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El Paciente con Cefalea

CARLOS PAZ

NEUROCMPJ@YAHOO.COM
AGENDA

PROBLEMA CLINICO
FISIOPATOGENESIS
CARACTERISTICAS DE ALERTA
EVALUACION
CEFALEA AGUDA
CEFALEA CRONICA
MIGRAA
CEFALEA EN RACIMOS
CEFALEA TENSIONAL
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
PROBLEMA CLINICO

El 40% de la poblacin general experimenta cefalea a


lo largo de su vida.
El 20% de la poblacin sufre cefaleas discapacitantes
durante el ao.
El 90% son primarias
Kaniecki, ANA 2002

Cefalea Aguda
Cefalea Crnica
Cefalea Secundaria
Fisiopatogenesis

Las estructuras craneales que no duelen se


limitan al cristalino y el enceflo
La vias termoalgsicas siguen la via trigeminal
El fenmeno doloroso:
Nocicepcin
Sensibilizacin perifrica
Sensibilizacin central
Conducta dolorosa
Caractersticas de Alerta

Trauma enceflico
Fiebre
Trastorno neurolgico: conciencia, meningismo,
motricidad, personalidad
Trastorno autonmico: nauses, mareos,
sudoracin, hipertensin, etc
Modificacin con Valsalva
Interrupcin del sueo
Embarazo y Puerpuerio
EVALUACIN
Historia

Edad de inicio >50 a. / <5 a. Relacion con comidas y alcohol


Presencia de aura o prodromo Respuesta a tratamientos previos
Frecuencia, intensidad y duracion Algun cambio reciente en la vision
del ataque: CAMBIOS DE PATRON Asociacion con trauma reciente
Numero de dias con cefalea al mes Cambios recientes en sueo,
Hora y modo de inicio del ataque: ejercicio, peso o dieta
ABRUPTO Estado general de salud:
Calidad, sitio e irradiacion del dolor EMBARAZO, VIH, CANCER
Sintomas asociados y molestias Cambio en el trabajo o estilo de
Historia familiar de migraa vida
Factores precipitantes y de alivio Cambios en metodos
contraceptivos
Asociacion con factores
ambientales Efecto de ciclos menstruales y
Efectos de la actividad en el dolor hormonas
FIEBRE
CAMBIOS EN EL ESTADO
MENTAL
EVALUACIN
Examen

Funciones vitales: PA, Pulso


Soplo arterial en cuello, ojos, o cabeza
Palpacion cabeza, cuello y hombros
Valorar arterias temporal y del cuello
Examinar musculos del cuello y columna
Examen Neurologico: incorporacin de sentado a
parado, caminada en puntas y talones, nervios craneales,
marcha tandem, simetria motriz-sensorial, prueba
Romberg, ROT, pruebas cerebelosas, otoscopia,
fundoscopia:
MENINGISMO, DEFICIT NEUROLOGICO,
PAPILEDEMA
CEFALEA AGUDA INDIFERENCIADA

Pulsatil CEFALEA
CEFALEA Unilateral TIPO
TIPO Duracion 6-72 horas TENSIONAL
MIGRAA Incapacitante O MIXTA
Nauseas-Vmitos

EN TRUENO
EVALUACION
ALERTA CLINICA PRIMARIA
SECUNDARIA
DAO SNC
ANALITICA BSICA SECUNDARIA

PERSISTE ENSAYO
DOLOR TERAPEUTICO

NEUROIMAGENES
CEFALEA CRONICA

Cambios en el ritmo
Desencadenantes

Trastornos del Sueo

Trauma

Comorbilidades

Cambios en el patrn
Cefalea secundaria

Patologa Intracranial

Cefalea Crnica Diaria Mixta


Migraa Crnica Refractaria
Localizacin
Evolucin
Diagnostico Diferencial
Caractersticas Cefalea Tensional Migraa Cefalea en Racimos
Localizacin Bilateral Unilateral o Bilateral Unilateral Peri ocular
Tipo de dolor Opresivo Pesadez Pulstil, Latido o Golpe Variable (Hincada,
Quemante)
Intensidad Leve Moderado Moderado Severo Severo a mas
Actividades No se agrava con actividades Se agrava con o hace evitar Agitacin e Intranquilidad
de vida diaria las actividades rutinarias
Otros sntomas Ninguno Sensibilidad inusual a luz, En el mismo lado del
sonido o nauseas vmitos dolor:Ojo rojo o lacrimoso.
Aura Congestin nasal o Coriza.
Sntomas que ocurren con o Parpados hinchados.
sin dolor: Son reversibles. Se Sudoracin facial y frontal
instalan por lo menos 5 Pupila contrada o cada de
minutos. Duran de 5-60 parpado
minutos. Incluyen fotopsias,
perdida visual, problemas de
sensibilidad, parestesias o
dificultad para hablar
Duracin 30 min - continuo 1 72 horas 15 180 min
Frecuencia <15 das por 15 das por <15 das por 15 das por <15 das por 15 das por
mes mes por >3 mes mes por >3 mes mes por >3
meses meses meses

