VALORACIN

PRENATAL
JORGE ESTUARDO MACARIO FLORES
CARNE :200616107
CAPITULO 15
MOVIMIENTOS FETALES
la actividad fetal pasiva sin estmulo comienza a partir de la sptima semana de la
gestacin y se torna ms compleja y coordinada hacia el final del embarazo.

entre las 20 y 30 semanas los movimientos generales del cuerpo se perciben

organizados y el feto comienza a mostrar ciclos de reposo y actividad.

en el tercer trimestre, la maduracin de los movimientos fetales contina hasta cerca

de las 36 semanas, cuando se establecen los estados conductuales en la mayora de
los fetos normales.
los movimientos generales del feto y los movimientos oculares, y
describieron cuatro estados conductuales.

Estado 1F
de reposo (sueo tranquilo)
con una banda oscilatoria angosta de
la frecuencia cardiaca fetal.
Estado 2F
comprende movimientos corporales
manifiestos y frecuentes, movimientos oculares
continuos y oscilacin ms amplia de la
frecuencia cardiaca.
estado anlogo al de los
movimientos oculares rpidos (REM, rapid eye
movement) o de sueo activo en el recin
nacido.
 Estado 3F
comprende movimientos oculares continuos en
ausencia de movimientos corporales y sin
aceleraciones de la frecuencia
cardiaca.
No hay consenso en cuanto a la existencia de
este estado.

Estado 4F
comprende movimientos corporales vigorosos con
movimientos oculares continuos y aceleraciones del
latido fetal.
Este estado corresponde al de la vigilia o el despertar
de los lactantes.
 Aplicacin clnica
la mayora de los investigadores refiere una relacin excelente entre el movimiento
fetal percibido por la madre y los movimientos documentados con instrumentos.

se han utilizado varios protocolos para medir los movimientos fetales, pero ninguno
ha definido el nmero ptimo de movimientos ni la duracin ideal para su recuento.
 RESPIRACIN FETAL
durante la inspiracin la pared se colapsa de manera paradjica, y el
abdomen sobresale en el recin nacido y el adulto sucede lo
contrario. una interpretacin del movimiento paradjico respiratorio
sera la presencia de tos para eliminar restos de lquido amnitico. a
pesar de que no se conocen del todo las bases fisiolgicas del reflejo
respiratorio, al parecer el intercambio de lquido amnitico es esencial
para el desarrollo normal de los pulmones.
DAWES (1974) IDENTIFIC DOS TIPOS DE MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS.
el primero son los jadeos o suspiros, con una frecuencia de uno a
cuatro por minuto.
el segundo corresponde a las descargas irregulares de
respiraciones, con una frecuencia de hasta 240 ciclos por minuto.

estos movimientos respiratorios rpidos acompaaban el sueo de

movimientos oculares rpidos
BADALIAN ET AL. (1993)
sugirieron que la frecuencia respiratoria disminua junto con el incremento del
volumen espiratorio a las 33 y 36 semanas, lo que coincida con la maduracin
pulmonar.

los movimientos respiratorios del feto son episdicos, por lo que es difcil
interpretar la salud fetal cuando se interrumpe la respiracin.

LA POSIBILIDAD DE QUE LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA SEA UN INDICADOR

IMPORTANTE DE LA SALUD FETAL TODAVA NO SE ESTABLECE POR LA
MULTIPLICIDAD DE FACTORES QUE NORMALMENTE MODIFICAN LA
RESPIRACIN.
Nota.
Casi todas las aplicaciones clnicas incluyen la valoracin de
otros ndices biofsicos del producto como la frecuencia
cardiaca. Como se expondr, la respiracin del feto se ha
convertido en un componente del perfil biofsico
PRUEBAS DE ESTRS DE CONTRACCIN
conforme la presin del lquido amnitico se incrementa con las contracciones
uterinas, la presin del miometrio rebasa la presin de colapso de los vasos que
viajan por la capa muscular del tero, lo que al final reduce la circulacin sangunea
al espacio intervelloso.

