ENFERMEDADES SUPRARRENALES

POR HIPOFUNCIN

Enfermedad de Addison.
Hipoplasia Suprarrenal.
Agenesia suprarrenal.
 HIPOFUNCIN SUPRARRENAL

Glndulas suprarrenales 03 clases de hormonas esteroideas: Glucocorticoides (cortisol),

Mineralocorticoides (aldosterona)
Andrgenos.

ACTH
Estimula la secrecin de cortisol, nica hormona natural que tiene un efecto significativo de retrocontrol sobre el
eje hipotlamo-hipofisario. La tasa de secrecin diaria de cortisol (5.7 3 mg/m2). Sin embargo, esta tasa
aumenta de 2 a 5 veces en caso de estrs.
sistema renina- factor natriurtico atrial (ANF) y la
angiotensina. Controla secrecin de aldosterona
dopamina.
potasio (K+) y la
ACTH
La tasa de secrecin de la aldosterona es de 50 g/m2 por da en el nio mayor y en el adulto, pero superior a 300 g/m2 en el recin
nacido y el lactante, perodo de la vida en el que las tasas fisiolgicas de aldosterona y de actividad de renina plasmtica (ARP), o de
renina activa, son muy elevadas.
 Permite la retencin de sodio y la excrecin de
Aldosterona
potasio y cationes en el tbulo distal renal.

Cortisol Homeostasis metablica de la glucosa y Intervienen en la excrecin del agua y

la gluconeognesis heptica. actan sobre las funciones
cardiovasculares por efecto permisivo
sobre las hormonas de efecto
vasoconstrictor como las catecolaminas,
-disminucin de la contractilidad cardaca la angiotensina II y la arginina-vasopresina
-disminucin de la resistencia vascular perifrica que causa (AVP).
hipotensin sistmica
-colapso cardiovascular y finalmente la muerte

Androgenos (hormonas sexuales masculinas debiles

suprarrenales presentes en ambos sexos)Ayuda a
regular el crecimiento del vello pubico y
axilar en las mujeres
 El dficit de las funciones corticosuprarrenales es relativamente raro. Se ha informado de una prevalencia que,
segn las series, va de 39 a 167 casos por milln de habitantes. La insuficiencia suprarrenal depende de
numerosas causas.Ya sean congnitas o adquiridas, estas causas pueden clasificarse en:

La IS terciaria resulta de la
alteracin hipotalmica de la
sntesis o la accin de la hormona
liberadora de ACTH,
La IS central Prevalencia de 3
en 10 000.
La IS secundaria: pituitaria no
envia la senal para que las glandulas
suprarrenales produzcan cortisol.

La insuficiencia
suprarrenal
Resulta de la enfermedad
primaria (ISP) Prevalencia
intrnseca de la corteza
2 en 10 000.
suprarrenal.
 Insuficiencia
ENFERMEDAD DE ADDISON suprarrenal
primaria adquirida

Trastorno endocrino raro pero potencialmente

mortal, resulta de la destruccin bilateral de la
Los sntomas clnicos aparecen cuando el 90% de
corteza suprarrenal que conduce a una disminucin la corteza est comprometida.
de la produccin de hormonas adrenocorticales
(glucocorticoides, mineralocorticoides y
andrgenos.). La base fisiopatologa de las manifestaciones
clnicas es el dficit de cortisol.

Presentacin: 40% aislada, 60% formando parte

El curso de accin Puede presentarse de de SPA.
insidioso presenta forma aguda, especialmente
deficiencia de con enfermedades
intercurrentes, con crisis El SPA II, es el ms comn (EA, patologia tiroidea
glucocorticoides seguida
suprarrenal. autoinmune, diabetes melllitus 1, hipogonadismo).
de mineralocorticoides.
SPA I se presenta en la infancia (candidiasis
mucocutanea , hipoparatiroidismo, EA).
 ETIOLOGA

Otras causas posibles

incluyen infeccin como
Las causas raras incluyen
sepsis, tuberculosis y VIH,
sarcoidosis, amiloidosis,
Cualquier proceso de hemorragias
Causa ms comn: la infeccin fngica y ciertas
enfermedad que cause suprarrenales bilaterales
adrenalitis autoinmune afecciones genticas (p.
dao directo a la corteza (secundarias a sepsis,
(enfermedad de Addison) Ej., Leucodistrofia
suprarrenal. coagulopata o trauma) y
suprarrenal, enfermedad
procesos neoplsicos que
de Wolman).
afectan las glndulas
suprarrenales.
EPIDEMIOLOGA

