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MANEJO INICIAL DE LAS

HEMORRAGIAS Y EL SHOCK
CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Consta de 5 elementos:
Control de hemorragias externas
Control de hemorragias internas
Evaluacin del pulso
Evaluacin de signos de shock.
Atencin prehospitalaria y servicio de
urgencias, se enfocan en la atencin de las
lesiones que eventualmente conlleven a
muerte temprana.

UCI. Para manejo de pacientes con lesiones


que originen mortalidad tarda
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK HEMORRGICO.
El factor letal es el dao celular anxico
irreversible, que destruye una masa
crtica de clulas.

Falla en la entrega de Oxigeno.

El xito del manejo esta en: aumentar el


flujo sanguneo y oxigenar los tejidos.
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK HEMORRGICO.

El hemorrgico es la causa mas comn


de shock, que afecta al paciente
politraumatizado.
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK HEMORRGICO.

El flujo sanguneo inadecuado, falta de oxigenacin, son la va


final comn de cualquier tipo de shock.

El Shock hemorrgico origina:


a) Problemas Cardiovasculares.
b) Problemas Respiratorios.
c) Problemas Renales.
d) Problemas Metablicos.
e) Problemas Neurolgicos
Problemas Cardiovasculares.

La hemorragia origina 3 fases:


Fase I: desde la primer hora, hasta 36
40 horas de la lesin, en ella hay paso de
lquido intersticial hacia los capilares,
llenado transcapilar que puede ser hasta
de 1 litro.
Problemas Cardiovasculares.
Fase II: Activacin del sistema renina
angiotensina aldosterona, con
retencin de sodio y agua, al ser
extracelular, arrastra agua al
intersticio, la cual la entra al espacio
intracelular.
Problemas Cardiovasculares.

Fase III: 3 4 horas de la lesin se inicia


produccin de glbulos rojos en una
rata de 15 50 millones de eritrocitos
diariamente, esto segn condiciones
de cada paciente
El llenado precoz del espacio intersticial
dejado por el llenado transcapilar, es la
meta de la reposicin, pues el
intravascular se compensa con dicho
principio de la transcapilaridad.
Aplica para la hemorragia leve 5 10 %
de la volemia; por ello se usan los
cristaloides, los cuales estn diseados
para pasar al intersticio rpidamente.
Los coloides permanecen en el
espacio intravascular, no repone la
perdida intersticial, evita la
activacin del eje RAA, evita la
retencin de sodio, para
reemplazar el volumen perdido del
espacio intersticial.
Mecanismos compensatorios
Sangrado Disminuye volumen circulante

Disminuye presin arterial

Disminuye Presin de
llenado cardiaco.

Baja el gasto cardiaco que depende del


Volumen sanguneo.
Mecanismos compensatorios
Vasoconstriccin refleja.

Taquicardia: que aumenta gasto cardiaco.

Aumento de la contractilidad miocrdica.


Mecanismos compensatorios

Aumento de contractilidad cardiaca.

Llenado transcapilar.

Respuesta a hipovolemia con 2 sistemas:


Nervioso y Hormonal.
Vasoconstriccin refleja
De lecho esplacnico y msculo cutneo,
con redistribucin de flujo a cerebro,
coronarias e hgado, as como rin
inicialmente, hasta cuando las perdidas
superen el 30% del volumen circulante;
se aumenta PAM, disminuye resistencia
al retorno venoso; as compensa el
sistema simptico la hemorragia, mejora
GC y la PA.
Vasoconstriccin arterial
Mantiene PA artica, a expensas de
disminuir el flujo a lechos capilares,
hay agregacin plaquetaria, de
leucocitos y obstruccin de la luz con
glbulos rojos, la isquemia de los
capilares origina edema de clulas
endoteliales y mas disminucin de
flujo.
Mecanismos compensatorios

Nerviosa: Baro receptores,


quimiorreceptores cardiovasculares y
del seno carotideo, que originan
estimulo simptico e inhiben el
parasimptico, liberando
Noradrenalina.
Mecanismos compensatorios

Hormonal: Medula suprarrenal libera


adrenalina y las otras respuestas lentas
RAA y ADH.
Problemas respiratorios, neurolgicos,
renales y metablicos, son puntos de otra
charla.
Circulacin: pulso. Evaluar presencia,
calidad, regularidad, frecuencia.
Onda de pulso se relaciona con PA sistlica.
80 mm Hg. Radial.
70 mm Hg. Femoral.
60 mm Hg. Carotdeo

Si no hay pulso radial, ya se ha entrado en


shock.
Taquicardia es un signo fiable y precoz.
EVALUAR ADEMAS.

