COMA Y MUERTE ENCEFALICA

NEUROLOGIA
DR. RAFAEL VELARDE HILARES
COMA
Fisiopatologa
El nivel normal de consciencia depende de la activacin de los
hemisferios cerebrales por grupos neuronales localizados en el
sistema reticular activador (SRA) del tronco del encfalo. El SRA
se localiza en la formacin reticular comprendida entre la porcin
rostral de la protuberancia y la parte caudal del diencfalo, y
tiene una importancia bsica para el mantenimiento del estado
de vigilia. Pequeas lesiones localizadas en esta zona pueden
determinar estados de coma.
Las lesiones hemisfricas tambin pueden causar
coma por alguno de los siguientes mecanismos:
lesiones estructurales generalizadas o bilaterales
lesiones unilaterales que comprimen el
hemisferio contralateral
compresin troncoenceflica secundaria a
herniacin.

Los trastornos metablicos son la causa ms

frecuente de coma sin signos de focalidad con
funcin troncoenceflica intacta
Signos de valor localizador
Patrn respiratorio
El patrn respiratorio de un paciente en coma puede
ser til para localizar el nivel de disfuncin estructural
en el neuroeje, pero las alteraciones metablicas
pueden afectar a los centros respiratorios de la
protuberancia y bulbo, dando lugar a patrones
similares a los producidos por lesiones estructurales.
Por tanto, la interpretacin de los cambios respiratorios
de un paciente comatoso debe acompaarse de una
evaluacin completa y cuidadosa del estado
metablico del paciente.
Respiracin de Cheyne-Stokes. Representa una situacin en
la que los centros respiratorios se hacen ms dependientes
de las fluctuaciones de PCO Se alternan breves periodos de
hiperventilacin con periodos ms cortos de apnea. Puede
producirse en condiciones fisiolgicas (ancianos durante el
sueo, elevadas altitudes) o por lesiones estructurales
(lesiones corticales bilaterales, disfuncin talmica bilateral,
herniacin) y trastornos metablicos (uremia, anoxia,
insuficiencia cardaca congestiva).
Hiperventilacin neurgena central. Consiste en
respiraciones regulares rpidas y profundas. Se produce en
lesiones estructurales en mesencfalo y protuberancia o por
procesos metablicos (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica,
hipoxemia). Cuando un cuadro de hiperventilacin rtmica
aparece en un paciente con acidosis, se habla de respiracin
de Kussmaul
Respiracin apnustica. Es una inspiracin
mantenida, seguida de espiracin y pausa, y se
produce por lesiones en el tegmento lateral de la
protuberancia inferior.
Respiracin atxica. Patrn completamente
irregular, presente en pacientes agnicos. Precede al
fallo respiratorio y se produce por lesin a nivel
bulbar dorsomedial.
Pupilas
Los reflejos luminosos pupilares son muy resistentes a la
disfuncin metablica, por lo que alteraciones de los mismos,
unilaterales, indican lesin estructural, si se excepta: 1) uso
de atropnicos en instilacin, ingesta o resucitacin
cardiopulmonar, cuando se ha usado atropina (midriasis
arreactiva a la administracin tpica de colinrgicos); 2)
altas dosis de barbitricos, succinilcolina, lidocana,
fenotiacinas o aminoglucsidos.
La presencia de pupilas fijas arreactivas es un signo de mal
pronstico, y puede observarse en encefalopatas
metablicas graves y en lesiones mesenceflicas.
La forma, tamao, simetra y respuesta a la luz son de valor
localizador en la funcin troncoenceflica o del III par
Movimientos oculares
Reflejo corneal. Va aferente por la primera rama del
trigmino y va eferente por el facial. En condiciones
normales, al estimular la crnea suavemente, se produce
parpadeo bilateral. Su alteracin implica disfuncin de
tronco a nivel protuberancia!.
Reflejos oculoceflicos. En el paciente inconsciente, el reflejo es
normal si los ojos se mueven en las rbitas en direccin opuesta
a la rotacin de la cabeza, indicando integridad del tronco del
encfalo. La respuesta oculoceflica es anormal cuando, al
mover la cabeza, los globos oculares no se mueven o lo hacen
de forma desconjugada, siendo entonces sugestivo de lesin
estructural a nivel pontomesenceflico. El envenenamiento por
barbitricos tambin puede inhibir este reflejo.
Reflejos oculovestibulares. Son movimientos oculares reflejos en
respuesta a la irrigacin de la membrana timpnica con agua fra.
La respuesta normal en el paciente consciente es un nistagmo
con desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado,
seguido de un movimiento de correccin rpida hacia el lado
contrario ("los ojos huyen del agua fra").
Movimientos oculares espontneos. "Roving ocular". Ojos
ligeramente divergentes, desplazndose lentamente de un lado
a otro. Implica tronco cerebral intacto. "Bobbing ocular".
Movimientos oculares conjugados rpidos hacia abajo con
retorno lento a la posicin primaria. Se asocia a lesiones
pontinas, pero tambin a encefalopatas toxicometablicas.
Desviacin conjugada de la mirada. En las lesiones hemisfricas
estructurales, los ojos se desvan conjugadamente hacia el lado
de la lesin. Las lesiones irritativas los desvan al lado opuesto.
Las lesiones a nivel de la protuberancia producen una desvia-
cin de los ojos hacia el lado contrario de la lesin. Las lesiones
hemisfricas profundas (tlamo) desvan los ojos hacia abajo y
adentro o hacia el lado contrario de la lesin (desviacin ocular
paradjica).
Posturas reflejas
Postura de descerebracin. Cursa con extensin, aduccin y
rotacin interna de brazos y extensin de las piernas. Aparece
por lesiones entre ncleo rojo y ncleos vestibulares. Posturas
reflejas
Postura de descerebracin. Cursa con extensin, aduccin y ro-
tacin interna de brazos y extensin de las piernas. Aparece por
lesiones entre ncleo rojo y ncleos vestibulares. Postura de
decorticacin. Presenta flexin de codo, aduccin de hombro y
brazos, pronacin e hiperflexin de muecas. Las piernas estn
extendidas. Responde a lesiones hemisfricas profundas o he-
misfricas bilaterales.
Postura de descerebracin. Cursa con extensin,
aduccin y ro- tacin interna de brazos y extensin de
las piernas. Aparece por lesiones entre ncleo rojo y
ncleos vestibulares.
Postura de decorticacin. Presenta flexin de codo,
aduccin de hombro y brazos, pronacin e hiperflexin de
muecas. Las piernas estn extendidas. Responde a
lesiones hemisfricas profundas o hemisfricas bilaterales
Estados de pseudocoma

Falta de respuesta psicgena. El paciente aparece sin

respuesta, pero est fisiolgicamente despierto. La
exploracin es normal y la respuesta oculovestibular est
intacta.
Mutismo acintico. Estado de vigilia sin posibilidad de
elaborar respuesta. Puede ser debido a dao cerebral
bilateral (cuadro aplico), lesin en porcin superior de
mesencfalo y diencfalo o hidrocefalia aguda.