CASO CLNICO

HOSPITAL LUIS G. DVILA

TULCN
ENERO 2017
 FORMULARIO 008 DE EMERGENCIA

1 REGISTRO DE ADMISIN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N CDULA DE CIUDADANA

MOLINA CORAL ARELYZ SAMANTA 04-5032013-0

ZONA
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y N - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO
(U/R)

AV. CENTENARIO TENA TULCAN CARCHI (98) 961-9934

EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAS) GRUPO CULTURAL EN AOS ULTIMO AO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

23/6/16 TULCAN ECUADOR MESTIZO 6 MESES X X

FECHA DE ADMISIN OCUPACIN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

5-ene-17 INFANTE
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIN N TELFONO

LADY MOLINA MADRE IDEM

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIN INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE N TELFONO

AMBULATORI OTRO
O X AMBULANCIA
TRANSPORTE
MADRE
 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O NO
3 APLICA
QUEMADURA
FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE CUERPO APLASTAMIENT OTRO

CADA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO
TRANSITO EXTRAO O ACCIDENTE
VIOLENCIA X VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA DE ARMA C. ABUSO FSICO ABUSO SEXUAL
RIA FAMILIAR PSICOLGICO VIOLENCIA
FUEGO PUNZANTE
INTOXICACIN INTOXICACIN INTOXICACIN INHALACIN OTRA ENVENENAMIE
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHLICA ALIMENTARIA X DROGAS DE GASES INTOXICACIN NTO

OBSERVACIONES

NINGUNA
ALIENTO VALOR
ETLICO ALCOCHECK
 ANTECEDENTES PERSONALES Y DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NMERO NO
4 RESPECTIVO APLICA
FAMILIARES
3. 6.
4. 5.
1. ALRGICO 2. CLNICO GINECOLGIC FARMACOLG 7. OTRO
TRAUMATG. QUIRRGICO
O .
APP: NO REFIERE

APF: NO REFIERE

APQ: NO REFIERE
 CRONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - NO
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS INTENSIDAD - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

VA AREA LIBRE VA AREA OBSTRUIDA CONDICIN ESTABLE CONDICIN INESTABLE X

PACIENTE DE 6 MESES DE EDAD TRAIDA POR MADRE EN CONDICION INESTABLE, CIANOTICA, MOJADA, CON MALA ENTRADA DE AIRE, ARREACTIVA, CON RETRAC

CIONES INTERCOSTALES Y PRESENCIA DE APNEAS, GLICEMIA DE 26, PUPILAS HIPOREACTIVAS. MADRE REFIERE QUE PACIENTE A LAS 2 AM COMIO SIN COMPLI

CACIONES E INDICA PACIENTE SECA. CON MALA NUTRICION, MADRE INDICA NO LACTANCIA MATERNA DESDE LOS TRES MESES, DABA COLADAS Y LECHE ANIMAL.

POR INESTABILIDAD DE PACIENTE SE PASA A CUARTO CRITICOS.

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR NO PESO TALLA
ARTERIAL
47 12 min
211 min
10 C C
4,4
MARCA Kg m

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIN REACCIN T. LLENADO SATURA.

GLASGOW (4) (5) (6) (15) PUPILA DER PUPILA IZQ CAPILAR OXIGENO 56%

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA:
8 EXAMEN FSICO S= SISTMICO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
NORMOCEFALICO, CIANOTICA, PUPILAS HIPOREACTIVAS (SATURACION 56 % A 10
LITROS POR MINUTO)
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS

TORAX: RETRACCIONES INTERCOSTALES, APNEAS 15 SEGUNDOS, FR 10 SEGUNDOS

CIANOSIS CENTRAL , TAQUICARDIA SINUSAL

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE. EXTREMIDADES HIPOTONICAS CON CIANOSIS. MOJADA.

 PRE= PRE=
12 DIAGNSTICO DE INGRESO PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 13 DIAGNSTICO DE ALTA PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 DESNUTRICION SEVERA G 43 X 1 DESNUTRICION SEVRE G43 X

2 HIPOTERMIA T 68 X 2 HIPOTERMIA T 68 X

3 3
14 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y POSOLOGA
PRESENTACIN

CALENTAR POR MEDIOS FISICOS 1

OXIGENO POR CASCO HOOD 2

3
DEXTROSA 10%. BOLO 10 ml/kg
4
PASE A CRITICOS
15 ALTA
CONSULT
DOMICILIO A
EXTERNA
OBSERVACI
N
INTERNACI
N X REFEREN
CIA
EGRESA VIVO
EN CONDICIN
ESTABLE
EN CONDICIN
INESTABLE
DAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE ESTABLECIMIEN MUERTO EN

