Fibrosis

Quística

Dr. Andy Contreras Lobos

Becado 1er año Pediatría.
Universidad de Valparaíso
 Fibrosis quística
Incidencia
Más
común
Promedio
30 casos actual de
Chile nuevos al sobrevida
alcanza no
año. más de 12
años.

Menos
Incidencia común
USA es de 40
1/6000-8000 RN años
vivos.
 Fibrosis quística
Aspectos Genéticos

Cada niño hereda una

copia del gen de cada
padre
Localización del
Gen
Cromosoma 7
Locus 7q31.2
 30,6%

2,4%

ma

1,7%

Mas de 1600
Origen Genético de Patogenia mutaciones
Clases de Mutaciones
Fisiopatolo
gía
 FIBROSIS QUÍSTICA
Manifestaciones

Síntomas
Sudor salado
Respiratorios

Síntomas
Síntomas
Respiratorios
Pancreáticos

Síntomas Síntomas
intestinales Reproductivos
 Manifestaciones Clínicas
FQ Clásica FQ no clásica
Test Sudor elevado Test Sudor normal o leve alto.
Compromiso Pulmonar Enf. Pulmonar de instalación
Severo, severo e instalación tardía y menos severa
temprana. Rinosinusitis
Rinosinusitis Sin Mala-Absorción
Sd.Mala-absorción Azoospermia
Infertilidad Masculina Mejor Sobrevida

1 gen de FQ
Funcionalidad parcial a la
proteína CFTR

• Presentación Fenotipo depende del Genotipo con sus múltiples

combinaciones de mutaciones, además del medio ambiente genético del
individuo y de su medio externo.

• Alta correlación entre Genotipo e Insuf. Pancreática

• No se puede predecir el Fenotipo Pulmonar en base al Genotipo.
Compromiso Respiratorio

Estado Pro 80% de la mortalidad Alteracion de ASL :

inflamatorio Capa de líquido
periciliar.
Hipótesis de Volumen y la
Osmolaridad
Pseudomona y Fibrosis
Quística
Pseudomona y Fibrosis
Quística
Modelo de Formación de Biofilm de PA en
mucus hipoxico de pacientes con Fibrosis
Quística en relación a Mucus Normal
 Estudios Bacteriológicos de
Secresiones
Pseudomona Haemophilus
aeruginosa influenzae

Stafilococcus aureus

Stenotrophomonas
maltophilia
Mycobacterium
Avium / abscessus

Burkholderia
Cepacea
Lo que no debemos olvidar
Diagnóstico
 Test de Sudor
Fundamental para la comprobación del
diagnóstico. GOLD STANDAR

Solicitud debe ser frente a la sospecha clínica,

después del 1er mes de vida. (Nivel de Evidencia
Ia, recomendación A).
Test de Sudor
 ¿A quién Solicitar?
CBO Refractario Tos crónica de
Neumonía a Diarrea crónica, Desnutrición
a tratamiento o causa no
repetición (2 ó +) esteatorrea crónica
persistente precisada

Edema e
Ictericia Neonatal Obstrucción
Hipoproteinemia Íleo Meconial Prolapso Rectal
prolongada Intestinal distal
en el lactante

Hepatomegalia Hermano
Hermano con
y/o enfermedad fallecido por
diagnóstico de
hepática causa
FQ
inexplicadas respiratoria.

Otros hallazgos:
Imágenes Rx intersticiales o Reticulo-nodulares persistentes o crónicas
Bronquiectasias
Hipocratismo Digital
Presencia de P.aeruginosa o S.aureus en esputo, a cualquier edad.
Screening Neonatal

Tripsina inmunoreactiva
(TIR)
•TIR: medible en sangre seca (↓
8sem)
•S:95% ↑ FN y FP = screening
Investigación Prenatal
Clasificación de Gravedad
Otros…
Elastasa Fecal
• Enzima constitutiva de secresión pancreática
exocrina
• Puede ser medida por TEST ELISA específica.
• Sensibilidad y Especificidad de 93%.
• Debe ser normal al 3er dia de vida de RNT
• Debe ser normal a los 2 semanas en RNPT < 28
semanas.