este fenmeno origina periodos breves en que disminuye el intercambio de oxgeno

y si existe alguna anomala uteroplacentaria aparecen desaceleraciones tardas en
la frecuencia cardiaca fetal.
Ray et al. (1972) utilizaron dicho concepto en 66 embarazos
complicados y crearon lo que denominaron una prueba de
estimulacin con oxitocina, llamada ms tarde prueba con
contraccin.
el criterio para una prueba positiva (anormal) fueron las
desaceleraciones repetitivas tardas uniformes de la
frecuencia cardiaca fetal.
LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE ESTRS DE CONTRACCIN SE
INTERPRETAN DE LA SIGUIENTE MANERA ..
LA ESTIMULACIN DEL PEZN para inducir contracciones uterinas permite
obtener resultados satisfactorios en la prueba de estrs de contraccin.
UNO DE LOS MTODOS QUE RECOMIENDA EL AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS.

ES AQUL EN EL QUE LA MUJER SE FROTA EL PEZN A TRAVS DE LA ROPA

DURANTE 2 MIN O HASTA QUE COMIENZA UNA CONTRACCIN. SI EL PRIMER
ESTMULO NO INDUCE TRES CONTRACCIONES EN 10 MIN, SE LE PIDE QUE
COMIENCE DE NUEVO 5 MIN DESPUS.
PRUEBAS SIN ESTRS
la prueba sin estrs es bsicamente una valoracin del estado
del fetomy es distinta de la prueba de estrs de contraccin,
que corrobora la funcin utero placentaria.
Aceleracin de la frecuencia
cardiaca fetal
la frecuencia cardiaca fetal normalmente aumenta o disminuye por influencia
del sistema autnomo a travs de impulsos simpticos o parasimpticos
provenientes de los centros del tallo enceflico.
de esta manera, cuando disminuyen de manera considerable las variaciones
latido a latido de la frecuencia cardiaca del feto, se pierde de manera
patolgica la aceleracin.
sin embargo, la prdida de tal reactividad se asocia ms a menudo con los
ciclos de sueo tambin puede ser resultado de depresin central por frmacos
o tabaquismo materno.
la prueba sin estrs se basa en la hiptesis de que la frecuencia cardiaca de un feto
sin acidosis causada por hipoxia o depresin neurolgica se acelerar en forma
transitoria en respuesta al movimiento fetal.

los movimientos del nonato durante la prueba se identifican a travs de la percepcin

materna y se anotan.

la edad gestacional influye en la aceleracin o reactividad de la frecuencia cardiaca

fetal.
Pruebas sin estrs
normales
varan segn el nmero, la amplitud y la duracin de las aceleraciones, as como
con la duracin de la prueba.
la definicin que recomienda en la actualidad el acogy la american academy of
pediatrics (2007)es de dos o ms aceleraciones que lleguen a15 lpm por encima de
la frecuencia basal, cada una con 15 s o ms de duracin, y toda sen los 20 min
siguientes al inicio de la prueba.
Pruebas sin estrs anormales
HAMMACHER ET AL. (1968) describieron patrn oscilatorio silencioso. este
patrn consta de una frecuencia cardiaca fetal basal que oscila menos
de 5 lpm y posiblemente indicaba ausencia de aceleracin y de
variaciones latido a latido.