CAUSA
REFERENCIA TO EMERGENCIA

HORA PROFESIONA
FECHA DE NUMERO
CONTROL
5-ene-17 FINALIZACI L DR. PRIETO FIRMA
DE HOJA
N Y CDIGO
 NOTA CRITICOS Reporte.
07H15 - Calentar por medios fisicos
- Oxigeno terapia para saturar mas 90%
Paciente de 6 meses de edad trada por madre en condiciones - Dextrosa al 10 % bolo de 50 ml
inestables, mojada, ciantica, con mala entrada de aire, arreactiva, - Control de glicemias cada 30 minutos
hipotnica, con retracciones intercostales y presencia de apneas,
- Monitoreo continuo
pupilas hiporeactivas, glicemia 26 mg/dl.
Madre refiere que paciente a 2 am comi sin complicaciones, dice
que paciente no estaba mojada. Paciente desnutrida, con
alimentacin no adecuada desde los 3 meses. Por inestabilidad de
paciente se pasa a cuidado crticos, donde se despoja de ropa
mojadas; se cobija a paciente y se calienta con medios fsicos,
sueros tibios; se administra oxigeno por Hood; se indica bolo; se
indica bolo de dextrosa 10 % en bolo 10 ml/kg; control de glicemias
cada 30 minutos, monitoreo continuo.
Paciente presenta mejora en tono y movimientos espontneos; pero
continua en malas condiciones.
RESPIRATORI
08H00 REPORTE.
Dg. - Desnutricin grave A. EMERGENCIAS/UCIP;
- Sepsis LUEGO INGRESO A PEDIATRA CON PACIENTE ESTABLE
D. DESNUTRICION GRAVE, SEPSIS; NEGLIGENCIA
- Negligencia
C. CRITICO
Paciente que acude en malas condiciones generales, ciantica, A. SEMIFLOWLER ESTRICTO
hipoactiva, areflectiva, bradipneica, hipoglicemica, hipoertica, no marca V. MONITOREO CONTINUO; CONTROL SIGNOS VITALES CADA 3 HORAS
saturacin; acude paciente en brazos de su madre con ropa mojada. Se A. OXIGENO POR HOOD PARA SATURAR 90 % A %L POR MINUTO.
interroga a madre quien refiere que paciente se encontraba en malas N. CUIDADOS DE ENFERMERIA
CURVA TERMICA
condiciones hace 12 horas y no explica el porque de la ropa mojada. Se CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
coloco oxigeno por hood y se procede a calentar a paciente; se coloco PESO DIARIO
bolo de Dx. Al 10 %, mejora glicemia de paciente. Al momento paciente MANTENER TEMPERATURA 36,5 -37
con mejor respuesta a estmulos. Glasgow 7/15. (V:2 M:3 O:2) con GLICEMIA STAT Y CADA 30 MINTOS,1 Y CADA 3 HORAS
D. SONDA NASOGASTRICA
pupilas arreflectivas, isocoricas, reflejos ausentes. 50 ML DX. 10 STAT Y LUEGO
Respiratorio: al momento con hood con oxigeno a 5 litros; sat 92%, FR: FORMULA F 75 47 ML CADA 2 HORAS POR SNG/CUANDO MEJORE
40; no se evidencian retracciones, pulmones murmullo vesicular ESTADO DE CONCIENCIA.
conservado. I. DISH
M.CEFTRIAXONA 220 MG IV CADA 12 HORAS
Cardiaco: ruidos rtmicos, no soplos, pulsos distales y centrales
RESOMAL 22 ML CADA 30 MINUTOS X 2 H Y LUEGO 44 ML CADA
disminuidos, llenado capilar 3 segundos, PA bajo percentil 50. HORA
Digestivo: abdomen suave, depresible, RHA disminuidos, genitales PAQUETE GOBULAR 44 ML IV PASAR EN 3 H
femeninos, ano permeable. E. RX TORAX Y ABDOMEN
L. BH, PCR, VSG, TP, TTP, ELECTROLITOS, UREA, CREATININA,
Extremidades simtricas, llenado capilar 3 segundos.
PROTEINA. GLICEMIA
C.NOVEDADES.
I/C PSICOLOGIA A MADRE
I/C NUTRICION
O:
RESPIRATORI
 Reporte.
10H10
- Adrenalina 0,5 ml iv (3 dosis)
Paciente realiza paro cardiorespitarorio, presenta frecuencia - Informar a familiares
cardiaca menor 60 minuto, desaturacin menor 50 %, en apnea; se - Valoracin por psicologa a madre
inicia reanimacin cardiopulmonar avanzada, con masaje cardiaco y - Informar a DINASEP
presin positiva con mascarilla; se aplican tres dosis de adrenalina
sin respuesta favorable, se continua reanimacin por 20 minutos sin
- Novedades
respuesta; se declara fallecimiento de paciente a las 10 H 30
minutos
RESPIRATORI
 NOTA PSICOLOGIA CLINICA Reporte.
11H00
- Mediacin familiar
Madre 22 aos, instruccin primaria, QQDD, al momento de - Junta cantonal con seguimiento extramural del
entrevista esta consciente, orientada en tiempo y espacio; al caso.
abordaje se muestra poco receptiva, refiere situacin de riesgo
social y econmico; menciona tener 2 hijos mas de 7 y aos que
esta solo a cuidado de su madre y fueron abandonados por su
padre. Psc. Pamela Guevara
Paciente fallece y se informa a la madre.
Por situacin familiar, descuido el cuidado de la menor, se llama a
la Junta Cantonal de Tulcn para que tome conocimiento del caso y
brinde los medidas de proteccin que requieran los menores de
edad posterior al seguimiento oportuno.

Impresin diagnstica:
Negligencia.
RESPIRATORI
 Control SIBAN

DATOS EDAD TALLA PESO T/E P/E IMC

18/08/2016 1M 16 53 CM 4,80 KG NORMAL NORMAL
24/10/2016 1M 1D 58 CM 4, 60 KG BAJO PESO EMACIADO
11/11/2016 4 M 19 D 58,5 CM 4,90 KG BAJO PESO NORMAL
GRACIAS SU ATENCIN