SIGNOS VITALES

YOLANDA DIAZ RAMOS

ENFERMERA
PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL

Evaluar el estado hemodinmico y funcin

OBJETIVO cardiaca del paciente.
Controlar el efecto de tratamientos mdicos.
Ayudar en el diagnstico y evolucin de la
enfermedad.

ALCANCE DESDE: El ingreso del paciente

HASTA: El egreso del paciente.

AUXILIAR DE
RESPONSABLE
ENFERMERIA
 PROTOCOLO: PRESIN
ARTERIAL
REQUERIMIENTOS: LEGALES

DECRETO 1011 DEL 2006

RESOLUCIN 1043DEL 2006

LEY 911 DEL 2004

 PROTOCOLO: PRESIN
ARTERIAL
DEFINICIN:

CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL :

ES el procedimiento por el cual se mide la
presin que ejerce la sangre sobre las
paredes de las arterias al ser expulsada por la
contraccin ventricular .Se mide en
milmetros de mercurio (mmhg).

El volumen de sangre expulsado en el

momento dela contraccin cardiaca
(sstole),determina la presin sistlica ,cuyo
valor normal es de 110 a 120 mmhg.y la
resistencia perifrica del sistema vascular, es
la que determina la presin diastlica, cuyo
valor normal es hasta 80mmhg.
PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL

CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SEGN LA

EDAD.

0-3 AOS 110/65 mmHg

3-6 AOS 120/70 mmHg

6-11 AOS 125/75 mmHg

11-18 AOS 120/80 mmHg

> DE 18 AOS 120/80 mmHg

 PROTOCOLO: PRESIN
ARTERIAL
RECOMENDACIONES GENERALES:

Limpie el diafragma y audfonos del estetoscopio con una

torunda con alcohol..

Tomar la presin de forma palpatoria y por

auscultacin.

El ejercicio, el esfuerzo intenso, al defecar, las alteraciones

emocionales y el dolor agudo producen un aumento
momentneo de la presin arterial.
 PROTOCOLO: PRESIN
ARTERIAL
RECOMENDACIONES GENERALES:

El cambio brusco de posicin de decbito a de pie

produce un discreto descenso de la presin arterial,
se conoce como hipotensin ortostatica.

Debe tenerse presente que normalmente existe una

diferencia de 5-10mmHg entre los miembros
superiores y en los miembros inferiores 10mmHg mas
alta que en los superiores.
 PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL
PRECAUCIONES
Con el
Con el paciente: Con el equipo: procedimiento:

Utilizar estricta tcnica

El brazalete debe cubrir asptica .
Es necesario que el ,como mnimo 2/3 de la
paciente haya estado en circunferencia del brazo. Asegrese de interrumpir la
reposo por lo menos 5 succin temporalmente,
Los obesos y los nios mientras se tiene pinzado los
minutos acostado . debern utilizar, tubos torcicos y de reanudar
El brazo del paciente respectivamente, el nivel de succin ,una vez se
debe estar a la altura del brazaletes mas grandes y haya logrado el objetivo del
corazn. mas pequeos de lo pinzamiento.
normal. Todos los sistemas deben ser
El pliegue del codo debe provistos en paquetes estriles
estar libre para apoyar la Un brazalete pequeo
, con sus respectivos tubos y
capsula del estetoscopio produce un falso aumento conectores de tamaos,
sobre la arteria humeral. de la PA y grande falsa calibres y longitudes precisas y
presin baja. adecuadas.
PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL
DESARROLLO DE ACTIVIDADES: Auxiliar de Enfermera
1.
Explicar el
Antes de iniciar el
procedimiento al
procedimiento.
paciente.
2.
Colocar al paciente en
posicin sentado o acostado Al iniciar el
por al menos 5 minutos procedimiento..
3.
Limpiar el diafragma y
audfonos del estetoscopio Cada vez que se va a
con una torunda con alcohol. tomar la PA.

4.
Apoyar el brazo del paciente Durante la toma de la PA.
sobre una superficie sobre una
superficie plana.
PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL
DESARROLLO DE ACTIVIDADES: Auxiliar de Enfermera
5.
Ubicar el pulso braquial Durante la toma de la
del paciente. PA.
6.
Colocar el brazalete del tensimetro 3
dedos por encima del pliegue del Durante la toma de la
brazo. Los tubos de conexin deben PA.
quedar sobre el trayecto de la arteria
braquial.
7.
Ubicar el manmetro a nivel
de los ojos lo suficientemente
Durante la toma de la
cerca que permita leer la
PA.
escala graduada.

