DERRAME PLEURAL

Definio
o acmulo anormal de lquido na cavidade pleural, que o espao
virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a
outra, separadas por uma fina pelcula de lquido.
Os principais achados do exame fsico
relacionados presena de derrame pleural so:
Inspeo
Nos de derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do
hemitrax acometido e de seus espaos intercostais, que inicialmente
perdem suas concavidades habituais, podendo passar a apresentar
convexidade;
Outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da
expansibilidade torcica.
Os principais achados do exame fsico
relacionados presena de derrame pleural so:
Palpao
Reduo ou ausncia do frmito traco-vocal;
Outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da
expansibilidade torcica.
Os principais achados do exame fsico
relacionados presena de derrame pleural so:
Percusso
Reduo ou ausncia do frmito traco-vocal;
Outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da
expansibilidade torcica.
Macia ou submacia sobre a regio com lquido
Os principais achados do exame fsico
relacionados presena de derrame pleural so:
Ausculta
Reduo ou abolio do murmrio vesicular sobre a regio com
lquido;
Outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o
parnquima pulmonar, o murmrio vesicular pode estar aumentado.
Nas fases de pleurite e pouco lquido pleural, no incio do processo, ou
em sua fase de resoluo, pode ser auscultado o atrito pleural.
Fiopatologia
O lquido pleural acumula-se quando a sua formao excede a sua absoro.
O derrame pleural ocorre quando h excesso de formao de lquido pleural (da pleura
parietal, dos espaos intersticiais do pulmo, ou da cavidade peritoneal) ou quando h
menor remoo de lquidos pelos linfticos.
A mecnica pulmonar e as trocas gasosas so pouco afectadas.
Os mecanismos responsveis pela acumulao de um volume anormal de lquido pleural
so:
1. Aumento da presso hidrosttica na microcirculao;
2. Diminuio da presso onctica na microcirculao vascular;
3. Diminuio da presso do espao pleural;
4. Aumento da permeabilidade da microcirculao;
5. Bloqueio da drenagem linftica;
6. Passagem de liquido a partir do espao peritoneal.
Formas atpicas de apresentao do derrame
pleural
O derrame pleural pode apresentar-se com formas atpicas, tais como:
Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar - por razes no esclarecidas,
grandes volumes de lquido podem se manter sob os pulmes, sem se
estender para o seio costofrnico ou para as pores laterais do espao
pleural;
Derrame loculado - o lquido pleural pode manter-se encapsulado em
qualquer ponto dos campos pleuropulmonares, o que ocorre mais
comumente no hemotrax e no empiema;
Loculao entre as cissuras (tumor fantasma) - o lquido pleural pode
manter-se encapsulado na cissura horizontal ou oblqua, formando uma
imagem compatvel com uma massa na projeo em PA, mas, em geral, com
conformao elptica na projeo lateral.
Principais sintomas associados
Dor torcica
Tosse
Dispnia
Dor torcica
A dor torcica pleurtica o sintoma mais comum no derrame pleural.
Ela indica acometimento da pleura parietal, no necessariamente
indica a presena de lquido, pelo contrrio, tende a ser mais intensa
nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame
pleural. Seu carter geralmente descrito como "em pontada",
lancinante, nitidamente piorando com a inspirao profunda e com a
tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a
pausa na respirao ou durante o decbito lateral sobre o lado
acometido.
Tosse
A tosse um sintoma respiratrio inespecfico, podendo estar
associada a doenas dos tratos respiratrios superior e inferior. A
presena de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes,
isoladamente pode associar-se a tosse seca.
Dispnia
A dispnia estar presente nos derrames mais volumosos e nos de
rpida formao. H uma tendncia de melhora quando o paciente
assume o decbito lateral do mesmo lado do derrame. A presena de
dor pleurtica importante, limitando a incurso respiratria, ou a
presena de doena parenquimatosa concomitante tambm
contribuem para o surgimento de dispnia.
A dor torcica pleurtica o sintoma mais comum no derrame pleural.
Ela indica acometimento da pleura parietal, no necessariamente
indica a presena de lquido, pelo contrrio, tende a ser mais intensa
nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame
pleural. Seu carter geralmente descrito como "em pontada",
lancinante, nitidamente piorando com a inspirao profunda e com a
tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a
pausa na respirao ou durante o decbito lateral sobre o lado
acometido.
Radiografia de trax
Na radiografia de trax em PA, realizada com o paciente em posio ortosttica, a
apresentao do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evoluo:
Radiografia de trax normal - pequenos volumes no so identificados na
radiografia de trax em PA;
Elevao e alterao da conformao do diafragma, com retificao de sua
poro medial;
Obliterao do seio costofrnico - surge a partir de volumes que variam de 175 a
500 ml em adultos;
Opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares
com a forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima.
O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em
perfil, com a obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da
cpula diafragmtica correspondente ao hemitrax em que h o derrame.
Como diferenciar os transudatos dos
exsudatos
Critrios de Light para diferenciao de transudatos e exsudatos
Parmetros Transudatos Exsudatos
Relao entre protena do lquido pleural e srica < 0,5 > 0,5
Relao entre DHL do lquido pleural e srica < 0,6 > 0,6
DHL no lquido pleural >2/3 do limite superior no soro No Sim
 Os critrios de Light so, sem dvida, a melhor maneira de
diferenciao entre transudato e exsudato. Existe a possibilidade
deles caracterizarem alguns transudatos como sendo exsudatos, na
maioria das vezes em pacientes que vm em uso de diurticos.
Nesses pacientes, tipicamente, os critrios para exsudatos so
alcanados por pequenas margens e o gradiente entre albumina
srica e pleural maior que 1,2 g/dl.
Principais causas de transudatos
Mais comuns
Insuficincia cardaca congestiva
Embolia pulmonar
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Dilise peritoneal
Cirrose heptica
Sndrome nefrtica
Glomerulonefrite
Neoplasias
Principais causas de transudatos
Mais raras
Iatrogenia - infuso de soluo pobre em protenas no espao pleural
Pericardite constritiva
Urinotrax
Obstruo da veia cava superior
Mixedema
Desnutrio
Sarcoidose
Fstula liqurica para a pleura
Procedimento de Fontan
 Principais causas de exsudatos
Grupos de doenas Exemplos
Neoplasia Metasttica, mesotelioma
Doenas infecciosas Infeco bacteriana, tuberculose, infeces por fungos, vrus e parasitas
Tromboembolia pulmonar Tromboembolia pulmonar
Doenas cardacas Aps cirurgia de revascularizao miocrdica, doenas do pericrdio, sndrome de
Dressler (ps-injria do miocrdio), cirurgia de aneurisma de aorta
Doenas gastrintestinais Pancreatite, abcesso sub-frnico, abcesso intraheptico, abcesso esplnico, perfurao de
esfago, hrnia diafragmtica, esclerose endoscpica de varizes de esfago, aps
transplante heptico
Colagenoses e outras condies Artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, febre familiar do Mediterrneo,
imunolgicas granulomatose de Wegener, Sjgren, Churg-Strauss
Drogas Nitrofurantona, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina,
metotrexate, interleucina 2
Hemotrax Trauma torcico, iatrognico, complicao de anti-coagulao na tromboembolia
pulmonar, hemotrax catamenial, rupturas vasculares
Quilotrax Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofgicas, linfoma, outras neoplasias, traumas
torcicos ou cervicais
Diagnstico
Toracocentese:
Diagnstica: Quando o Derrame Pleural for de causa desconhecida;
De alivio: Indicada nos grandes acmulos de liquido, para alivio do
desconforto respiratrio.

