Mecanismo del accidente

El hombre es el principio y el fin de los accidentes, en la práctica

siempre hay un ser humano detrás de un accidente, salvo excepciones
especiales.
El modelo del mecanismo de un accidente aceptado en nuestro país es
el del “International Loss Control Institute”
De acuerdo con este Modelo, entonces un accidente ocurre:
- Porque una persona ejecuta una acción fuera del reglamento o normas
de seguridad, a lo cual se le llama práctica insegura o acto inseguro.
- Porque en el ambiente de trabajo existe una situación que está fuera
de las normas de seguridad y se le conoce como condición insegura.
MODELO DEL MECANISMO DE UN ACCIDENTE
(INTERNATIONAL LOSS CONTROL INSTITUTE)
Modelo
• Entonces estas causas al ser inmediatamente anteriores al accidente
se les conoce como causas inmediatas. Pero, ¿porqué las personas
realizan o ejecutan prácticas inseguras? Pues, por algunos de los
factores que llamaremos factores personales: porque no sabían cómo
hacerlo, no podían o no querían hacerlo.
Modelo
• Y ¿porqué existen condiciones inseguras? Porque existen factores de
trabajo inadecuados: falta de programas de mantenimiento,
instalaciones defectuosas o sin mantenimiento, equipos o maquinarias
muy antiguas, etc. Estos factores son los que verdaderamente se
encuentran detrás de las causas inmediatas, y se les llama causas
básicas. Y entonces ¿por qué existen factores personales y factores de
trabajo inadecuados? La respuesta es contundente: por falta o
deficiencia administrativa.
Mecanismo
• La gerencia administrativa de la empresa es la responsable de que
existan o no los factores personales y del trabajo inadecuados.
4.1 Análisis de las causa básicas o primarias de los accidentes
Los factores personales inadecuados y los factores de trabajo
inadecuados (causas básicas) son el verdadero origen de los
accidentes. Analizaremos los Factores Personales Inadecuados
(el trabajador no sabe, no puede o no quiere realizar su
trabajo), pero ¿por qué?
Los factores personales inadecuados dependen de:
x

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

1. Motivación deficiente 1. Supervisión y liderazgo deficientes

2. Falta de conocimiento 2. Normas deficientes de trabajo
3. Capacidad física/fisiológica inadecuada 3. mantenimiento
4. capacidad mental/psicológica inadecuada 4. Uso y abuso de materiales (permitido por
5. Tensión física o fisiológica supervisores)
6. Tensión mental o psicológica inadecuada 5. Ingeniería inadecuada
6. Compras
Solución
La solución de estos problemas solo es posible a mediano o largo plazo, y
requiere de programas especiales con inversiones importantes. De acuerdo
al estudio de costos de pérdidas utilizando los criterios expuestos , se
observa que la inversión en la corrección de estas deficiencias sería
altamente rentable, pues los problemas no solo afectan la seguridad, sino
que impactan principalmente en la productividad. De ahí que en el modelo
del mecanismo del accidente las causas básicas se consideren el resultado
de una deficiencia administrativa.
Análisis de las causas inmediatas de los accidentes
Las prácticas (actos inseguros) y las condiciones inseguras, que son las
causas inmediatas de los accidentes constituyen la primera línea de
ataque cuando se pretende eliminar los accidentes, ya que son más
fáciles de detectar y corregir que las causas básicas, y además
proporcionan un beneficio inmediato. Si el personal no comete
prácticas inseguras o si corrigen las condiciones inseguras, entonces el
accidente o el incidente no se presenta. Y evitar pasar el tiempo
corrigiéndolas. Esto a mediano o largo plazo constituirá una pérdida de
tiempo y una baja en la productividad.
 COMPORTAMIENTOS
QUE PODRÍAN DAR
ACTOS PASO A LA
INSEGUROS OCURRENCIA
DE UNACCIDENTE

CAUSAS

INMEDIATAS
CIRCUNSTANCIA
CONDICIONES QUEPODRÍAN DAR
INSEGURAS PASA ALA
OCURRENCIA DE
UNACCIDENTE
4.2 Análisis de las causas inmediatas de los accidentes
• El International Loss Control Institute menciona que de cada 100
accidentes, 85 ocurren por práctica insegura y solo 1 ocurre por
condición insegura. El 14% restante ocurre por la combinación de
ambas causas.
• Ejemplo: si se está haciendo limpieza y el piso mojado de la fábrica es
una condición insegura, pero si el trabajador corre y se resbala sería
una causa combinada, por lo que se ubicaría en el 14%.