> 200 mcg 100-200 mcg <100 mcg

Normal Insuf. Moderada Insuf. Severa
Diferencia Potensial Nasal

-40 mV
¿Cuál es nuestro Rol
como Pediatras ?

Identificar

Reconocer Sospechar

Diagnóstico
Precoz
FIBROSIS QUÍSTICA
Tratamiento

ANTIBIOTERAPIA

NUTRICIÓN

FISIOTERAPIA
 Criterios de Hospitalización
Exacerbación Respiratoria
• Aumento de la tos y/o secresiones
• Cambios de Coloracion/ consistencia en esputo
• Hallazgos nuevos a la Auscultacion
• Deterioro Función Pulmonar
• Hemoptisis, Fiebre, decaimiento y agitación, aumento FR o disnea

Mala respuesta a Tratamiento ambulatorio

Realizacion de Cirugia

Complicacione sGraves ( hemoptisis/neumotorax)

Caso Social
Manejo Exacerbaciones
• Examenes Generales
• Evaluacion Respiratoria
• Rx de Torax  Al momento del dg para ev
severidad
• Tac Torax
• Tac Senos Paranasales
• Pruebas de Funcion Pulmonar

• Evaluacion de Esputo : Mensualmente en

pctes estables o cada descompensacion
• Muestra adecuada menos de 10 cel epiteliales y
mas de 25 PMN.
 Exacerbación Respiratoria
1.–Alimentacion Por SNG o Gastrostomía

2.-Via Venosa Permeable

3.-Tto ATB endovenoso según sensibilidad

• Ex.Leve cubrir SA y HI Amox/clav – Macrólidos ; si tiene antec
de infecc por PA usar Cipro. / Ante infección por Influenza utilizar
Oseltamivir en las 1ras 48 hrs indicar cada 12 hrs por 5 dias.
• Ex.Mod y grave  Aislamiento + Cultivos de expect. / Si amerita
estudiar cepas mucosas de PA. tto ATB dependerá de
antecedentes y cultivos previos.

Cultivos previos (-) Cloxa + Amika + Cefta

 Exacerbación Respiratoria
4.-Kinesioterapia Respiratoria

5.-Broncodilatador : Previo a KNT en tto nebulizados y en exacerb.

• B2 acción prolongada en >2 años.

6.-DNAsa( 2,5 g o 2,5 ml en Neb. Hasta que se consuma todo por 10-15 minutos).
Siempre usar en exacerbaciones

7.-Solución Hipertónica

8.-Antiinflamatorios: Azitromicina debe usarse por al menos 6 meses ( inicia su

efecto a las 2 meses).
Tratamiento
AVANCES
 Avances en el Tratamiento
Convencional

• Direcciones:
• Aliviar las consecuencias del defecto básico de la
falla del CFTR.
• Mejor sobrevida y calidad de vida.
• Pilares:
• KNT-R
• Mantener VA libre de infección
• Nutrición óptima.
• Manejo multidisciplinario
 Kinesioterapia respiratoria
• Drenaje permanente de las secreciones bronquiales
• Al menos dos veces al día
• DE POR VIDA
• TECNICAS SEGÚN EDAD
a) Convencional en menores de 3 años: maniobras pasivas de presión, bloqueo,
vibración y drenaje postural.
b) Convencional más técnica de espiración forzada: > 3 años, estimulando al niño a
espirar suave y progresivamente para inducir el drenaje de las secreciones hacia la
vía aérea central.
c) Convencional más drenaje autogénico: >6 años, los niños aprenden maniobras
autónomas de "ordeñe'' de las secreciones desde las vías aéreas periféricas
hacia las centrales.