La incidencia es 0.6 / 100,000 de poblacin

por ao. El nmero total de personas
afectadas con esta afeccin en un momento
dado de 4 a 11 / 100,000 de la poblacin.
Prevalencia 9.3 a 14 casos /100.000 hab.
Relacin mujer-hombre: 3-1 a 1.5. Ms
frecuente entre los 30 y 50 aos.
 FISIOPATOLOGA

La enfermedad de Addison se debe

inicialmente a insuficiencia suprarrenal que
produce disminucin de la produccin de
cortisol y, posteriormente, aldosterona, lo
que conduce a la prdida de
retroalimentacin negativa sobre la
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y la
actividad de renina en plasma,
respectivamente, ambos elevados con
insuficiencia suprarrenal completa.
 HISTORIA Y FSICA

Se debe sospechar en:

La presentacin
puede ser
En muchos casos,
variable, por lo Pacientes que reciben esteroides
el diagnstico se
que es necesario
hace solo
un alto ndice de
despus de que el Pacientes inestables hemodinmicamente a
sospecha para la
paciente presenta pesar de la terapia de fluidos agresiva
presencia de
una crisis adrenal Shock sptico.
mltiples
aguda.
sntomas
inespecficos.
PRESENTACIN CLNICA
 CLNIC A DE INSUFICIENCIA
ADRENAL CRNIC A Signos y Sntomas:
Generales: debilidad, mareos, depresin crnica, fatiga, malestar, anorexia,
apetencia por la sal, perdida de peso, baja respuesta contra las
enfermedades, mialgias y artralgias, trastornos de la memoria.
Gastrointestinales: nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal.
Cardiovasculares: lipotimia, sncope (mediado por la deplecin del volumen
por la deficiencia de aldosterona y por la disminucin en la expresin de
receptores de catecolaminas secundarios a la deficiencia de cortisol).
Disbalance electroltico:
Hiponatremia (por la prdida renal secundaria a la deficiencia de aldosterona
y a la inapropiada secrecin de ADH por la deficiencia de cortisol);
Hiperkalemia (por la deficiencia de aldosterona) Hipoglucemia: usualmente
ocurre slo durante periodos de estrs (resultado de la deficiencia de
cortisol disminuyendo la gluconeognesis e inhibiendo la actividad perifrica
de la insulina)
Hiperpigmentacin: por la excesiva concentracin de ACTH
(en respuesta al bajo nivel de produccin de cortisol) lo cual
estimula la actividad de los melanocitos, que se manifiesta
con pigmentacin pardo oscura, especialmente en reas
expuestas a la luz o sujetas a presin o friccin.
Disfuncin sexual: disminucin del vello pbico y axilar, la
prdida de la libido (principalmente en mujeres, en quienes la
principal fuente de andrgenos son las adrenales), y
amenorrea (ocasionada por la prdida de peso y una falla
ovrica autoinmune).
Hiperpigmentacin cutneo-mucosa (cabeza, cuello,
manos, pliegues, areolas, escroto, lneas de flexin palmar,
cicatrices cutneas, mucosa oral, gingival, y ocular),
hipotensin arterial, y postural, vitligo.
Puede debutar como ISR de presentacin aguda, lo que
configura una emergencia endocrinolgica. Se
manifiesta con deshidratacin, hipotensin, insuficiencia Shock, frecuentemente
Fiebre (puede ser
profundo y resistente a la
circulatoria aguda, fiebre. idioptica o estar
administracin de fluidos
relacionada con una
y vasopresores si no se
infeccin
emplea la sustitucin con
desencadenante)
esteroides.