Gráfica Condiciones
Combinadas
Insegura 1%
14%
85%

99% 15%
 Análisis de las causas inmediatas de los accidentes

a. Prácticas inseguras:
- Operar equipos sin autorización
- No señalar o advertir de algún peligro
- Operar equipos o maquinarias a velocidades inadecuadas
- Poner fuera de servicio o quitar los dispositivos de seguridad
Prácticas inseguras
- No usar el equipo de protección personal o usarlo incorrectamente
- Hacer bromas, jugar, correr, etc., en las áreas de trabajo
- Levantar objetos sin la técnica adecuada, instalar la carga en forma
incorrecta o almacenar sin respetar las medidas de seguridad.
-Trabajo bajo la influencia del alcohol o drogas
b. Condiciones inseguras
- Los equipos maquinarias, herramientas, etc., que tienen
protecciones o resguardos inadecuados o deficientes.
- Los equipos de protección que no son los necesarios para el
tipo de peligro que se permite proteger.
- Los equipos, maquinarias, instalaciones, herramientas, etc.,
que están dañados, demasiado desgastados o no tienen el
mantenimiento correcto.
- Las áreas de trabajo con poco espacio para desenvolverse.
Condiciones inseguras
- Situaciones que pueden producir incendio o explosión.
- La presencia de desorden o falta de limpieza en las áreas de trabajo.
- Iluminación deficiente o excesiva en las áreas de trabajo.

AL IDENTIFICAR LAS SITUACIONES ANTES MENCIONADAS Y

CORREGIRLAS PODEMOS CONTRIBUIR EFICAZMENTE EN LA
REDUCCIÓN DE LOS ACCIDENTES EN LA FÁBRICA O NEGOCIO.
5.0 Análisis de los Accidentes
Cuando ocurre un accidente, el ingeniero de planta o el supervisor de
seguridad debe de estar preparado para determinar las causas y
responsabilidades de la ocurrencia.
Para el análisis de sus causas tomemos en cuenta los siguientes
conceptos:
Acto. Conducta motriz adaptada a un fin determinado y que posee
sentido, o que traduce tendencias del ser que lo realiza.
Condición. Circunstancia sin la cual un acontecimiento no hubiera
podido verificarse.
Causa
Acto inseguro hombre
Condición insegura máquina, iluminación, temperatura
altas o bajas, etc.
Ejemplo de accidente para el análisis de sus causas:
En el momento de sufrir la lesión, Néstor Saénz (peón), estaba
trabajando con una cuadrilla de limpieza. La cuadrilla estaba
barriendo el pasillo principal cuando una pila de piezas de
fundición derrúmbese en el pasillo; sin buscar ayuda, Saénz
levantó las piezas de fundición retirándolas del pasillo.
Dijo que mientras lo hacía sintió un dolor agudo en la espalda,
este esfuerzo de la espalda tuvo como consecuencia una
pérdida de tiempo de una semana.
La investigación puso en claro los datos siguientes:
La investigación puso en claro los datos siguientes:
a. El mango de la escoba de Saénz había golpeado la pila, haciendo que
cayera en el pasillo.
b. Las piezas de fundición no eran de igual tamaño y forma, ni el suministro
de ellas era el mismo de una semana a otra.
c. No se había establecido regla alguna para el apilado. Las apilaban varios
trabajadores, tal como generalmente se hacía en esta fábrica.
Un día antes del accidente Saénz había recibido repetidas instrucciones del
sobrestante de que consiguiese ayuda para levantar cualquier objeto
pesado, puesto que en el año anterior había sufrido dos lesiones parecidas.
Antes de que se le emplease es esta fábrica, Saénz jamás había trabajado en
ninguna instalación fabril, pero lo había hecho en una pequeña granja.
Ejemplo de accidente para el análisis de sus causas:
Después del accidente Saénz le dijo al sobrestante que no creyó que fuera
necesario ayuda es esta ocasión, puesto que a menudo allá en la granja
había levantado sin dificultad objetos más pesados.
Análisis de la causa del accidente
Condición Insegura Acto Inseguro
¿Cuál? ¿Por qué? ¿Cuál? ¿Por qué?