Na toracocentese teraputica, quando da retirada de grandes volumes, pode

ocorrer edema pulmonar unilateral, pela diminuio da presso pleural,
gerando um gradiente de presso atravs dos capilares alveolares.
Hipovolemia secundrio a retirada de grandes volumes pode ocorrer.
Diagnstico
Contra indicaes de Toracocentese: Sempre relativas
Ditese hemorrgica severa.
Terapia anticoagulante.
Ventilao mecnica (no aumenta as chances de pneumotrax, mas
sim pneumotrax hipertensivo, caso ele ocorra.
Doenas cutneas na regio a ser puncionada.
Pequena quantidade de liquido no espao Pleural (volume menor que
10mm a radiogrfica de trax em decbito lateral, com raios
horizontais).
Diagnstico
Complicaes da toracocentese:
Hemotrax (lacerao da artria intercostal).
Pneumotrax.
Reao vagal (podendo ocorrer sincope).
Infeco da cavidade Pleural.
Dor no local puncionado.
Puno inadequada do bao, fgado ou rim
Tratamento
Depende da etiologia

Quando se tratar de transudato com causa no definida pela anlise do

LP, realizar, de acordo com os achados do Rx ou Tomografia de Trax
bipsia pleural, broncoscopia ou toracoscopia
Referncias
Unifesp. Derrame pleural. So Paulo, 2000. Disponvel em:
www2.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Derrame%20pleural.pdf
Pronto Socorro Condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
BTS guideline for the diagnosis and management of pleural disease
Thorax 2003. Segredos em Pneumologia de Polly Parsons e John
Heffner.
Atualizao Teraputica - 23 edio 2007.
Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006 vol. 32 supl. 4
http://www.medmap.uff.br/mapas/derrame_pleural