HISTORIA CLNICA

REALIZADO POR:
Marcela A. Ramrez
Fisioterapeuta

MODULO:
ATENCIN AL USUARIO

INSTITUTO TECNICO SUPERAR I.T.S

 OBJETIVO DE LA CLASE

Aprender la base terica de la forma de adquirir

informacin acerca de los individuos, sanos o enfermos,
que solicitan atencin mdica.
 HISTORIA CLNICA

La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el

ncleo central de los procesos de Diagnstico y
Tratamiento.
Ambas son el cmulo de informacin. Una valora-cin
subsiguiente analiza e integra esta informacin.
 HISTORIA CLNICA

MUCHA ATENCIN
A LO QUE ES BASE TERICA
EVIDENTE.

SENSIBILIDAD A
METICULOSIDAD. LOS INDICIOS
INDIRECTOS.
 ANAMNESIS

Anamnesis, recuerdo.

Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de

los objetos olvidados.

Parte del examen clnico que rene todos los datos

personales y familiares del enfermo an-teriores a la
entrevista.
 OBJETIVOS

El bienestar del individuo.

Recopilar informa- cin del paciente

Relacin con el paciente e iniciar con l

un proceso de aprendizaje.
 ESTRUCTURA

2
DATOS DE
IDENTIFICACIN
MOTIVO DE CONSULTA
1

ANTECEDENTES 3
(ANAMNESIS REMOTA)
ENFERMEDAD ACTUAL
4
(ANAMNESIS PRXIMA)
 1 DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE EDAD SEXO RAZA

LUGAR DE
OCUPACIN PROCEDENCIA
NACIMIENTO

ESTADO CIVIL F .DE REFERENCIA FECHA HORA-

DIRECCION Y TEL.
 2 MOTIVO DE CONSULTA

Breve descripcin de
la razn por la que el El motivo puede no
paciente acude en ser un problema
busca de asistencia (chequeo).
sanitaria.

SE OBSERVA-PALPA-
MOVILIZA.
 INTERROGATORIO

-Dgame. Qu lo
trae por aqu ?-
-Dolor de
cabeza?-
-Desde
cundo?-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

3 ENFERMEDAD ACTUAL
(Anamnesis Prxima)

Se trata de interrogar al
paciente y determinar el
(MOTIVO DE CONSULTA).
ENFERMEDAD ACTUAL
(Anamnesis Prxima)

Anotar los datos

negativos que
contribuyan
al diagnstico

Sentimientos del
Incluir los
paciente con
medicamentos
respecto a lo que
que recibe.
le pasa
REGLAS NEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.

Factores precipitantes

Calidad

Irradiacin

Severidad

Factores temporales
 Inicio
Localizacin

Duracin

Caractersticas

Factores asociados y agravantes

Factores que lo atenan

Factores temporales

Severidad
 4 ANTECEDENTES
(Anamnesis Remota)

Mrbidos
(mdicos y quirrgicos) Sociales y personales

Ginecoobsttricos Familiares

Hbitos
Inmunizaciones

Medicamentos

Revisin por Sistemas

Alergias
 ANTECEDENTES MRBIDOS
(MDICOS Y QUIRRGICOS)

Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la

misma naturaleza que la actual o diferente.

Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como:

varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica.

Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar
en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin, diabetes, tuberculosis,
etc,.

Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu, cuantas veces.

Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de cirugas, fechas,

complicaciones, etc,.
 ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparicin

de la regla.

Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR) Menstrual

Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A),

nmero de Partos (P), nmero de de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a trmino

Si as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la Menopausia

y cundo.
 HBITOS

Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia

dnde.

Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu

frecuencia, Dnde, si lo hace acompaado.

Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con qu
Frecuencia y dnde.

Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,

consumo de caf. Consumo de sal.
 ANTECEDENTE DE USO DE MEDICAMENTOS

Pasados

FRMACOS Recientes DOSIS

Actuales
 ANTECEDENTES DE ALERGIAS

Medicamentosas

Alergias Ambientales (alergenos)

Alimentarias
 SOCIALES Y PERSONALES

INFANCIA Lugar de residencia, Educacin, Divorcio parental, etc,.

HOGAR Propio, material, tamao, servicios bsicos, radio, TV

AMBIENTE Barrio, industrias cercanas, rboles, carretera cercana.

OCUPACIN A qu se dedica, cuntas horas, a qu hora, esfuerzo fsico

INGRESOS Cunto gana, cunto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. .

VIAJES A dnde, cundo, si recibi vacunas previas

RELIGIN A qu religin pertenece, es practicante?

 ANTECEDENTES FAMILIARES

Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado de

parentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qu severidad los afect la enfermedad.

Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan

comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis,
Enfermedades de Transmisin Sexual, etc.
 INMUNIZACIONES

Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de

Inmunizaciones? Qu vacunas inclua?

Recibi alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? contra Rotavirus?

Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.

Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin

Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin

 REVISIN POR SISTEMAS

Al final de la historia clnica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o
Sistemas de manera de que no quede sin abordar algn sntoma importante para
La elaboracin del diagnostico.

SNTOMAS Escalofro, fiebre, fatiga, sueo, insomnio, decaimiento

GENERALES

DIETA Qu comi, cunto comi, si le cay mal, etc,.

PIEL, PELO Y UAS Lesiones de la piel, sangrado, urticaria, prurito, sarpullido

APARATO
Cmo deambula, dolor articular, limitacin al movimiento
LOCOMOTOR
 REVISIN POR SISTEMAS
CABEZA Y CUELLO

Generalidades:dolor de cabeza, mareos, sncopes, lesiones

Ojos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia

Oidos: prdida de audicin, dolor, derrame, etc,.

Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin, epistaxis

Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz

APARATO ENDOCRINO

Aumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor.

Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torcico TRAX

Corazn y vasos sanguneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,

ortopnea, etc,.
 REVISIN POR SISTEMAS

NDULOS, Aumento de volmen de los ganglios,

GANGLIOS Y SANGRE supuracin,hemorragia, petequias, equimosis

TRACTO
Apetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.
GASTROINTESTINAL

APARATO Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor

GENITOURINARIO testicular

SISTEMA Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de

NERVIOSO conocimiento, tempblores, convulsiones.

ESTADO
Depresin, alteracin del humor, dificultad para concentrarse,
EMOCIONAL
labilidad emocional.
HISTORIA CLNICA Y PROPSITOS

VARA DE ACUERDO A:
Los problemas del paciente.
Circunstancias clnicas:
Paciente ambulatorio.
Paciente internado.
Tiempo disponible.
Nivel de especializacin.
Atencin primaria.
Atencin secundaria:
Especialidad.
Subespecialidad.
 BIBLIOGRAFA

Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 11va.

Edicin. Ao 2013. Salvat Editores.

Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de

Exploracin Fsica. 5ta. Edicin. Ao 2012. Mosby/Elsevier.
(Paltex/OPS). Est en la biblioteca del campus.

Bickley, Lynn S. Propedutica Mdica de Bates. 9. Edicin

en espaol. Ao 2012. McGraw-Hill Interamericana.
(Paltex/OPS).
GRACIAS