8.
Durante la toma de la PA.
Ubicar el pulso radial.
 PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL
DESARROLLO DE ACTIVIDADES: Auxiliar de Enfermera
9.
Iniciar la insuflacin del manguito
con movimientos rtmicos hasta que Durante la
deje de escuchar el pulso y toma de la
aumentar 20mmHg, mas. PA.
10.
Abrir la llave del manguito dejando escapar el
aire lentamente ,observar constantemente la Durante la toma
columna de mercurio o aguja segn el tipo de la PA.
de tensimetro , determinar la presin sistlica
por palpacin y desinflar completamente el
manguito.
11.
Ubicar el pulso braquial y colocar el Despus de
diafragma del fonendoscopio sobre la arteria, treinta
presionar suavemente con los dedos y segundos.
colocarse el fonendoscopio.
12.
Insuflar el manguito hasta 30mmHg Durante la toma
sobre el valor de la presin sistlica de la PA.
palpatoria.
 PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL
DESARROLLO DE ACTIVIDADES: Auxiliar de Enfermera
13.
Identificar en que cifra escucha el primer ruido
que corresponde a la presin sistlica y en que Durante la
cifra escucha el ultimo ruido antes de toma de la
desaparecer, que corresponde a la presin PA.
diastlica.
14.

Retirar el equipo y dejar cmodo al paciente. Al terminar el

procedimiento.

15.
Realizar lavado y friccin de manos segn
protocolo.
16.
Realizar el registro correspondiente e Al terminar el
informar anormalidades o cambios. procedimiento.
PROTOCOLO: CONTROL DE PULSO

Evaluar el funcionamiento cardiovascular.

OBJETIVO Identificar la frecuencia, ritmo e intensidad de los
latidos cardiacos.
Identificar la aparicin de posibles
complicaciones en la enfermedad.

ALCANCE DESDE: El ingreso del paciente

HASTA: El egreso del paciente.

AUXILIAR DE
RESPONSABLE
ENFERMERIA
 PROTOCOLO: CONTROL DE
PULSO
REQUERIMIENTOS: LEGALES

DECRETO 1011 DEL 2006

RESOLUCIN 1043DEL 2006

LEY 911 DEL 2004

 PROTOCOLO: CONTROL DE
PULSO
DEFINICIN:

CONTROL DE PULSO:
Es la medicion del numero de pulsaciones en un minuto,
producido por la onda de sangre bombeada por el
ventriculo izquierdo sobre las paredes de los vasos
sanguineos y se percibe cuando la arteria pasa sobre
una prominencia osea.

El pulso se toma por palpacion, mas frecuentemente en

la arteria radial en la cara anterior de la mueca hacia
el lado externo (del lado de la eminencia tenar), pero
puede tomarse en numerosos sitios, principalmente en
las arterias temporal, femoral y pedia.
 PROTOCOLO: CONTROL DE
PULSO
DEFINICIN:

Al pulso se le estudian frecuencia, ritmo, amplitud y

tension.

El ritmo, intervalo entre pulsaciones, que puede ser

regular o irregular, revela la regularidad del latido
cardiaco.

La amplitud, grado de distension de la pared arterial,

con cada latido. Es una apreciacion tactil subjetiva y
clinicamente se clasifica en: salton, aumentado,
normal, disminuido y ausente. Depende del volumen
sistolico cardiaco y varia con el ejercicio y la
temperatura.
 PROTOCOLO: CONTROL DE
PULSO
DEFINICIN:

Al pulso se le estudian frecuencia, ritmo, amplitud y tension.

La tension, se refiere al grado de dureza o resistencia del

colapso de la pared de la arteria por la presion digital.

La frecuencia, disminuye con la edad

 PROTOCOLO: CONTROL DE
DEFINICIN: PULSO
La frecuencia, disminuye con la edad

Recin nacido ( nacimiento a primer mes)

140 a 160 pulsaciones por minuto

Lactante (nacimiento a 2 aos)

140 a 115 pulsaciones por minuto

Preescolar (2 a 5 aos)
115 a 105 pulsaciones por minuto

Escolar (6 a 11 aos)
105 a 85 pulsaciones por minuto

Adolescencia (11 a 18 aos)

82 a 85 pulsaciones por minuto

Adultos en reposo (> de 18 aos)

60 a 100 pulsaciones por minuto
 PROTOCOLO: CONTROL DE
PULSO
RECOMENDACIONES GENERALES:

La arteria se palpa con mas facilidad cuando esta

situada sobre una superficie osea.