CLNIC A DE
INSUFICIENCIA ADRENAL
AGUDA Hipoglucemia significativa,
hiponatremia e hiperkalemia Presencia
de una condicin desencadenante que
provoque la crisis adrenal. Los cuales
incluyen la infeccin/sepsis, la
deshidratacin, la ciruga, o el trauma.
 EVALUACIN
La hiponatremia es el hallazgo inicial de laboratorio
ms comn.
La prdida de la actividad de la aldosterona conduce
a la natriuresis y a la retencin de potasio, lo que
causa ms confusin en las alteraciones
electrolticas (incluida la hiperpotasemia que pone
en peligro la vida).
La hipoglucemia es multifactorial, incluida la ingesta
oral disminuida y la falta de glucocorticoides, que es
necesaria para la gluconeognesis.
Bajo nivel de cortisol y aldosterona al azar y
estimulado. Un nivel de cortisol menor a 18 g / dL a
20 g / dL se considera diagnstico.
El nivel alto de ACTH (>50 pg/ml)es diagnstico de
destruccin suprarrenal primaria en ausencia de
resistencia a ACTH.
Aumento de la actividad de la renina plasmtica
(PRA)
Los anticuerpos antirrenales (como los
anticuerpos 21-hidroxilasa) sirven como
marcadores de la destruccin autoinmune de la
glndula suprarrenal.
En casos sospechosos de hemorragias
suprarrenales, la tomografa axial computarizada
abdominal puede proporcionar informacin til.
Una radiografa de trax puede revelar un corazn
pequeo.
La PPD debe realizarse para evaluar la
tuberculosis.
 TRATAMIENTO / GESTIN
El tratamiento debe iniciarse de inmediato si se sospecha el
diagnstico de crisis suprarrenal aguda, ya que es una
afeccin potencialmente mortal. La elevacin de ACTH con
cortisol bajo es diagnstico de un problema suprarrenal
primario.
Los pacientes con crisis suprarrenal requieren los
siguiente:
Resucitacin con lquidos con solucin salina normal por va
intravenosa (IV) (para corregir el agotamiento del volumen)
Dextrosa (para corregir la hipoglucemia)
Reemplazo hormonal para corregir la falta de glucocorticoides circulantes.
El tratamiento hormonal de primera lnea es hidrocortisona. La dosis de
estrs con hidrocortisona para la crisis suprarrenal aguda es de 50 mg /
m2 a -100 mg / m2, que se puede administrar en forma de infusin
continua. El fluido de reemplazo tpico despus del bolo de solucin salina
normal es solucin salina normal D5. Tenga en cuenta que si no se trata, la
crisis suprarrenal puede ser fatal.
En adultos, la dosis oral de reemplazo tpica de hidrocortisona es de 10-15
mg / m2 / da dividida en dos o tres dosis. Se pueden administrar
glucocorticoides ms potentes con menos frecuencia, por ejemplo,
prednisona qd-bid y dexametasona qd; sin embargo, la prednisona y la
dexametasona no tienen actividad mineralocorticoide.
Adems, los mineralocorticoides deben reemplazarse en forma de
fludrocortisona a 50 g / da a 200 g / da (0.05-0.2 mg / da). En
presencia de fiebre, infeccin u otras enfermedades, la dosis de
hidrocortisona debe duplicarse para tener en cuenta la respuesta al estrs.
 HIPOPLASIA ADRENAL CONGNITA LIGADA
AL X: SECUENCIACIN GEN NR 0B1 (DAX1)

Si no es tratada
adecuadamente, la
La hipoplasia adrenal En algunos casos puede insuficiencia adrenal es
congnita ligada al X se presentarse en la edad letal por la aparicin de
caracteriza por la adulta acompaada de hiperkalemia, acidosis,
aparicin de una infertilidad. La hipoglucemia y shock.
insuficiencia adrenal insuficiencia adrenal Los hombres afectados
aguda a las pocas suele aparecer suele presentar una
semanas de vida en acompaada de pubertad retrasada
aproximadamente el vmitos, deshidratacin causada por
60% de los individuos y shock causado por la hipogonadismo
afectados. prdida de sales. hipogonadotrpico y
son infrtiles.
 El gen NR0B1 (DAX1) es el nico gen que ha sido relacionado con la
patologa, pudindose detectar mediante secuenciacin alrededor de un
100% de los casos con un antecedente familiar previo o entre un 50-70% de
los casos dnde no existe historia familiar previa.

De la misma forma, se han descrito grandes deleciones que engloban a

parte o la totalidad del gen y donde pueden verse envueltos otros genes
contiguos.