Recomendaciones:
5.1 Factores para el análisis
A pesar de que las organizaciones disponen y utilicen un buen sistema
de prevención, los accidentes e incidentes ocurren. Por este motivo es
importante investigar y analizar el accidente, con el objeto de adoptar
las medidas correctivas que eviten su repetición o la aparición de
consecuencias graves.
El análisis permitirá averiguar cómo ocurrió el suceso, identificar las
causas reales e implementar las medidas correctivas necesarias.
Entonces, una vez identificado la(s) causa(s) que dan lugar a la aparición
de los riesgos, se determinarán las medidas más eficaces para
minimizar o eliminar el riesgo.
Aplicaremos para el análisis los siguientes factores:
Factores para el análisis
Aplicaremos para el análisis los siguientes factores:
a. Agente
Objeto o sustancia relacionada con el accidente. Ejemplo:
a.1 Máquinas: tornos, sierras, fresadoras, pulidoras, etc.
a.2 Bombas y motores o generadores de energía.
a.3 Elevadores y ascensores
a.4 Aparatos de izar.
a.5 Transportadores
Factores para el análisis
b. Parte del agente
- Está relacionada íntimamente con el agente y la lesión
(golpeado contra), o también es aquel punto específico del
agente que entró en contacto directo con el accidentado.
- Ejemplo de parte del agente puede ser el caso de que un
trabajador se lesione con una sierra de mano, es este caso la
parte del agente estaría constituida por la hoja de sierra.
Factores para el análisis
c. Condición insegura (mecánica o física del agente)
Es la condición del agente seleccionado que pudo y debió ser corregida,
eliminada o protegida. Por ejemplo, equipos o sustancias defectuosas,
iluminación inadecuada, ventilación escasa, etc.
d. Tipo de accidente
Es la forma en que el trabajador se lesionó.
Listados de accidentes que generalmente ocurren:
Golpeado contra Radiaciones
Golpeado por Contacto con temperatura extremas.
Atrapado en, sobre o entre. Inhalación, absorción, ingestión.
Caído a un mismo nivel Contacto con corriente eléctrica.
Caída a diferente nivel. Contacto con sustancias químicas.
Resbalón (en caída o esfuerzo) Contacto con cuerpos cortantes y punzantes.
Factores para el análisis
e. Acto inseguro
Es la tendencia del trabajador a realizar una actividad que podría
ocasionarle daño. También podemos definirlo como la violación a un
procedimiento corrientemente aceptado como seguro, motivado por
prácticas incorrectas que ocasionan el accidente en cuestión.
Ejemplo:
Operando sin autorización; no proteger o no avisar
Operando o trabajando a velocidad insegura.
Haciendo ineficaces los dispositivos de seguridad.
Usando equipos inseguros.
Factores para el análisis
f. Factor persona insegura
Es la característica mental o física que ocasiona un
accidente.
Ejemplos:
Actitud impropia: no quiere.
Falta de conocimiento: no sabe
Defecto físico o mental: no puede.
Solución:

AGENTE

PARTE DEL AGENTE

CONDICIÓN INSEGURA

TIPO DE ACCIDENTE

ACTO INSEGURO

FACTOR PERSONA
Solución:

AGENTE Escalera

PARTE DEL AGENTE No hay

CONDICIÓN INSEGURA Peldaños rotos

TIPO DE ACCIDENTE Caída a un nivel más bajo

ACTO INSEGURO Subir a una escalera en malas condiciones

FACTOR PERSONA Actitud impropia

Solución: con variante
• A este problema se le puede agregar variantes como un clavo que
sobresale y le produce un corte al pintor durante su caída, entonces en
este caso ya tendríamos una parte del agente, que sería el clavo