Flutter DNAsa
 Antibióticos
• Control de la infección endobronquial Menos comp.
pulmonar
• Precoz y agresiva de las complicaciones respiratorias.
• Evitar el desarrollo de infección endobronquial crónica
EXACERBACIÓN AGUDA Aparición o  de la tos;
•  de la cantidad, viscosidad o coloración del esputo
• Decaimiento, trastornos de la conducta habitual;
• Mal incremento ponderal,  del apetito
• Fiebre (pocas veces presente);
• Polipnea, dificultad respiratoria
•  de la signología pulmonar auscultatoria
• Deterioro en las pruebas de FX pulmonar.

Germen presente en el cultivo de Dosis mayores que en los niños no

esputo FQ
 Infección por Pseudomona
aeruginosa
• Asociar betalactámico + aminoglicósido.
Ceftazidima 200 mg/Kg/día en 4 dosis e.v.+ 14
Amikacina 20-30 mg/Kg/día en 2 dosis e.v DIAS

• Exacerbaciones menores:
14
Ciprofloxacino v.o 40 mg/Kg/ día
DIAS

• RESISTENCIA BACTERIANA: Imipenem o

Meropenem, o la Ticarcilina, asociados siempre a
aminoglicósido.
Infección por Pseudomona
Aureginosa
• Oxacilino sensible
14
Cloxacilina sódica 200 mg/Kg/día en 4 dosis e.v.
DIAS

• Exacerbaciones menores:
Flucloxacilina 100 mg/Kg/día en 3 dosis v.o. 14
DIAS

• Oxacilino resistente
21
Vancomicina en dosis de 60 mg/Kg/ día en 4 dosis e.v.
DIAS

• Otras alternativas son Teicoplanina o la asociación

Cotrimoxazol más Rifampicina oral.
 Infección por Haemophilus
Influenzae

Cefotaxima 200 mg/Kg/ día en 4 dosis e.v. 10- 14

DIAS

Amoxicilina/ácido clavulánico 100 mg/Kg/día en 3 dosis

v.o.
 Infección Crónica

• Definición:
• Cultivos persistentemente (+) por 6 meses o más por
P.aeruginosa
• A pesar del uso adecuado de antibióticos.

• Uso de "curas periódicas" de antibióticos e.v.

por 2 a 3 semanas cada 3 meses, sin esperar
síntomas de exacerbación.
• Ha mejorado la sobrevida en estos casos.
 ATB Inhalados
• Consenso  1era. infección eb. por P. A. la indicación terapéutica es ATB
inhalados. :
• Altas concentraciones del medicamento directo en la vía aérea
• Sin RAMs oto y nefrotoxicidad de los aminoglicósidos.
• Eficaces para erradicar la P. Ade la V.A.
• También se indican para el tratamiento de la infección eb. crónica
•  velocidad de deterioro clínico y de caída de la fx pulmonar, al  la densidad bacteriana en el
lumen de la vía aérea.

• TOBI® (TOBRAMICINA)
• NBZ 300 mg 2 v día.
• Durante 28 días, con 28 días de descanso, en meses alternos
• 3 a 6 curas  Erradicación de la primera infección por P. A., hasta uso permanente
con o sin antibióticos sistémicos cada 3 meses si se trata de mantener supresión
bacteriana en los casos de infección eb crónica.
• COLISTIN INHALADO
• 1.000.000 U 2 v día + Ciprofloxacino oral 20 – 30 mg/kg/día en 2 dosis.
• Curas de 3 semanas y hasta de 3 meses en casos de primera infección
 Macrólidos
• Azitromicina en dosis bajas (5 mg/kg/día) y
prolongadas:
• Efecto inmunomodulador y antiinflamatorio distinto al
de antimicrobiano
• Mejora la fx pulmonar (5,6% del VEF1)
• Indicación:
• Infección crónica por P. A.
• Está en evaluación su uso en etapas mas precoces
de la enfermedad.
 Corticoides Sistémicos
• Usar en obstrucción aguda severa de la vía
aérea como cura corta de 5-7 días (1-2
mg/kg/día)
• Uso prolongado
• Aspergillosis broncopulmonar alérgica
• Broncoespasmo severo intratable
 Terapia Genética :
Avances
Dirigidas a:
• Promoviendo la implantación del
CFTR en la membrana plasmática
• Corrigiendo la alteración del líquido
que debe cubrir la superficie
epitelial .
 Restauradores del líquido de la
Superficie Epitelial.