Diagnostico Cefalea Cefalea Migraa Migraa Cefalea en Cefalea en


Tensional Tensional Episdica Crnica Racimos Racimos
Episdica Crnica Episdica Crnica
Plan de Trabajo

Analtica
Hemograma completo

Glucosa, Creatinina,

VSG, Proteina C Reactiva

Aglutinaciones

Perfil Heptico

Ensayo teraputico
Analgesicos-Relajantes musculares

Preventivos

Estilo de Vida
MIGRAA

Es un sndrome de cefalea primaria trigmino vascular


Caracteristicas
Prodromo: ~60% Sintomas afectivos-vegetativos predece 24-48
horas
Aura: ~25% Sintomas visuales, sensitivos, lenguaje, motores

Cefalea: Latido-Pulsatil: 4 hora a dias

Sonofobia

Fotofobia

Osmofobia

Alodinea cutanea

Criterios Sociedad Internacional de Cefalea (IHS): 2004


Definiciones

No es apropiado denominar Cefaleas Vasculares


para agrupar Migraa y Cefalea en Racimos
Cefaleas asociadas a aneurismas o malformaciones
arteriovenosas tiene diferentes fisiopatologias y
tratamientos
Cefalea psicogenica deberia categorizarse como
Cefalea atribuida a trastornos psiquiatricos
Epidemiologia

Afecta el 12% de la Poblacion General


Mas frecuente en mujeres
Mas comun de los 30-39 aos
La cefalea primaria mas comun 45%
La migraa comun o sin aura contribuye al 75%
de casos
Fisiopatologia

Vasodilatacion Trigemino-Vascular es un
epifenomeno
Depresion cortical propagada
Asociada al aura
Activa los aferentes trigeminales
Altera la BHE por activacion de matriz de metaloproteinasa
Sistema Trigemino-Vascular
V NC, C1, C2, C3 > Nucleo Caudado del Trigemino
Ramadan NEUROLOGY 2005; 64(Suppl 2):S4-S8
Fisiopatologia
Modulacion: N. Trigeminal Rostral, Sustancia Gris
periacueductal, N Rafe Magnus, Vias Inhibitorias
Corticales
Liberacion Neuropeptidos: Sustancia P, CGRP,
Neurokinina A producen inflamacion neurogenica
Migraa Hemiplejica Familiar: Canalopatias
1: CACNA1A 2: ATP1A2 3: SCN1A .. Otros:
PRRT2
Sensibilizacion
Hiperalgesia, Alodinea
Puente Dosal, Cuneus, Corteza Cingulada Anterior, Corteza Visual
Auditiva
Fisiopatologia

Deficit en el sistema serotoninergico descendente


inhibitorio de dolor
Peptido relacionado al gen del calcitonina
(CGRP): Media la transmision de dolor de los
vasos cerebrales al SNC y la inflamacion
neurogenica
Shunt Cardiaco D>>I: Foramen Oval Patente en
Migraa con Aura
Bases Geneticas: Diferentes sitios genomicos se
acoplan con factores ambientales
MIGRAA SIN AURA:
A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios BD
B. Ataques de cefalea que con duran 472 horas (sin tratamiento o
tratamiento no exitoso)
C. Cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. localizacin unilateral
2. tipo pulsatil
3. intensidad de dolor moderada a severa
4. se agrava con o produce el evitar la actividad fisica cotidiana
(como caminar o subir escaleras)
D. Durante la cefalea se produce al menos uno de los siguientes:
1. nausea y/o vmitos
2. fotofobia y sonofobia
E. No se atribuyen a otros diagnostico ICHD-3
MIGRAA CON AURA:
A. Al menos 2 ataques que cumplen los criterios B y C
B. Uno o ms de los siguientes sntomas de aura que revierte
totalmente:
1. Visual
2. Sensitivo
3. Lenguaje o discurso
4. motor
5. Tronco Cerebral
6. Retinal
C. Al menos 2 de las siguientes 4 caractersticas:
1. al menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente en
5 minutos y/o diferentes sntomas de aura ocurren en sucesin.
2. cada sntoma dura 5 y 60 minutos
3. al menos un sntoma de aura es unilateral
4. el aura es acompaado o seguido por cefalea, dentro del lapso
de 60 minutos
D. No se atribuyen a otros diagnostico ICHD-3 y se ha excluido
accidente isqumico transitorio
Desencadenantes
Terapeutica