VISSER ET AL. (1980) describieron un cardiotocograma terminal,

que comprenda: (1) oscilacin inicial menor de 5 lpm; (2) ausencia de
aceleraciones y (3) desaceleraciones tardas con contracciones uterinas
espontneas.
por esta razn, la ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardiaca
fetal, cuando no es causada por sedacin de la embarazada, constituye un
signo de mal pronstico.
SIMISMO, DEVOE ET AL. (1985) concluyeron que las pruebas sin estrs que no
exhiben una reaccin en 90 min casi siempre(93%) se acompaan de
alteraciones perinatales graves.
Intervalo entre una
y otra pruebas
el intervalo inicial y arbitrario que deba transcurrir entre una y otra prueba era de siete
das, pero al parecer se ha acortado a medida que se ha acumulado experiencia
con los mtodos sin estrs.

algunos investigadores recomiendan pruebas ms frecuentes para mujeres con

embarazo de postrmino, embarazo mltiple, diabetes mellitus tipo 1, restriccin del
crecimiento fetal o hipertensin gestacional.
en estas circunstancias se realizan pruebas quincenales, con otras complementarias
en caso de deterioro materno o fetal, sin importar el tiempo que haya transcurrido.
 Desaceleraciones durante
las pruebas sin estrs
los movimientos fetales normalmente provocan desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca.

el american college of obstetricians and gynecologists (2007) concluy que las

desaceleraciones variables (siempre y cuando no sean repetitivas y breves, es decir,
con duracin menor de 30 s) no indican deterioro del feto o necesidad de una
intervencin obsttrica.

por el contrario, las desaceleraciones variables y repetitivas (como mnimotres en 20

min), aun cuando sean poco intensas, se han asociado a un mayor riesgo de cesrea
por sufrimiento fetal.
 Pruebas sin estrs normales falsas
SMITH ET AL. (1987) analizaron en forma minuciosa las causas del bito fetal
durante los siete das despus de haber realizado una prueba sin estrs con
resultados normales.
la indicacin ms frecuente para la prueba fue el embarazo de postrmino.
concluyeron que una agresin aguda por asfixia haba ocasionado que el feto
jadeara.
tambin llegaron a la conclusin de que la prueba sin estrs era insuficiente para
descartar dicho episodio de asfixia aguda y que otras caractersticas biofsicas
podran ser tiles.
PRUEBAS DE ESTIMULACION
ACSTICA
se han usado ruidos externos intensos para sobresaltar al feto y as inducir
aceleracin de la frecuencia cardiaca (una prueba sin estrs con
estimulacin acstica)
un estimulador acstico se coloca sobre el abdomen materno y se aplica
un estmulo de 1 a 2 s.
una respuesta positiva se define como la aparicin rpida de una
aceleracin calificadora despus de la estimulacin.
esta estimulacin acorta la duracin promedio de la prueba sin estrs de 24
a 15 min.
PERFIL BIOFSICO
FIGURAN LOS CINCO COMPONENTES
biofsicos, que son: (1) aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal; (2)
respiracin; (3) movimientos; (4) tono corporal y (5) volumen de lquido
amnitico. a cada variable normal se le asign un valor de dos puntos y para las
variables anormales el valor fue de cero; de
esta manera, la calificacin mxima posible para un feto sano es de 10 puntos.
 VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO
el volumen de lquido amnitico suele evaluarse en las mujeres que refieren
disminucin del movimiento fetal ms, el lquido amnitico se convirti en un
componente integral de la valoracin prenatal de los embarazos con riesgo de muerte
fetal .

se basa en el razonamiento de que la disminucin del riego uteroplacentario reduce el

flujo sanguneo renal del feto, disminuye la produccin de orina y, al final, causa
oligohidramnios.

el ndice de lquido amnitico, el saco vertical ms profundo, y el saco de 2 3 2 cm

usado en el perfil biofsicoson algunas de las tcnicas ecogrficas usadas para calcular
el volumen de lquido amnitico.
VELOCIMETRA DOPPLER
es una tcnica sin penetracin corporal que permite valorar el flujo sanguneo
mediante la caracterizacin de la impedancia distal.
en la actualidad se valoran

tres circuitos vasculares fetales (la arteria umbilical, la arteria cerebral media y el
conducto venoso).