AGENTE Escalera
PARTE DEL AGENTE El clavo
Caso N°02

El operador González usaba ropa suelta contraviniendo las

disposiciones. En determinado momento se apaga la luz del torno, a
pesar de esto González sigue trabajando. No pasa ni tres minutos
cuando el plato coge la manga de González y este, en su
desesperación por zafarse sufre un corte en el brazo derecho.
Solución

AGENTE Torno

PARTE DEL AGENTE Cuchilla

CONDICIÓN INSEGURA Lámpara de luz

TIPO DE ACCIDENTE Corte

ACTO INSEGURO Ropa suelta

FACTOR PERSONA Actitud impropia

Caso 03
El conductor del carro herramientas hace sus paradas de rutina en el depósito de
herramientas, cuando recogió al encargado, este le pidió que lo llevara a la otra
parte del almacén o planta, porque sabía que iba en esa dirección.
El conductor se desvió de su ruta por los pasillos y cortó por una sección
despejada pero con poca luz. Esta sección se está preparando para instalar en la
misma nueva maquinaria y todavía no está completamente alumbrado, el
pasajero que está sentado al lado derecho de la cabina notó súbitamente que el
carro iba a chocar contra una columna de acero.
Antes que pudiera advertirle el conductor, la esquina izquierda del carro chocó
contra la columna, este fue a dar a unos 45 metros del carro.
El carro siguió avanzando como 15 metros más, antes que el pasajero pudiera
tomar el volante y frenar; el conductor sufrió una fractura del cráneo con
contusiones y lesiones graves en el brazo izquierdo y pecho.
Fue llevado inmediatamente al hospital, pero falleció a las tres semanas después
del accidente a causa de un coágulo sanguíneo.
Solución:

AGENTE Carro de herramientas

PARTE DEL AGENTE No hay

CONDICIÓN INSEGURA Poca luz

TIPO DE ACCIDENTE Fractura del cráneo con contusiones y lesiones

graves en el brazo izquierdo con posterior
muerte a causa de un coágulo sanguíneo.
ACTO INSEGURO Desviarse de su ruta por una sección
despejada, pero con poca luz.
FACTOR PERSONA INSEGURA Actitud impropia
Caso N°04

“CUANDO EL TRABAJADOR PROCEDÍA LA LIMPIEZA-LIJADO DE UNOS

CILINDROS CURVADORES EN MOVIMIENTO, SUFRIÓ EL ATRAPAMIENTO
SUCESIVO DE AMBAS MANOS, RESULTANDO CON GRAVES
AMPUTACIONES”
Datos del accidente
DATOS CÓDIGO TEXTO

Reparación de productos metálicos, maquinaria y

ACTIVIDAD ECONÓMICA 331
equipos

ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 22 Trabajo con herramientas manuales con motor

DESVIACIÓN 63 Quedar atrapado, ser arrastrado

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA LESIÓN) 63 Quedar atrapado, ser aplastado entre elementos

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 08040000 Lijadora manual

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN 10080300 Curvadora de cilindros

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 10080300 Curvadora de cilindros

