Presentasi Kasus

CVA INFARK
OLEH :
dr. Dinar Mustika Nuri

Peserta Dokter Internsip Indonesia

RSUD Caruban Kabupaten Madiun
Identitas
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 50 tahun
Alamat : Sekar - Bojonegoro
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Status Marital : Menikah
Anamnesa
Keluhan Utama : Kelemahan Anggota Gerak Kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 jam SMRS.
Kelemahan dirasakan saat pasien hendak berjalan dan mengambil sesuatu. Pada
kaki dan tangan kiri tidak dirasakan adanya suatu kelemahan. Saat kejadian
pasien sadar. Tidak dirasakan suatu nyeri kepala, mual dan muntah. Tidak
dirasakan pandangan mata yang kabur. Pasien merasa bicara nya sedikit pelo,
tidak bisa mengucapkan huruf R dan S dengan benar, dan agak susah menelan.
Pasien makan terakhir tadi malam. BAB dan BAK dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dulu :
Pasien tidak pernah merasakan seperti ini sebelumnya.
Riwayat DM tidak ada.
Riwayat Hipertensi (+).
Riwayat penyakit jantung : tidak ada

Riwayat Kebiasaan :
Pasien merokok sejak 20 tahun yang lalu, 1 bungkus per hari. Pasien
juga suka mengkonsumsi makanan yang berlemak.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

TTV :
TD : 180/120 mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 18 x/ menit
t : 36.70C
 Status Neurologis
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Glasgow Coma Scale : E4V5M6
3. Fungsi luhur : Normal
4. Rangsang meningeal : (-)
5. Saraf kranial : parese N VII dekstra sentral dan parese N XII
dekstra sentral
6. Motorik : Kesan hemiparese dekstra
4 5
5 5

7. Sensorik : Normal
8. Koordinasi : Tidak ada gangguan koordinasi
9. Otonom : BAK dan BAB normal
10. Refleks Fisiologis : Refleks fisiologis meningkat
11. Patologis : Ref. Patologis Babinski (+)
 Kepala / Leher :
a/i/c/d : -/-/-/-
pembesaran KGB (-)
Thorax :
simetris, Cor : S1 S2 tunggal, reguler, Pulmo Rh -/- Wh -/-
Abdomen :
supel, Bising Usus (+) dalam batas normal
Extremitas :
akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang

GDS : 87 mg/dL

EKG : dalam batas normal

Diagnosa Masuk

CVA INFARK
Terapi dari UGD :

1. Infus NS 15 tpm
2. Inj. Citicolin 2 x 1 gr
3. Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul
4. Clopidogrel 75 mg p.o 1x1 tab
5. Amlodipin 10 mg p.o 1 x 1 tab