En condiciones normales el pulso puede variar en los

siguientes casos: bradicardia o frecuencia menor de
60 L/min en atletas y taquicardia frecuencia mayor
de 100 L/min durante el ejercicio, estrs, cambios
emociones y variar con el afecto de algunos
medicamentos entre otros.
PROTOCOLO: CONTROL DE PULSO
PRECAUCIONES
Con el Con el equipo: Con el procedimiento: Seguridad personal:
paciente:

No palpe la arteria
con el dedo pulgar ya
que este tiene
Tome pulsacion propia.
siempre el No ejerza presion
pulso fuerte sobre la arteria;
cuando el Utilizar reloj puede interrumpirse el
paciente con paso de la sangre y no Utilizar normas estandar
de bioseguridad segn
este en segundero. sentir las pulsaciones
necesidad
reposo, Lavese las manos al
acostado o iniciar la toma de
sentado. signos vitales y realice
frotis glicerinado entre
el paciente y
paciente.
PROTOCOLO: CONTROL DE PULSO
DESARROLLO DE ACTIVIDADES: Auxiliar de Enfermera
1.
Realizar lavado y
friccion de manos Antes de iniciar el
segn los lineamientos procedimiento.
establecidos.
2.

Explicar el procedimiento al
Al iniciar el
paciente y/o familiar
procedimiento..

3.
Colocar la yema del dedo
indice, medio y anular sobre
la arteria elegida y oprimir con
suavidad hasta que perciba
Durante la toma de
el pulso, variar la presion de
pulso.
palpacion alternativamente
.
PROTOCOLO: PRESIN ARTERIAL
DESARROLLO DE ACTIVIDADES: Auxiliar de Enfermera
4.
Contar los latidos percibidos en Una vez localizado el
un minuto valorando las pulso
caracteristicas : frecuencia,
ritmo,amplitud y tension de los
latidos.

5.
Realizar lavado y friccion de
manos segn los lineamientos Al finalizar el
establecidos. procedimiento

6.
Realizar el registro Al finalizar el procedimiento
correspondiente.
Temperatura
TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal es la
diferencia entre la cantidad de
calor producida por los
procesos corporales y la
cantidad de calor perdida al
medio externo.
El organismo es capaz de
mantener la temperatura
central y de los tejidos a pesar
de las variaciones ambientales
Objetivo de la medicin de la T corporal:

Obtener una media

aceptable de la T
de los tejidos
centrales del organismo.
Lugares de medicin de T
CENTRAL
Rectal.
Esofgica
Timpnica.
Arteria Pulmonar
Vejiga Urinaria

SUPERFICIAL
Cutnea.
Axilar y oral.
Regulacin de la T corporal

Control nervioso.
Hipotlamo anterior
controla las prdidas
de calor.
Hipotlamo posterior
controla produccin
de calor.
Control vascular.
Vasodilatacin.
Vasoconstriccin.
Produccin de calor

Metabolismo
basal.
Movimientos.
Escalofros.
Termognesis en
los recin nacidos.
Prdida de calor

Radiacin.
Conduccin.
Conveccin
Evaporacin.
Factores que afectan a T

Edad.
Ejercicio.
Factores
hormonales.
Variacin diaria.
Estrs.
Ambiente.
Ingesta lquidos F o
C.
Tabaco.
Alteracin de la T: FIEBRE
Fiebre. > de 38 Ax, R, O.
Rectal, > 0.5 de la oral.
Axilar < a oral en 0.5 C
Escalofros.
Estremecimientos.
Fro.
Meseta.
Calor y sequedad.
Fiebre y calor.
Piel roja y caliente.
Sudoracin o diafresis.
Aumento metabolismo
Hipoxia y agotamiento.
PATRN FEBRIL
MANTENIDA

Elevacin persistente durante 24

horas, variando en 1 o 2 grados
PATRN FEBRIL
INTERMITENTE

Piques febriles intercalados con niveles de

temperatura normales. La temperatura se
normaliza al menos una vez en 24 horas
 PATRN FEBRIL
REMITENTE