Aunque la frecuenta de deteccin de estas deleciones es an desconocida,

en caso negativo para la secuenciacin, y ante la persistencia de evidencias
clnicas relacionadas con la patologa, se recomienda el estudio de
deleciones y duplicaciones del gen NR0B1 (DAX1) y genes contiguos.
 La hipoplasia adrenal congnita (AHC) es una enfermedad grave, con una elevada incidencia
de muerte prenatal y neonatal, debida a una alteracin en el desarrollo de las glndulas
suprarrenales durante el periodo embrionario. Uno de los principales sntomas de este
proceso es la insuficiencia suprarrenal , que se produce cunado las glndulas suprarrenales
no producen suficientes hormonas. La insuficiencia suprarrenal por lo general comienza en
la infancia o la niez y puede causar shock. Si no se tratan estas complicaciones, con
frecuencia pueden ser potencialmente fatales. Adems los varones afectados tambin
pueden tener una deficiencia de hormonas sexuales masculinas, lo que lleva a un
subdesarrollo de tejidos reproductivos, criptorquidia, retraso de la pubertad, e infertilidad.
En conjunto, estas caractersticas se conocen como hipogonadismo hipogonadotrfico. El
inicio y la gravedad de estos signos y sntomas pueden variar, incluso entre los miembros
afectados de una familia.
Este proceso es debido a mutaciones en gen DAX1, tambin llamado
NROB1, situado en el brazo corto del cromosoma X (Xp21.3). Este gen
codifica una protena que desempea un papel importante en el
desarrollo y la funcin de varios tejidos endocrinos en el organismo.
Estos tejidos incluyen las glndulas suprarrenales , Dos glndulas
secretoras de hormonas en el cerebro (el hipotlamo y la hipfisis),
y las gnadas. Antes del nacimiento, la protena DAX1 ayuda a regular
genes que dirigen la formacin de estos tejidos. DAX1 tambin ayuda
a regular la produccin de hormonas en los tejidos endocrinos
despus de que se han formado.
 Se han descrito mas de 120 mutaciones en el gen DAX1 en pacientes con la forma de
hipoplasia suprarrenal congnita ligada al cromosoma X. Algunos de estos cambios
genticos son supresiones de todo o parte del gen DAX1. otras mutaciones dan
lugar a la codificacin de una versin anormalmente corta de la protena DAX1 o
cambian aminocidos en una regin crtica de DAX1. la mayora de mutaciones
responsables de hipoplasia adrenal congnita ligada al cromosoma X inhiben la
codificacin de cualquier protena DAX funcional. LA deficiencia de DAX1 interrumpe
el desarrollo normal y la funcin de los tejidos endocrinos en el organismo. Las
principales caractersticas de la hipoplasia adrenal congnita se desarrollan cuando
las glndulas endocrinas tales como las glndulas suprarrenales, el hipotlamo, la
hipfisis o las gnadas no producen las cantidades adecuadas de hormonas.
 La hipoplasia adrenal congnita se hereda con un patrn recesivo ligado al cromosoma X. En los varones, que
tienen un solo cormosoma X, una copia alterada del gen en cada clula es suficiente para expresar la
enfermedad.
En las mujeres, que tienen dos cromosomas X, la mutacin deber estar presente en ambas copias del gen para
que la enfemredad se exprese. Los varones se ven afectados por alteraciones recesivas ligadas al cromosoma X
con mucha ms frecuencia que las mujeres. Una caracterstica de la herencia liggada al cromosoma X es que los
padres no pueden psar rasgos ligados al cromosoma X a sus hijos. En la herencia recesiva ligada a X, una mujer
con una copia mutada del gen en cada clula de denomina portadora. Puede transmitir el gen alterado, pero por
lo general no presenta signos y sntomas de la enfermedad.
En casos raros, sin embargo, las mujeres que portan una mutacin NR0B1 pueden presentar insuficicencia
suprarrenal o signos de hipogonadismo hipogonadotrpico tales como tejidos reproductivo subdesarrollados,
retraso de la pubertad, y ausencia de la menstruacin.
DIAGNSTICO El diagnstico precoz de la hipoplasia adrenal
congnita por mtodos de secuenciacin puede
generar Una importante disminucin de la
morbilidad y riesgo de muerte y garantiza una
pronta iniciacin de reemplazo hormonal. Adems,
en casos de hipoplasia adrenal congnita los
sntomas clnicos son heterogneos y adyacentes a
otras patologas, por lo que su diagnstico a partir
exclusivamente de ellos puede no resultar
suficiente para una pronta y buena gestin de la
enfermedad.

