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Diagnostico Microbiolgico

de Staphylococcus aureus
Resistente a la Meticilina
(MRSA)

Lic. TM JUAN C. RIVEROS QUINTANA

Staphylococcus aureus 28 octubre 2017


Saint Mary Hospital in London

Penicillium notatum

Sir Alexander Fleming Staphylococcus aureus


1928
1881-1955
British Journal of Experimental Pathology
Sir Ernst Boris Chain
( 1906-1979 )

12 Febrero 1941: Polica de Oxford Baron Howard Walter Florey


(1898-1968)
Evolucin de la Resistencia
1940 - Penicilinasa enzima capaz de destruir la Penicilina ident. en Bacterias.
1945 - Mas de 20% de S. aureus en Hosp. producen penicilinasas
1957 - Rollinson y Batchelor, logran identificar el ncleo de las penicilinas, el
cido 6-aminopenicilnico.
1958 - Se introduce la Vancomicina raramente usado.
1959 - Se introduce la Meticilina .
1961 - Resistencia a la Meticilina MRSA.
1983 - Primer aislamiento de Enterococcus Resistencia a la Penicilina.
1987 - R a vancomicina en Enterococcus spp.
1996 - Emergencia de S. aureus GISA
1999 - Primera descripcin SARM-CO
2002 - Primera descripcin VRSA
2001 - Resistencia a Linezolid (mutacin ribosmica)
2005 - Resistencia a Daptomicina
2007 - Resistencia a Linezolid (plasmdica, gen cfr)
2010 - E. faecium beta-lactamasa + policlonal
2011 - SARM: nuevo gen mecC
2011 - Enterococos: 9 tipos de operones van
Staphylococcus aureus
Dominio: Bacteria
Filo: Firmicutes
Clase: Bacilli
Orden: Bacillales
Familia: Staphylococcaceae
Gnero: Staphylococcus

Es la principal especie patgena de su


gnero, y es causa comn de
infecciones diversas, tanto de origen
comunitario como hospitalario.
Mas de 33 factores de virulencia. Se
clasifican en enzimas, super-
antgenos, toxinas formadoras de
poros.
Staphylococcus aureus

Actualmente, su inters se
debe a su elevada frecuencia
de aislamiento y cepas
resistentes a Meticilina
(SAMR), una de las causas
principales de brotes de
infeccin nosocomial.
Se han descrito aislados con
resistencia a todos los
antimicrobianos utilizados.
Pared Bacteriana de un Gram (+)
Pared Bacteriana
Mecanismo de accin de antibiticos - lctamicos en
Staphylococcus aureus

(Proteina ligadora
de Penicilina)
Mecanismo de accin de antibiticos - lctamicos en
Staphylococcus aureus

(Proteina ligadora
de Penicilina)
Surgimiento de Resistencia a la
Penicilina en Staphylococcus spp.
Staphylococcus aureus Penicilina M100 S27 CLSI 2017
Staphylococcus spp. M100 S27 CLSI 2017

Antibiticos que se utilizan para estudio de sensibilidad

Oxacilina (CIM) No Disco Tetraciclina


Penicilina Doxiciclina
Cefoxitina (Rep. a Oxacilina). Minociclina
Ceftarolina Ciprofloxacina or levofloxacina or
Vancomicina Ofloxacina Moxifloxacina
Teicoplanina Lomefloxacina , Norfloxacina ,
Enoxacina , Grepafloxacina
Daptomicina
Esparfloxacina, Fleroxacina
Gentamicina
Amikacina Nitrofurantoina
Kanamicina Clindamicina
Netilmicina Trimethoprim- sulfamethoxazol
Tobramicina Sulfonamidas
Azitromicina o claritromcina o Trimethoprima
Eritromicina Cloramfenicol
Telitromicina Rifampicina
Diritromicina Quinupristina- dalfopristina
Ceftaroline Linezolid
Oritavancin Tedizolid
Telavancin
Mecanismo de resistencia de Staphylococcus aureus
a los antibiticos - lctamicos

Inactivacin enzimtica por Resistencia por alteracin de


-lactamasas (Penicilinasas) protenas ligadora de
penicilina PBP
Staphylococcus
aureus presenta
cuatro
mecanismos
Fenmeno de tolerancia Produccin de PBPs
que afecta a todos los - modificadas (MOD-SA) con menor
lctamicos afinidad por los atb - lactmicos
Resistencia a las penicilinas por produccin de
-lactamasas

En Estafilococos se debe utilizar el disco


penicilina para determinar la sensibilidad a
Penicilinas lbiles a penicilinasas.