Descripción:
Trabajo que realizaba
La empresa se dedica a trabajos de calderería, de tamaño mediano-grande, tanto
en acero al Carbono como en acero inoxidable. Las tareas habituales son corte,
conformado y soldadura de chapa y perfiles, además de montaje en el lugar donde
indique el cliente.
El trabajador accidentado estaba limpiando unos rodillos curvadores para chapa,
propios de la empresa, empleando una lijadora rotativa manual. Se trata de una
limpieza necesaria por razones de calidad, cada vez que se cambia de material de
trabajo (acero inoxidable o normal). Es una operación relativamente frecuente y
suele realizarse por dos trabajadores durante media jornada.
Datos del accidente
Accidente
La limpieza de los rodillos curvadores se efectúa por lijado suave de los mismos, utilizando
un taladro manual eléctrico equipado con un cabezal de laminillas lijadoras, que se pasa por
toda la superficie de los rodillos curvadores, eliminando los posibles restos de óxido,
suciedad, etc., que han podido quedar adheridos durante el uso anterior. Simultáneamente,
para actuar sobre toda la superficie de los cilindros, se hacen girar éstos en movimiento
continuo.
Uno de los dos trabajadores que lijaba fue requerido en otro punto del taller, siguiendo su
compañero en solitario con la tarea.
Al parecer, cuando pasaba una mano sobre los cilindros en movimiento, éstos le atraparon
el guante, arrastrándole la mano hacia el interior. En un acto reflejo, el trabajador debió
intentar ayudarse con la otra mano, que resultó también atrapada por los cilindros en
movimiento.
Finalmente, el compañero que momentáneamente se había retirado a otras tareas, acudió a
los gritos del accidentado y accionó el mando de separación de los cilindros, liberándolo.
Como consecuencia del atrapamiento/aplastamiento, el trabajador accidentado sufrió
lesiones graves que acarrearon la pérdida casi total de los dedos de ambas manos.
Otras circunstancias relevantes
- La máquina tiene un pupitre de mandos sensitivos, pero no protegidos.
- Para la limpieza, se hacían girar los rodillos en contínuo mediante la aplicación de una
pesa sobre el botón sensitivo.
- A pesar de sus 3 m. de ancho, la máquina no cuenta más que con un accionamiento tipo
“seta de emergencia” en cada lado, lo que puede ser inalcanzable en la práctica.
- Hay instrucciones contradictorias en la empresa: mientras que para el trabajo en los
cilindros curvadores se prohibe el uso de guantes, para el empleo de herramientas
eléctricas manuales se obliga a su uso. En el momento del accidente, el trabajador
empleaba guantes.
- La limpieza se efectúa simultáneamente por los dos lados de la máquina, por lo que
siempre uno de los trabajadores está del lado “atrapante”.
- El cilindro superior y los inferiores se aproximan deliberadamente hasta su mínima
separación posible, para favorecer la acción del cabezal lijador sobre dos cilindros a la vez;
esto favorece un posible atrapamiento de dedos/manos y agrava las consecuencias.
- Es una tarea que se efectúa con relativa frecuencia y que dura varias horas, con lo que el
tiempo de exposición a un posible atrapamiento es elevado.
 •elevado.

1 / 2 Rodillos curvadores 2 / 2 Operación de limpieza-lijado

Causas
Los fallos que derivaron en el accidente corresponden a tres ámbitos:
Insuficiencias en las actividades de identificación y evaluación de los riesgos
presentes, así como en la propuesta, planificación y ejecución de las medidas
preventivas correspondientes.
Falta de adecuación de la máquina del accidente al R.D. 1215/1997, existiendo
deficiencias técnicas muy evidentes (accionamientos sensitivos violables,
inaccesibilidad de las paradas de emergencia)
Tarea realizada de forma manifiestamente mejorable desde el punto de vista
de la seguridad: posible empleo de otros útiles de limpieza, limpieza no
simultánea en ambos lados de la máquina (solo por el lado no atrapante),...
Medidas preventivas:
- Debe revisarse por completo la evaluación de los riesgos, dado que se considera
que la metodología empleada no permite un estudio preciso de los riesgos
presentes. Además, la inexistencia de estudios de adecuación de máquinas al R.D.
1215/1997 impide la identificación y evaluación completa de los riesgos existentes
en las máquinas del taller.
- Sin perjuicio del punto anterior y, dado que el proceso de adecuación completa de
la maquinaria puede llevar un lapso de tiempo bastante largo, a la mayor brevedad
se debe:
1. Equipar la máquina de cilindros curvadores con un sistema de parada de
emergencia basado en un cable perimetral o dispositivo de eficacia similar.
2. Modificar la botonera de la máquina, en orden a conseguir que el accionamiento
de los botones deba hacerse exclusivamente de manera voluntaria y con un
posicionamiento, distribución y protección de los botones tales que no sea posible su
accionamiento por otras partes del cuerpo, por caídas de objetos, puenteos, objetos
fijados, etc.
Medidas preventivas
Debe replantearse el método actual de limpieza-lijado, de forma que:
1. Se limpie solo por el lado “no atrapante” de la máquina, invirtiendo
seguidamente el sentido de giro cuando se trabaje por el otro lado.
2. Se deje una separación suficiente entre cilindros para evitar el aplastamiento
de dedos/manos.
3. Se emplee una máquina rotativa con cabezal de lijado más ancho, para
reducir el tiempo de la tarea y la consiguiente exposición a riesgos.
- Deben estudiarse las ventajas e inconvenientes de otros métodos de limpieza
de los cilindros curvadores que no exijan su funcionamiento continuo durante la
limpieza: empleo de limpiadores químicos, aspiración de partículas, …
- Debe proporcionarse a los trabajadores la información y formación adecuadas
acerca de los riesgos presentes en su puesto de trabajo, incluidas las tareas de
limpieza, reglaje, mantenimiento, etc
Caso N° 05