Pruebas realizadas en IVAMI: en IVAMI

realizamos la deteccin de mutaciones
Muestras reomendadas: sangre extrada
asociadas con hipoplasia adrenal congnita
con EDTA para separacin de leucocitos
(AHC), mediante la amplificacin
sanguneos, o tarjeta impregnada con
completa por PCR de lo exones del gen
muestra de sangre desecada.
DAX1 (NROB1), y su posterior
secuenciacin.
 AGENESIA SUPRARRENAL CONGNITA

La insuficiencia suprarrenal primaria puede ser causada por una adrenalitis, hipo o hipoplasia suprarrenal congnita,
adrenoleucodistrofia, hemorragia suprarrenal y, rara vez, agenesia suprarrenal. Un nio fue dado de nalgas a las 30
semanas de gestacin a una madre primpara con parto prematuro sin complicaciones prenatales.
El beb tena un peso al nacer de 1,5 kg (percentil 75), longitud 46 cm (> percentil 90) sin ningn tipo de dismorfismo. El
beb tuvo asfixia moderada al nacer, sndrome de dificultad respiratoria, sepsis negativa al cultivo, hemorragia de la matriz
germinal de grado 2 y enterocolitis nectrotizante en estadio 1A inicialmente.
El beb mejor despus del tratamiento con antibiticos y cuidados de apoyo. El beb desarroll letargo, hiperpigmentacin,
vmitos recurrentes e hipoglucemia sintomtica con convulsiones el da 15. La convulsin hipoglucmica se control con 2
ml / kg de bolo de dextrosa al 10% con infusin de glucosa a una tasa de 6 mg / kg / min. Las investigaciones posteriores
revelaron resultados negativos tanto para la deteccin de sepsis como para los estudios de orina para la cetona y la
sustancia no reductora de la glucosa. Otros estudios bioqumicos y hormonales detallados, resumidos en la Tabla 1,
confirmaron la insuficiencia suprarrenal primaria.
 La ecografa y la tomografa computarizada
La agenesia adrenal bilateral es una
del abdomen (Fig. 1) mostraron agenesia
condicin extremadamente rara; en recin
suprarrenal bilateral. El beb tena 46 XY
nacidos con hipoglucemia persistente,
pero la mutacin SF-1 y DAX-1 no se pudo
hiperpigmentacin, retraso del crecimiento
hacer. Los suplementos de glucocorticoides,
y dyselectrolytemia, se debe considerar un
mineralocorticoides y sal se iniciaron con
diferencial de insuficiencia suprarrenal
hidrocortisona 2.5 mg 3 veces al da,
primaria. El diagnstico se confirma por un
fludrocortisonas 0.05 mg una vez al da y
nivel bajo de cortisol matutino con ACTH
NaCl 1-2 g / d, respectivamente. El beb
alta con documentacin de radioimgenes.
aument de peso sin ningn episodio de
La entidad se ha asociado con mutaciones
hipoglucemia y dyselectrolytemia. El nivel de
en SF-1 [2]. La mutacin en el gen DAX1
ACTH en el seguimiento despus de 2
tambin produce hipoplasia suprarrenal
meses fue de 16 pg / ml. A los 3 aos, su
congnita e hipogonadismo
desarrollo es normal y la hiperpigmentacin
hipogonadotrfico [3]. Slo unos pocos
revertida con una altura de 95 cm (percentil
casos de agenesia suprarrenal se han
50) y un peso de 15 kg (percentil 75). Su
reportado en todo el mundo [4, 5].
hormona foliculoestimulante (FSH) fue de 1
Contribuciones SR, AG han diagnosticado y
mUI / ml (1.0-4.2 mUI / ml), la hormona
administrado el caso. SR hizo el borrador.
luteinizante (LH) fue de 1.4 mUI / ml (0.2-
RM y TS han buscado en la literatura y
0.3 mUI / ml). La epinefrina en plasma fue de
modificado el borrador. SR actuar como
5.4 pg / ml (0-140 pg / ml) y la metanefrina
garante.
en la orina fue de 0.2 mg / d