Quienes son ?: Ampicilina, Amoxicilina,


Azlocilina, Carbenicilina, Mezlocilina,
Piperacilina y Ticarcilina .

La sensibilidad a Penicilina implica sensibilidad


a todos los -lactmicos.
La historia..
> 90 % de estafilococos "R a la Penicilina , La
penicilina raramente considerada para el tratamiento
para infecciones por StaphylococcusPero podra
considerarse para terapia Prolongada en infecciones
(Endocarditis, Osteomielitis) .
Recomendaciones segn
CLSI 2017 M100-S27
PUNTOS DE CORTE PARA PENICILINA
X
Zona (mm) MIC (g/ml)
S I R S I R
29 - 28 0.12 - 0.25
Resistencia a las penicilinas por produccin de
betalactamasas

Las -lactamasas son enzimas bacterianas capaces de hidrolizar


el enlace amida del anillo - lactmico de las penicilinas,
cefalosporinas y otros antimicrobianos betalactmicos, dando
lugar a compuestos sin actividad antibacteriana.
Resistencia a las penicilinas por produccin de
betalactamasas
Cefinase
Estafilococos: produccin de Penicilinasa

Para su deteccin se
pueden utilizar discos
impregnados con una
cefalosporina cromognica
(nitrocefin) que al
hidrolizarse en presencia
de la betalactamasa
experimenta un cambio en
su estructura, lo que
resulta en un producto
coloreado (naranja-rojo).
Estafilococos: produccin de Penicilinasa

Oxacilina
Subcultivo en agar sangre de
(inducible)
carnero, agar , Muller Hinton.
Colocar Disco de Oxacilina, Cefoxitina.
Incubar toda la noche.
Tome de las colonias del borde el
halo y realice un test de Cefinasa.
Beta- lactamasa Positivo : Rojo
Resistencia a Penicilina.

Rojo Amarillo
Realice Kirby-Bauer con el microorganismo a estudiar. Ponga en el centro un disco de Penicilina de 10U e incube. Si observa
un borde definido , se considera positivo para Betalactamasa. Si observa un borde de halo difuso se considera negativo
para Betalactamasas.
Staphylococcus spp. Penicilina M100 S27 CLSI 2017

Aparece desde M100 S22 CLSI 2012


Staphylococcus spp. Penicilina M100 S27 CLSI 2017

PUNTOS DE CORTE PARA PENICILINA


PENICILINA = SENSIBLE
Zona (mm) MIC (g/ml)
BETALACTAMASA S I R S I R
NEGATIVO 29 - 28 0.12 - 0.25
Staphylococcus spp. Penicilina M100 S27 CLSI 2017

CMI : 0.064 ug/ml

PUNTOS DE CORTE PARA PENICILINA


PENICILINA = SENSIBLE
Zona (mm) MIC (g/ml)
BETALACTAMASA S I R S I R
NEGATIVO 29 - 28 0.12 - 0.25
Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente
Segn Centers for Disease Control (CDC), en 1974,
las infecciones de MRSA se consideraron el 2% del
nmero total de infecciones Staphylococcus, en
22% para 1995, y 63% para el 2004.

La evolucin de la resistencia en estafilococos a los


antibioticos - lactamicos es un proceso dinmico
en curso , provocada por la presin selectiva ,
ejercida por los antibioticos.
Surgimiento de MRSA
Staphylococcus spp. METICILINO-RESISTENTES

ORIGEN CROMOSOMICO

Usualmente ligada a
RESISTENCIA a
Resistencia a AMINOGLUCSIDOS,
Todos los - MACRLIDOS,
gen mec A PBP 2a Lactamicos QUINOLONAS,
(Excepcin Cloranfenicol,
Ceftarolina) Tetraciclina,
Trimetoprima/
sulfametoxazol

La multiresistencia puede ser un marcador de


meticilino resistencia
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente
Basic structures of
representative SCCmec
elements.
International Working Group on
the Classification of
Staphylococcal Cassette
Chromosome Elements (IWG-
SCC) et al. Antimicrob. Agents
Chemother. 2009;53:4961-4967