• “Cuando el accidentado realizaba una operación de cambio de un

interruptor magnetotérmico, salta un arco eléctrico que le produce
quemaduras en las manos”
Datos del accidente
DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA 811 SERVICIO DE MANTENIMIENTO

ACTIVIDAD FISICA ESPECÍFICA 21 CORTAR CON UNAS TIJERAS UNA FASE ELÉCTRICA

DESVIACIÓN 12 CONTACTO 2 FASES ENTRE SI CON LAS TIJERAS

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA LESIÓN) 11 CONTACTO INDIRECTO CON UN ARCO ELECTRICO

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FISICA 05020401 CONTACTO CON CABLES ELÉCTRICOS

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN 80200000 TIJERAS

ACTIVIDAD MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 05020401 ARCO ELÉCTRICO

 Descripción
Trabajo que realizaba
El trabajador, de una empresa externa que prestaba servicios de mantenimiento
general a la empresa titular del Centro de Trabajo, estaba realizando una operación
en un cuarto eléctrico dentro del recinto de las instalaciones de la empresa cliente,
consistente en la sustitución de un interruptor magnetotérmico tetrapolar de 10A,
situado en uno de los armarios de dicho cuarto, por otro de mayor intensidad
nominal (16A).
Accidente
Había cortado ya el neutro y una de las fases correspondientes al interruptor a
sustituir de la regleta de conexiones del armario y cuando estaba cortando la
siguiente fase con las tijeras, produce un cortocircuito cuyo arco le alcanza en
ambas dos manos, ocasionándole quemaduras de primer grado en estos miembros.
Probablemente establece un contacto accidental con las hojas de la tijera que
manejaba, entre el cable que está cortando y la punta desnuda del cable de la otra
fase que ya ha cortado
Causas
Las causas operativas del accidente, pueden resumirse así:
Causas directas:
Cortar, con tensión, los conductores de entrada al interruptor.
No utilizar los equipos de protección individual adecuados al caso.
Trabajar en tensión sin la formación adecuada y sin la supervisión de
un responsable.
Causas Sistémicas:
Derivadas de la Gestión Preventiva de la Empresa Principal.
Para posibles trabajos en tensión no están definidos los procedimientos y los equipos
de protección colectiva e individual a utilizar, así como la ropa de trabajo idónea.
No se vigila la formación de los trabajadores para trabajos con exposición a riesgo
eléctrico.
Se envía a un trabajador no cualificado para trabajar en tensión a realizar un trabajo
en una instalación eléctrica sin garantizar la falta de tensión durante la ejecución del
mismo.
Derivadas de la Coordinación de las Actividades Preventivas de ambas empresas.
El trabajador no está suficientemente formado incluso para trabajar sin tensión (si
fuera así sabría que él no podía realizar ese trabajo sin desconectar previamente la
tensión
Recomendaciones Preventivas:
- Los conductores de entrada al interruptor, deben extraerse progresiva y
ordenadamente (aflojando sus tornillos de fijación) e ir aislando sus puntas.
- Para los posibles trabajos en tensión deben estar definidos los procedimientos y los
equipos de protección colectiva e individual a utilizar, así como la ropa de trabajo
idónea.
- Los trabajos en tensión han de ser realizados (según el R.D. 614/2001) por un
“trabajador cualificado” que es un “trabajador autorizado” por el empresario titular
de las instalaciones y que además tiene conocimientos especializados en materia de
instalaciones eléctricas acreditados por su formación profesional o universitaria o por
su experiencia certificada de dos o mas años.
- Los “trabajadores autorizados” para trabajos con tensión y sin tensión, deben estar
adecuadamente formados en los métodos y procedimientos de trabajo en
instalaciones eléctricas.
- Ambas empresas deben garantizar la operatividad de la Coordinación de sus
Actividades Preventivas de tal forma que si por razones de continuidad productiva
han de realizarse trabajos en tensión, esta decisión no se tome de forma arbitraria
Datos complementarios
- El trabajador, no es un profesional electricista; es decir, no es un “trabajador
cualificado” para realizar trabajos en tensión.
- Es la primera vez que realiza un trabajo en tensión.
- Recibe una orden verbal de realizar el cambio de interruptores pero no se le
señala claramente cómo debe realizarlo; es decir, con qué método y
procedimiento de trabajo. Deduce o entiende que debe realizarlo sin cortar
tensión pues de lo contrario paralizaría la producción en la zona.
- La empresa del trabajador no tenía conocimiento de que iba a ejecutar esa
tarea ni de cómo la iba a ejecutar.
- Realizaba el trabajo sin guantes aislantes de la electricidad ni con protección
térmica y sin pantalla de protección facial, aunque sí llevaba puestas gafas. Las
tijeras eran de mango aislante, para electricista
Caso N° 06