Color de la Piel.

Temperatura corporal.

Llenado capilar. Mayor a 2 seg.

Sangrado externo. Compresin directa.


Tratamiento en urgencias del shock hemorrgico
asociado a trauma.

Persiste la controversia.
El enfoque esta dirigido a regresar al metabolismo
aerbico celular, a travs de aporte de O2.
Detener la hemorragia, reemplazar la prdida de
volumen, llevar PA sistlica a 100 mm Hg.
El diagnstico a veces no es claro as como el
reemplazo de los lquidos, el cual va asociado a
control de la hemorragia.
Formula de Alghevar: PAS / FC menor de 1 se
esta en shock.

Diferenciar dos clases de pacientes.

Shock hemorrgico y sangrado controlable.

Shock hemorrgico y sangrado no controlable.


Hemorragia controlable.

A B C D E.
Compresin directa con apsito y vendaje, si es
mayor, usar compresas una encima de otra y
vendaje compresivo.
Torniquete solo en casos muy extremos
Posicin supino, trendelemburg no sirve.
Acceso vascular perifrico ante cubital catter 14
16 18.
Muestra de sangre si se puede.
Terapia inicial con LEV.
Emergencia cristaloides y reemplazar volumen
3/1; inicialmente Ringer lactato, segunda
opcin SSN 0,9%. Riesgo de acidosis
hiperclormica.
Colides se usan en quirfano y UCI.
Soluciones hipertnicas solo en TCE, riesgo de
hipernatremia, kaluresis, hiper osmolaridad.
Ringer o SSN 0,9% 2000 CC de entrada y
reevaluar, ideal llevar PAS mayor de 100 mm
Hg.
Prdida mayor al 20% de la volmia iniciar
hemoderivados.
Hemorragia no controlable.

UNICA POSIBILIDAD DE SOBREVIDA ES


EN UN QUIROFANO.
HEMORRAGIA.
Evale y reevale fuentes de sangrado evidentes y otras que
se pueden compensar con presin.

Analice posibilidad de ser llevado a quirfano.

evale y reevale pulso calidad, frecuencia, regularidad,


presencia de pulso paradjico.

evale color de piel, temperatura, llenado capilar.


Monitoria de PA para seguimiento luego de reanimacin.

Obtenga accesos venosos de grueso calibre y perifricos


HEMORRAGIAS EXTERNA
Toda hemorragia se maneja con
compresin.
Si no hay respuesta se utiliza vendaje
elstico.
Si no mejora torniquete
Si no hay control = ciruga urgente
HEMORRAGIAS INTERNAS

Se buscan en:
ABDOMEN
TORAX
PELVIS
HUESOS LARGOS
Puede contener hasta 3000 cc de sangre.
Se buscan signos de:
Irritacin peritoneal
Abdomen en tabla
Recordar que se instauran lentamente
Sospechar compromiso ante paciente en
choque e inconsciente.
Puede contener hasta 2000 cc de sangre
Se valora en la B
Si hay neumotrax se realiza :
DESCOMPRESIN POR AGUJA: 2
espacio intercostal con linea medio
clavicular.
TUBO DE TORAX: 5 espacio intercostal
entre Lineas axilar anterior y media
PUEDE ACUMULAR TODA LA
VOLEMIA
Se valora mediante tres maniobras:
Maniobra de cierre
Maniobra de apertura
Presin sobre la snfisis pbica
Fmur acumula:
1000 a 2000 cc
Tibia o fbula:
1000 cc
Humero: 1000 cc
Radio o Ulna: 700
cc
EVALUACION DEL PULSO
Pulso radial presente = 80 mm Hg de PAS
Pulso femoral presente = 70 mm Hg
Pulso Carotideo Presente = 60 mm Hg

Evaluar calidad ms que cantidad.


EVALUACION DE SIGNOS DE SHOCK

Buscar taquicardia: signo medible mas


confiable
Si el pulso radial no es palpable el
paciente se encuentra en fase de shock
descompensado.
Color de la piel: Palidez o aspecto
moteado
EVALUACION DE SIGNOS DE SHOCK

Temperatura
corporal:
disminuida
Llenado capilar:
Lento
Sudoracin
SI NO HAY CIRCULACION

La AUSENCIA de pulso determina la


necesidad de colocar electrodos para
monitorizacin cardiaca, uso de DEA
e iniciar compresiones torcicas.