SARMA-AH suele llevar SCCmec


ms grandes (tipos I, II y III),
mientras que SARM-AC tiene
casetes ms pequeos (SCCmec
tipos IV, V y VII)
Diferencias entre H-MRSA y CA-MRSA
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente
Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente 2014

2004 CLSI estandariz la difusin con disco de


cefoxitina (FOX) para predecir MR en
S. aureus (SAU) y SCN (M100S14)

Se proponen puntos de corte de CIM de


CLSI 2008 cefoxitin para predecir mecA en S. aureus
y S. lugdunensis (M100S18). Aun no se
han establecido para SCN. 2017

Elimina puntos de corte de oxacilina


2009 por Disco Difusion para Estafilococos
coagulasa negativo
Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente 2014

Si se evalan FOX y OXA para S. aureus o S.


2010 lugdunensis, y el resultado de alguna de las
pruebas es resistente, el MO debera
informarse como oxacilino resistente .

Sensibilidad de oxacilina para S. pseudointermedius. a


CLSI 2016 diferencia de lo que ocurre con S. aureus y SCN,
el disco y/o la CIM de cefoxitina no son confiables para
detectar meticilino resistencia mediada por MecA.

Para infecciones severas por SCN, distintos


2017 de S. epidermidis, con CIM de oxacilina 0.5-
2 g/ml se recomienda deteccin de mecA,
PBP2A o disco de Cefoxitina.
Resistencia a la meticilina (oxacilina):
homognea y heterognea.

homognea

PBP 1,2,4
Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente 2014

Los experimentos demuestran que el disco cefoxitin (30 ug)


es un potente inductor de esta regulacin, ms que otros
agentes - lactamicos , especialmente en cepas con baja
Expresin /heterogenea del gen mecA.

Comparado mecA PCR, la sensibilidad/ la especificidad


de la prueba del cefoxitin era similar (98.7%/100%)

Usar disco difusin de cefoxitin (30 ug) solamente


como tamizaje para determinacin de la resistencia
del oxacilina es adecuado para la prueba rutinaria
en laboratorio clnico.
Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente 2014

No est influenciado decisivamente por variaciones


de inculo. temperatura o medios de cultivo utilizados.

Un S. aureus sensible a Oxacilina, se considera


predictivamente sensible a todos los Betalactmicos con
actividad frente a Staphyloccus. ( Cefazolina, Diclo, Oxa,
Ampi/sulbactam, ).

La Resistencia a la Oxacilina predice la resistencia a todos los


betalactmicos utilizados en el tratamiento de infecciones
por Staph. ( Oxa, Cefazolina, Ampi/sulb, etc ) Excepto
Ceftaroline que habra que tamizarlo por separado.
Staphylococcus spp. M100 S27 CLSI 2017

los resultados de Oxacilina (o Cefoxitin) se pueden aplicar a


las otras penicilinas penicilinasa-estables (Cloxacilina,
Dicloxacilina, Meticilina, y Nafcilina). Para los agentes con
eficacia clnico establecida y de una dosificacin apropiada
considerando el sitio de infeccin.

Los estafilococos oxacilina o Cefoxitin susceptibles se pueden considerar susceptibles a:


- lactamicos/combinaciones del inhibidor del lactamasa (amoxicilina-clavulanato,
ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam), Cefems orales (cefaclor, cefdinir,
cefalexina, cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima, loracarbef), Cefems parenteral
incluyendo las cefalosporinas I, II, III, e intravenoso (cefamandol, cefazolina, cefepime,
cefmetazole, cefonicid, cefoperazone, cefotaxima, cefotetan, ceftizoxima, ceftriaxona,
cefuroxima, ceftarolina, moxalactam) , Carbapenems (doripenem, ertapenem,
imipenem, meropenem).
Staphylococcus spp. M100 S27 CLSI 2017

los estafilococos resistentes a la Oxacilina son


resistentes a todos los antibioticos -lactamicos
actualmente disponible , a excepcin de las nuevas
cefalosporinas con actividad del anti-MRSA. As, la
susceptibilidad o resistencia a una amplia gama de
agentes antimicrobianos -lactamicos se pueden
deducir de probar solamente la penicilina y cefoxitin
u oxacilina. No se aconseja probar otros los agentes
-lactamicos , excepto aquellos con actividad del
anti-MRSA.
Mtodos de Laboratorio para la detencin de la resistencia oxacilina