Piques febriles y descensos sin una

recuperacin de niveles de
temperatura normales.
 PATRN FEBRIL
RECURRENTE

Perodos de episodios febriles

intercalados con niveles de temperatura
normal. Los episodios febriles y los
perodos de normotermia pueden ser
superiores a 24 horas.
Alteraciones de la Temperatura:
1.-Pirexia o Fiebre
2.- Hipertermia
3.-Golpe de Calor
4.-Insolacin
5.-Hipotermia
 Pirexia o Fiebre
Aumento anmalo de la T corporal por
sobre los 38 C.

Causas: Bacterias, Virus que

desencadenan una respuesta inmune
alterando el punto fijo del hipotlamo.

Las elevaciones leves de la T por encima

de los 38C aumentan el sistema
inmune del organismo.
Alteraciones de la T
Hipertermia: es la
alteracin febril sin
posibilidad de control
central derivado de un
traumatismo.
Insolacin: perdida de
la capacidad de
controlar variaciones
de calor.
Deshidratacin.
Alteraciones de la T
Hipotermia: La prdida
de calor por exposicin
prolongada al fro. Nieve
o lagos y mares fros
(FV)
Leve = 33.1 - 36
Moderada = 30.1 - 33
Grave = 27 - 30
Profunda = < de 27 C
Alteraciones de la T

Golpe de calor:Es una

emergencia mdica y
causa tratable de
fallo multiorgnico
(FMO). Se caracteriza
por un incremento
de la temperatura
corporal central por
encima de 40C y
alteraciones del sistema
nervioso central
 Termmetros

El termmetro clnico BULBO VSTAGO

corresponde a un tubo que
contiene una columna de
mercurio que se expande por
accin del calor del cuerpo.

Tipos de termmetros:
- Bulbo alargado : T axilar.
- Bulbo redondeado : T rectal.
- Bulbo con pepita : T bucal.
SIGNOS Y SNTOMAS
Enrojecimiento
de
la cara

Piel seca y
Taquipnea
caliente

Irritabilidad Labios resecos

Sensacin de
sed
 uff menos mal que termino la clase de la temperatura !!!
RESPIRACIN
DEFINICIN
DE RESPIRACIN
Mecanismo que utiliza el
cuerpo para intercambiar
gases entre la atmsfera
y la sangre y las clulas.
Consiste en la
ventilacin, la difusin y
el mecanismo de
perfusin.
RESPIRACIN
A nivel pulmonar
VENTILACIN

DIFUSIN Alvolos G.R.

PERFUSIN G.R.-capilares
Control fisiolgico
- Es un proceso pasivo.
- El centro regulador de la respiracin se
encuentra en el bulbo raqudeo.
- El valor del CO2 en la sangre arterial, es el
factor ms importante en el control de la
ventilacin.
* co2 -> frecuencia y profundidad de la R.
- Los quimiorreceptores de la arteria cartida y aorta
reaccionan a la O2 - > F y P.
Factores que afectan la respiracin
- Ejercicio -> F.y P.
- Dolor agudo. P, F, alt. ritmo.
- Ansiedad F. y P. por E. Simp.
- Tabaco. F.
- Posicin del cuerpo
- Medicamentos. F.y P.
- Lesin del tronco: Inhibir o alt. ritmo
enceflico.
- Hg. -> F.
Tipos de movimientos respiratorios
La valoracin precisa A) Torcicos ( costal):
de las respiraciones ocurre por accin de
depende del los msculos costales.
reconocimiento de Ms comn en la mujer.
la enfermera/o de los
movimientos torcico B) Abdominal
y abdominal normal. ( diafragmamtico):Se
produce por accin de
los msculos
abdominales. Ms
comn en los varones.
Fases de la respiracin:
Inspiracin: Movimiento de aire desde el
exterior hacia los pulmones.
Espiracin: Expulsin de aire contenido en
los pulmones.