Tratamiento Sintomatico
Ataques no discapacitantes

Ataques discapacitantes <4 / mes


Ataque moderado-severo: triptanes (LoR 1). No >9dias/mes
Ataque leve-moderado: AINES. No >14dias/mes
Unico principio activo
Medicamentos de rescate
Tratamiento Preventivo
Ataques discapacitantes >4 / mes
Reduccion en 50% de la frecuencia e intensidad
Duracion ~3meses
La eleccion depende de las comorbilidades
J Headache Pain (2012) 13 (Suppl 2):S31S70
CEFALEA EN RACIMOS

Es una cefalea primaria neurovascular unilateral de


distribucin orbicular y con alteracin autonmica
importante unilateral
Afecta principalmente a varones de 30 a 50 aos.
Aquejando a menos del 1% de la poblacin. Se asocia
al tabaquismo, habiendose identificado al sueo
REM y al alcohol como desencadenantes
Cefalea en racimos

Patognia
Hay gran asociacin familiar con tipo de herencia no
determinado
Se postula una disregulacin hipotalamica, dada su
periodicidad circanual y circadiana
Fisiopatologa
La activacin paroxistica del sistema trigemino vascular
con el reflexo parasimptico
Disfuncin del eje adrenal y de la secrecin de
melatonina
Cefalea en racimos

Clinica:
La cefalea dura entre 20 a 120 minutos

Asociado a Sindrome de Horner ipsilateral, injeccin


conjuntival y rinorrea o lagrimeo
La severidad del dolor mantiene al paciente agitado
Cefalea en racimos

Terapeutica
Sumatriptan subcutaneo
Corticoides
Inhalacin de oxigeno al 100%
Bloqueo de Ganglio esfenopalatino con lidocaina al 4%
por fosa nasal
Profilaxis: Verapamilo, prednisona, litio, ergotamina, Ac
valproico, Melatonina

Pringsheim, Can J Neurol Sci 2002;29:33-40


CEFALEA TENSIONAL

Cefalea primaria no vascular caracterizada por


hipersensibilidad cervical
Es el 80% de las cefaleas primarias
Patognia
Se asocia a problemas posturales y de stress
Fisiopatologa
La hipersensibilizacin secundaria son responsables de la
cronificacin
Cefalea Tensional

Clnica:
Asociacin negativa a Valsalva

Duracin variable ms de 15 das se considera crnica

Es bilateral con exhacerbaciones

Terapetica
Relajantes musculares

Profilaxis para tipo cronico con antidepresivos

Evers&Frese Curr Opin Anesthesiol 2005;


18:563-8
NEURALGA DEL TRIGMINO

Dolor neuroptico en distribucin caracteristica del


nervio asociado a punto desencadenante
Tiene una incidencia anual de 4,7 por 100000. Sin
preferencia de generos. Con una distribucin que
aumenta con la edad
Neuralgia del Trigmino

Patognia
Se asocia a contacto del nervio con estructuras
vasculares. 60-90%
La esclerosis multiple es otra causa
La dolicoectasia vertebrobasilar, los tumores dermoides,
la siringobulbia y MAV
Fisiopatologa:
El stress mecnico y los problemas inflamatorios,
producen un sensibilizacion con canalopatias
Neuralgia del Trigemino

Clnica
Dolor urente, con hipoestesia,parestesias y disalgesias
El deficit motor asociado es raro
Por lo comun se afectan el V2 y el V3

Terapeutica
Anticonvulsivantes: Carbamazapina, Oxcarbazapina,
Gabapentina
Otros: Tramadol, Amitriptilina
Quirrgico
Neuralgia del Trigmino

Pronstico
Las series dan cuenta de recidivas en hasta 60%

Los potenciales evocados somatosensoriales pueden marcar la


evolucin favorable
Las neuroimagenes de alta resolucin (RMN), para dirigir el
tratamiento especfico