Resultados. De los 331 aislamientos de S. aureus analizados, en 165 se detect la


presencia del gen mecA, lo que hace una frecuencia de deteccin de SARM de 50%. Al
evaluar la prueba de difusin en disco de cefoxitina se observ una sensibilidad y
especificidad, 96,3% y 90,9 %, respectivamente.
La prueba de difusin en disco de cefoxitina correlacion con la deteccin del gen mecA
por PCR. Por lo tanto, la prueba puede ser una alternativa a la PCR para la deteccin de
SARM en aquellos lugares con limitados recursos.

Rev Esp Quimioter 2015;28(2): 98-100


Mtodos de Laboratorio para la detencin de la resistencia oxacilina
X
Test de Screening: Placa de OXA 6g/ml

S. aureus

Medio: MHA + 4% NaCl


NO sirve para SCN
6 g/ml OXA
Inculo: 0.5 Mc. Farland.
*Vol. de Inculo: 1 l (NCCLS 2001)
Incubacin: 350C, 24 hs
Resultado: > 1 colonia = Resistente
Control de Calidad: S. aureus ATCC 29213 (control negativo),
S. aureus ATCC 43300 (control positivo)

*J. Clin. Microbiol. 2001.39:3781-3784


Screening Oxa 6g/ml
Sau ATCC 43300 Cepa
Control (+) clnica (+)

Cepa
Sau ATCC 29213 clnica (-)
Control (-)

SENSIBILIDAD: 95-100%
ESPECIFICIDAD: 100%
CLSI 2012 M 100 S 22

Staphylococcus M100 S23 (2013)Eliminacin


de TODOS los puntos de corte para Beta-
lactmicos diferentes a Oxacilina, Cefoxitin ,
Penicilina y Ceftaroline.
Para resistencia de S. aureus a oxacilina, una CIM de
2,0 g/mL es susceptible, y 4 g/mL es resistente.
Para CoNS una CIM de oxacilina de 0,25 g/mL
es susceptible, y 0,5 g/mL es resistente.
Que Beta Lactmicos debemos reportar?

-lactamicos ahora disponibles para Staphylococcus


spp 2017
Oxacilina: Solamente MIC . Representa a las Penicilinas estables a
Penicilinasas : Ejem. Oxacilina, dicloxacilina, cloxacilina.
Cefoxitin: Disco difusin y MIC para S.aureus y S. lugdunensis
Disco difusin en SCoN excepto S . Lugdunensis.
Representa a Oxacilina para tamizaje in vitro.(mejor
deteccin de R Mediado por gen mecA ).
Penicilina G: Disco difusin y MIC. Representa las Penicilinas
sensibles a Penicilinasa. Ejem. Penicilina G/Ampicilina.
Ceftaroline : Para uso en S . aureus , incluyendo a MRSA. Cefalosporina
Anti-MRSA.
Algunos MRSA , testean como falsamente
sensibles en el antibiograma

En algunos MRSA, el represor


mecR1 puede regular la expresin
del gen mecA que codifica para la
expresin de la resistencia a
Oxacilina.
Se evidenci por discrepancias
entre pruebas moleculares rpidas
y pruebas fenotpicas.
Estas cepas pueden verse
FALSAMENTE sensibles a
betalactmicos y la expresin del
gen mecA estara condicionada a
la exposicin al antibitico..
Seran cepas MRSA inducible

Tenover Fred. CMN Vol 37 No 10 Mayo 2015


Test de resistencia inducible al
Cefoxitn

Los laboratorios de microbiologa tendran la opcin de


realizar test :
1. En todos los S.aureus aislados de pulmn y sangre por el
impacto en la mortalidad.
2. En todos los S.aureus MSSA que no responden al 25 mm
tratamiento con betalactmicos y/o que tengan una CIM
entre 0.5 y 2ug/mL para oxacilina an con sensibilidad al
cefoxitn, ya que este fenotipo es raro en cepas con CIMs
0.25 ug/mL.