• Solución hipertónica de NaCl al 7%:

•  hidratación de la vía aérea, mejora el clearance mucociliar, la fx
pulmonar y  la frec de las exacerbaciones.

• Denufosol Tetrasodium:  Mejoran la hidratación del lumen y la depuración

mucociliar.
• Nuevo regulador de canal de iones, acción multimodal.
• Corregir el defecto de transporte del CFTR, a través de estimular
receptores P2Y2.
•  la secreción del ión cloro a través de un canal de cloro activado por
calcio (Ca CC)
• Inhibe la absorción de Na a través del canal de sodio (ENaC)
•  la frecuencia del batido ciliar.
• Bronchitol:
• Manitol en polvo seco para administración inhalatoria.
• Mejoraría fx pulmonar.
Terapia Genética
• Inserción de una copia (2ble Cadena) de DNA
que codifique un CFTR normal dentro de las
Células respiratorias defectuosas.

Vectore
s

Liposomas
ADN cationicos GL67A
Viral
 CFTR MODULADORES

READ- CFTR CFTR

THROUGH CORRECTORE POTENCIADOR
AGENT ( PTC S (VX-809) (Ivacaftor)
124)
IVACAFTO
R
Mutación G551D
 TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A CORREGIR
EL DEFECTO BÁSICO DEL CFTR
• Moduladores para Mutaciones de Clase I
• No se produce CFTR por la presencia de codones
de “stop prematuro” en el RNAm(mutaciones sin
sentido).
• El 10% de los casos de FQ.
• Ataluren (pTC 124 )
• Molécula que permite a los ribosomas leer la
información genética “saltándose” los codones de
“stop prematuro”.
Estudio de fase II
Mejoría significativa de la diferencia de potencial nasal en
niños.
Está en desarrollo un estudio de fase III para evaluar resultados
clínicas a corto y largo plazo .

Sermet Ataluren (PTC 124) Induces CFTR protein expression and activity in children with non sense mutation Cystic Fibrosis. Am J Respir Care Med 2010;182: 1262-
 TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A CORREGIR
EL DEFECTO BÁSICO DEL CFTR

• Moduladores para Mutaciones de Clase III

• VX-770  Molécula “potenciadora” de CFTR, que
permite superar el “bloqueo” del canal.
• Se ha probado su uso clínico en la mutación
específica G551D, observándose una 
significativa de la concentración de Cl en el sudor y
de la diferencia de potencial en la mucosa nasal .

Estudio fase III en niños y adultos, que evalúa el uso combinado de VX-770
y VX-809.
 Lumacaftor (2015-2016)

Pctes con Mutacion DF508, Éste ”corrector” de CFTR, fue

diseñado para mover la proteína CFTR defectuosa al lugar
adecuado en la membrana celular de Vías Resp y mejorar su
funcion como canal de Cloruro.
Lumacaftor (2015-2016)
Lumacaftor (2015-2016)
Lumacaftor (2015-2016)
Mejora Sobrevida en Países
Desarrollados.
• CENTROS DE FIBROSIS QUÍSTICA
• Profesionales trabajando en equipo: •
Infraestructura:.
• Atención ambulatoria en consulta
multidisciplinaria integrada, coordi- nada y
registrada en base de datos.
• PROTOCOLOS O GUÍAS DE TRATAMIENTO
• Chile (2002)  Programa Nacional de FQ,.
Fibrosis
Quística

Dr. Andy Contreras Lobos

Becado 1er año Pediatría.
Universidad de Valparaíso