EUPNEA: Velocidad y profundidad normal de la ventilacin

El suspiro es un mecanismo fisiolgico protector para

expandir las vas areas y los alvolos pequeos
no ventilados durante una respiracin normal.
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

SE DEBE
OBSERVAR UNA
INSPIRACIN Y
UNA ESPIRACIN
COMPLETA Y AS
REGISTRAR UN
CICLO
COMPLETO.
MONITOREO RESPIRATORIO

Visin directa.
Control ventilatorio.
Saturacin arterial.
EVALUACIN INVASIVA
GASES ARTERIALES:
Ph=7.35-7.45
C02=38-42 mmHg
02= 95-100 mmHg
Sat Art-Venosa 02: 99%
Bicarbonato St.:24
Meq/lt
VALORES NORMALES
RESPIRACIN
EDAD: FRECUENCIA
Recin Nacido. 35 - 40
Lactante (6 meses) 30 - 50
Nios al andar 25 - 32
Nios 20 - 30
Adolescente 16 - 19
Adultos 12 - 20
La valoracin de la respiracin:

Frecuencia
Profundidad
Indican la calidad y eficiencia
Ritmo de la ventilacin

Simetra

.
Frecuencia o velocidad
Observa una inspiracin y
expiracin completa.

Vara con la edad.

Se puede utilizar un
monitor de apnea. Se usa
con frecuencia en lactante.
Profundidad
Se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo
respiratorio.
Se aprecia al observar el trax.

- Normal
- Superficial: solo pasa una pequea cantidad de aire a
travs de los pulmones. El movimiento es difcil
de ver.
- Profunda : implica una expansin total de los pulmones
con exhalacin completa.
 Ritmo
Con la respiracin normal, despus
Los lactantes
de cada ciclo respiratorio se
produce un intervalo regular. tienden a R. con
menos
regularidad
Puede determinarse observando
el pecho o el abdomen. Los nios pequeos pueden
R. Lentamente durante algunos
R. Diafragmtica ->Hombres y nios Segundos y de repente hacerlo
sanos. Ms rpidamente.
R. Torcica -> Mujeres.

R. Fatigosas -> implican los RITMO :

msculos accesorios visibles en el
cuello. - REGULAR
- IRREGULAR
Simetra

Se refiere a la sincrona de los

movimientos a ambos lados del
trax.
 Alteraciones del patrn respiratorio
- Bradipnea : Disminucin de la frecuencia respiratoria.< de 12x min.

- Taquipnea o polipnea : Aumento anormal de la frecuencia respiratoria,

> de 20 x min.
- Hiperpnea : Respiraciones fatigosas, P. y F.> de 20 x min.( ejercicio)

- Apnea : La respiracin se suspende por algunos segundos.

- Hiperventilacin : de la F.y P. -> Hipocapnia.

- Hipoventilacin : de la F. y P. -> Hipercapnia.

- R. Cheyne Stokes : F.y P. irregulares con periodos de apnea y de hiper
ventilacin.
- R. de Kussmaul : Respiraciones anormalmente profundas, regulares y
de gran frecuencia.
- R. de Biot : Respiraciones son anormalmente superficiales cada 2 o
3 respiraciones seguidas por un perodo irregular de
apnea.
 PROCEDIMIENTO

Evaluar patrn respiratorio,

identificando:

- N de respiraciones
contenidas en un minuto.
- Ritmo de las respiraciones.
- Profundidad.
MATERIALES
- Utilizacin de musculatura
accesoria. Reloj con
segundero.
SATUROMETRIA / OXIMETRO
Los procesos de difusin y
perfusin pueden evaluarse a
travs de la medicin de la
saturacin de 02 de la sangre
arterial.
SaO2 = 95 - 100%.
SvO2 = 70%
SATUROMETRIA / OXIMETRO

FACTORES QUE AFECTAN LA SaO2

de las pulsaciones arteriales.( Raynaud,

aterosclerosis)

Hipotermia en la zona de valoracin.

Vasoconstrictores
farmacolgicos.(adrenalina, dopamina).
Disminucin del G.C. , Hipotensin.
Edema perifrico
TERMINOLOGA

EUPNEA Respiracin normal

DISNEA Dificultad para respirar

APNEA Breve periodo de

cese de la respiracin

BRADIPNEA Respiracin lenta

ORTOPNEA Incapacidad de
respirar en
posicin horizontal
TERMINOLOGA

ANOXIA Falta de oxgeno en la sangre,

en las clulas o en los tejidos
corporales

Estado de un organismo
HIPOXIA sometido a un nivel bajo de
oxgeno:

Es una disminucin anormal

HIPOXEMIA de la presin parcial de
oxgeno en sangre arteria