Metodologa:
1. Realizar kirby Bauer con un disco de Cefoxitin de
30g, incubar.
2. Tomar las colonias del borde y ajustar a la escala
0.5 McFarland y repetir el test.
3. Si el halo de inhibicin se reduce a 21 mm es un 15 mm
test positivo para un mecA inducible.
2010
Tabla 23. SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS DE Staphylococcus aureus
AISLADOS EN MUESTRAS CLINICAS

Nombre del antibitico Nmero %R %I %S

Penicilina G 47 85.1 0.0 14.9

Clindamicina 44 18.2 0.0 81.8

Eritromicina 44 50.0 0.0 50.0

Vancomicina 42 2.4 0.0 97.6

Gentamicina 41 22.0 2.4 75.6

Ciprofloxacina 40 12.5 0.0 87.5

Trimetoprima/Sulfametoxazol 39 7.7 0.0 92.3

Cloramfenicol 23 4.3 0.0 95.7

Oxacilina 21 23.8 0.0 76.2

INFORME DEL MAPA MICROBIOLOGICO 2016


Staphylococcus spp: RESISTENCIA A
MACRLIDOS-LINCOSAMIDAS-
ESTREPTOGRAMINAS
Ribosomas
ARNr o ARN Ribosmico

Estructura del ribosoma en procariotas Estructura del ribosoma en eucariotas


Staphylococcus spp: RESISTENCIA A MACRLIDOS-
LINCOSAMIDAS-ESTREPTOGRAMINAS

Eritromicina (un macrlido) y Clindamicina (una licosamida) representan


dos clases distintas de agentes antimicrobianos que inhiben la sntesis
proteica por unin a la subunidad ribosomal 50S bacteriana.
En estafilococos la resistencia a ambos agentes antimicrobianos puede
ocurrir a travs de la metilacin del sitio blanco ribosomal. Tal resistencia
es tpicamente mediada por los genes erm.
La resistencia inducible a Clindamicina se puede detectar por el
mtodo de difusin, colocando un disco de Clindamicina (2 ug) a 15-26
mm de distancia del borde de un disco de Eritromicina (15 ug) (o a 20
mm de centro a centro).
Las cepas que poseen ermA, ermB o ermC tpicamente son resistentes a la
eritromicina, pero aparecen inicialmente como sensibles a la clindamicina
(especialmente las cepas ermC).
Quinupristin es el componente B, dalfopristin es el componente A.
Luego de la incubacin, los organismos que NO muestren
achatamiento del halo de clindamicina en las proximidades
del disco de eritromicina (denominado D-Test) debern
ser informados como sensibles a clindamicina (D-Test
negativo).
En los organismos que presenten achatamiento en la zona
adyacente al disco de eritromicina, este efecto estara
indicando RESISTENCIA INDUCIBLE A CLINDAMICINA. Estos
aislamientos deberan ser informados como resistentes a
clindamicina (D-Test positivo)

La resistencia a macrlidos tambin puede ocurrir por


eflujo, en este caso mediada por los genes msrA.
E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g
(D-Test negativo).

Eri S Da S

Zonas de inhibicin en la
categora sensible para
Fenotipo de Resistencia :
ERY y CLI
Ninguno
E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

Zonas de inhibicin en
la categora sensible
para CLI

Eri R Da S
Eflujo mrsA(specific methionine
sulfoxide reductase)

La resistencia a macrlidos tambin puede


ocurrir por eflujo, en este caso mediada por Fenotipo de Resistencia :
los genes msrA. Confieren resistencia a MSB
Macrlidos 14 , 15 y Estreptograminas B
E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g
(D-Test positivo)

Eri R Da R

Metilacin ribosomal
Metilacin de un residuo de
adenina del ARN ribosmico
erm A, erm C
Achatamiento del halo de CLI en la Fenotipo de Resistencia :
proximidad del disco de ERY iMLSB (inducible)
E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g
(D-Test positivo)

Eri R Da R

Achatamiento del halo de CLI


en la proximidad del disco de Metilacin ribosomal
ERY y crecimiento de pequeas
colonias intrahalo entre ambos Fenotipo de Resistencia :
iMLSB (inducible)
discos
E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

No hay halos de
inhibicin

Eri R Da R

Metilacin ribosomal
ermB
Fenotipo de Resistencia :
cMLSB (constitutivo)
SCCmec