el objetivo de estas pruebas es determinar el momentoptimo del parto, lo bastante

tarde para evitar las complicaciones del parto prematuro y lo bastante temprano
para evitar el bito.
Velocidad del flujo sanguneo por
Doppler
primero se estudian de manera sistemtica las
formas de las ondas en las arterias umbilicales
hacia el final del embarazo, y las formas
anormales guardaron relacin con una
disminucin de la vascularidad en la estructura
vellosa placentaria umbilical.

figura 15-10 moldes acrlicos de la vasculatura arterial umbilical

dentro de un lbulo placentario. se prepararon con la inyeccin
de la arteria umbilical en el sitio de insercin del cordn y luego la
digestin del tejido con cido. a. placenta normal. b. placenta de
embarazo con ausencia de flujo al final de la distole en la arteria
umbilical registrada antes del parto.
 Velocimetra arterial umbilical
el ndice sistlico/diastlico(s/d) en la arteria umbilical se considera anormal si est por
arriba del percentil 95 para la edad gestacional o si no hay flujo diastlico o est
invertido.

se informa que es resultado de la mala vascularizacin de las vellosidades placentarias

y se observa en casos extremos de restriccin del crecimiento fetal.

en particular, no se ha demostrado que la velocimetra ofreciera ventajas para otros

trastornos, como embarazo postrmino, diabetes, lupus eritematoso sistmico o
sndrome por anticuerpos contra fosfolpidos. De igual modo, no se demostr que la
velocimetra tuviera algn valor como prueba para detectar dao fetal en la
poblacin obsttrica general.
 Arteria cerebral media
se ha puesto atencin especial a la valoracin de la velocimetra doppler en la arteria
cerebral media porque se ha observado que el feto hipxico intenta proteger el
cerebro mediante la reduccin de la impedancia vascular cerebral a fin de aumentar
el flujo sanguneo.
esta proteccin cerebral se revierte en fetos con restriccin de crecimiento.

se concluyo que la ecografa doppler poda sustituir en forma segura a la amniocentesis

en el manejo de embarazos con isoinmunizacin.

de hecho, la velocimetra doppler de la arteria cerebral media permite la deteccin y el

tratamiento de la anemia fetal por cualquier causa.
 Conducto venoso
la avelocimetra doppler en el conducto venoso es el mejor factor
predictivo del resultado perinatal. sin embargo, un dato importante es
que el flujo negativo o inverso en el conducto venoso era un hallazgo
tardo porque estos fetos ya haban sufrido dao irreversible en mltiples
rganos debido a hipoxemia.
Arteria uterina
es normal que la resistencia vascular en la circulacin uterina disminuya en la
primera mitad del embarazo por la invasin del tejido trofoblstico a los vasos
uterinos maternos.
el estudio doppler de las arterias uterinas puede ser muy til para valorar
embarazos con alto riesgo de complicaciones a causa de insuficiencia
uteroplacentaria.
RECOMENDACIONES ACTUALES
DE PRUEBAS PRENATALES
la vigilancia le ayuda a usted y a su mdico durante su embarazo al aportar ms
informacin sobre el bienestar del beb.
si el resultado de una prueba sugiere que podra haber un problema, esto no siempre
significa que el beb est en peligro . Tan slo podra significar que usted necesita
atencin especial o ms pruebas. si tiene alguna duda sobre la vigilancia, consulte
con su mdico.
la consideracin ms importante para decidir cundo iniciar las pruebas
prenatales es el pronstico de supervivencia neonatal. la gravedad de la
enfermedad materna es otro motivo importante.

En general, la mayora de las autoridades recomienda iniciar las pruebas

hacia las 32 a 34 semanas en casi todos los embarazos de alto riesgo.
los embarazos con complicaciones graves podran requerir pruebas desde
las 26 a 28 semanas.
Importancia de las pruebas fetales

Estas pruebas brindaban un beneficio claro porque la tasa de mortalidad fetal

era mucho menor en los embarazos de alto riesgo sometidos a pruebas que en
los no valorados.