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FISIOLOGIA DE SHOCK
VOLUMEN DE EYECCION FC
RVS GC Contenido de O2
Aporte de 02
PA
SHOCK - ESTADIOS
Estadio I o Pre-shock o shock compensado:: taquicardia,
vasoconstriccin perifrica y esplcnica, Presin arterial
permanece normal o ligeramente disminuida. (Pueden estar
asintomticos).
Estadio II o shock establecido: Los mecanismos compensadores
comienzan a fallar: presin arterial disminuye. Comienza la
hipoperfusin tisular con aparicin de signos de shock.
Estadio III FMO o shock refractario: Fracaso de mecanismos
compensadores: Presin arterial disminuye , mayor hipoperfusin
tisular y falla multiorgnica.
Supervivencia depende en gran medida del tiempo transcurrido sin
diagnstico y tratamiento oportuno.
HIPOXIA TISULAR
METABOLISMO ANAEROBICO
ACIDOSIS LACTICA
MUERTE CELULAR
Que importancia tiene revertir rpidamente el estado de shock?
Lesin isqumica inicial
Depende del grado de cada de la perfusin tisular
y de la respuesta inflamatoria sistmica.
Bomba
cardaca
Obstruccin
Tono Volemia
vascular
Clasificacin fisiopatologa
La COMBINACIN
Shock cardiognico de Mx fisiopatolgicos
ES MUY FRECUENTE:
De inicio.-
ej.: en el shock distributivo hay siempre
Shock hipovolmico hipovolemia relativa y real
En la evolucin.
ej: compromiso de la compliance
Shock distributivo miocrdica por shock hipovolmico
mantenido
Por enfermedad concomitante:
ej.: shock hipovolmico en paciente con
Shock obstructivo cardiopata previa.
PASOS A CONSIDERAR EN EL SHOCK
La presin arterial NO
es un signo cardinal en el diagnstico
Cul es la etiologa?
Cursa con gasto cardaco bajo Cursa con gasto cardaco alto
Ecocardiograma Ecocardiograma
Sat.ven de O2 baja (<65%) Saturacin venosa de O2 alta.
DO2 baja, VO2 bajo DO2 alta, VO2 bajo
IE O2 alto IE O2 baja
Clnica de gasto cardaco bajo CON ingurgitacin yugular ( o PVC alta)
Cardiognico Obstructivo
Hipertensin abdominal
Contusin miocrdica
Clnica de gasto cardaco bajo SIN ingurgitacin yugular (o PVC baja)
Distributivo
Cardiognico
Infarto agudo de miocardio
Disfuncin valvular mitral y Shock anafilctico
artica aguda
Shock neurognico (espinal,
Hipovolmico drogas, dolor, etc.)
Shock sptico
Shock anafilctico
Crisis tiroidea
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio: Hematologa, GUC, enzimas hepticas, amilasa, lipasa,
perfil de coagulacin, examen de orina, AGA, lactato srico
(correlacionan con mortalidad), electrolitos, enzimas cardiacas.
Bomba (Corazn) Derrame pericrdico Contractilidad del VI: Tensin del VD:
a) Hiperdinmico? a) Aumento del tamao del VD.
b) Normal? b) Desplazamiento del septum de
c) Disminuido? derecha a izquierda
Tanque Derrame pericrdico: Perdida del intravascular: Compromiso intravascular, NTX a
(Intravascular) a) Derrame presente? tensin?
b) Signos de taponamiento? 1.Examen E-FAST:
Colapso diastlico del VD AD a) Liquido libre abdominal/plvico? a) Ausencia de deslizamiento
b) Liquido libre cavidad torcica? pulmonar?
Volumen del intravascular:
1. VCI: 2. Edema pulmonar? b) Ausencia de cola de cometa?
a) Gran/pequeo colapso en la Lneas B de Kerley?
inspiracin? PVC alta
b) Gran/pequeo colapso en la
inspiracin? PVC baja
2. VYI: Grande o pequea?
Tuberas (Vasos) Aneurisma aorta abdominal Aneurisma/diseccin de la aorta 1. TVP de la vena femoral:
Aorta abdominal > 3 cm? torcica: Vaso no compresible?
a) Inicio de la aorta > 3.8 cm?
b) Colgajo de la ntima? 2. TVP de la vena popltea:
c) Aorta torcica > 5 cm? Vaso no compresible?
VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha; VCI: vena cava inferior; VYI: vena yugular interna; PVC: presin venosa
central; VI: ventrculo izquierdo;
E-FAST: exam focus assessment sonography in trauma; NTX: neumotrax; TVP: trombosis venosa profunda
MANEJO:
Consideraciones generales.
Pacientes con shock: Prioridad 1 . (Manejados a su ingreso UST).
Puede coexistir ms de un tipo de shock. (importante determinar
cul es el componente predominante).
Sospecha de shock obstructivo (neumotrax a tensin por
ejemplo) es necesario dar solucin a la causa de fondo.
Definir si el paciente es tributario de ciruga de emergencia ya que
su estabilizacin definitiva est en relacin directa a la correccin
quirrgica.
Valorar recuperabilidad y pronstico del paciente.
Consideraciones bsicas.
Identificar tempranamente pacientes en estado de shock o
en riesgo con signos de hipoperfusin (shock crptico).
Diferenciar tipo de shock o determinar el predominante.
Seguir terapia dirigida a metas y alcanzarlas (menos de 6
horas).
Seguir la secuencia:
Evaluacin Decisin Accin - Reevaluacin
hasta que se logre la estabilizacin del paciente.
Manejo General.
Soporte Respiratorio:
Prioridad inicial: Asegurar buena funcin respiratoria,
manteniendo permeabilidad va area y ventilacin y
oxigenacin adecuada.
Soporte Circulatorio:
Establecer acceso venoso para la administracin de fluidos y
frmacos, colocar 1 o 2 angiocatteres de grueso calibre.
Manejo General
Fluidoterapia:
La PVC elevada no siempre es un signo de buen estado de volemia, podra representar uso de PEEP alto, compromiso pulmonar severo,
presin intratorcica alta, etc. Se sugiere retar hasta llegar una PVC entre 8 12 cmH2O
PVC 0-5 cmH2O 5-8 cmH2O >8 cmH2O
RETO 200 cc / 10 min 100 cc / 10 min No retar
E S P E R A R 10 min
PVC Sube 2 cmH2O Sube 2-5
Repetir reto cmH2O
Retiro de inotrpicos:
Si se usa 2 o ms vasopresores, retirar uno por uno.
Se recomienda retirar primero el vasopresor que genere ms efectos no
deseados: adrenalina y luego dopamina.
La decisin final de cual vasopresor reducir inicialmente, depender
finalmente del mdico tratante.
Se considerar retiro de vasopresor, si existe estabilidad hemodinmica
sostenida por lo menos 4 horas sin uso.
Control de la causa desencadenante y soporte adecuado durante la fase
de mantenimiento.
EVALUACIN DE LA PERFUSIN
Diuresis .
SHOCK HIPOVOLMICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Gua Principal: Restaurar perfusin tisular - corregir causa.
Angioplastia:
De todos los vasos no solo de la arteria culpable
Stent: primaria o por PTCA subptima
Administracin posterior de antagonistas glicoproteinas
Plaquetaria IIb/IIIa
Revascularizacin quirrgica:
Siempre que hay una complicacin quirrgica
- Insuficiencia mitral aguda severa
- Ruptura del septo Ventricular postinfarto
- Ruptura de pared libre del VI
TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO
Fluidos.
Vasopresores:
Noradrenalina Dopamina
Adrenalina
Vasopresina
Inotrpicos:
Dobutamina
Antibioticoterapia
Precoz: en la primera hora !!!
Emprica orientada
Prdidas exgenas o endgenas, obvias u Signos de sepsis, reaccin alrgica severa, Antecedente de patologa cardiaca,
ocultas trauma cervical trauma torcico
Control de perdidas, fluidoterapia, considerar Fluidoterapia, antibiticos (previa toma Verificar volemia, liberar obstruccin, manejo de la
transfusin sangunea de cultivos), considerar vasopresores isquemia
Considerar otras perdidas ocultas, neumotrax, isquemia cardiaca, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal.
En shock hipovolmico evitar uso de vasopresores a Inotrpicos, considerar uso de Inotrpicos, revascularizacin cardiaca
menos que la PAM < 40 mmHg o shock vasodilatado por corticoides
tiempo prolongado