“ACCIDENTE DE TRABAJO EN UNA SIERRA DE CINTA HORIZONTAL DE

CORTAR METALES PARA UNA PUESTA EN MARCHA ACCIDENTAL
INVOLUNTARIA”
 Ver figura 1, "Pulsador de puesta en marcha" y figura 2, "Proteccion del pulsador, colocada despues

1 / 2 Pulsador de puesta en marcha 2 / 2 Protección del pulsador, colocada después del accidente
Datos del accidente
1

DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA 310 FABRICACIÓN DE MUEBLES
ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 12 ALIMENTAR LA MÁQUINA
DESVIACIÓN 41 PÉRDIDA DE CONTROL DE LA MÁQUINA
FORMA (CONTACTO, MODALIDAD 64 AMPUTACIÓN PARCIAL DEDO PULGAR
FÍSICA DE LA LESIÓN)
AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD 10110200 SIERRA DE CINTA HORIZONTAL PARA METALES
FÍSICA
AGENTE MATERIALDE LADESVIACIÓN 1011200 SIERRA DE CINTA HORIZONTAL PARA METALES
AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE 1011200 SIERRA DE CINTA HORIZONTAL PARA METALES
LALESIÓN
Descripción
El suceso ocurrió en el taller de mantenimiento de la empresa. El
trabajador se disponía a cortar un tubo metálico en una sierra de cinta
horizontal para cortar metales. Para ello posicionó el tubo en las
mordazas de la máquina para situarlo a la longitud de corte apropiada.
Cuando realizaba la medición, y con las dos manos situadas en la zona de
operación de la sierra, el trabajador presionó de manera involuntaria el
pulsador de puesta en marcha de la máquina que se encontraba a su
espalda. En ese momento la sierra se puso en movimiento alcanzándole
el dedo pulgar de su mano derecha.
Causas:
- Diseño incorrecto del mando de accionamiento que permite intervenir sobre
él de manera involuntaria.
- No identificación previa de la situación peligrosa.

Recomendaciones Preventivas:
- Los mandos de accionamiento de las máquinas deben diseñarse de forma y
manera que no pueda ser posible su accionamiento involuntario. Esto puede
conseguirse mediante pulsadores embutidos o mediante protecciones físicas
que dificulten su acceso.
- Independientemente del tipo y antigüedad de la máquina, debe llevarse a
cabo siempre una revisión de los distintos elementos de la misma
contrastándolos con las exigencias incluidas en el anexo I del R.D. 1215/1997.
Caso N°07

“Cuando intentaba forzar el movimiento de una prensa usando un gato

hidráulico, una pieza sale violentamente proyectada y le impacta en la
cabeza”
Datos del accidente:
DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA 259 Fabricación de otros productos metálicos

ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 42 Accionar un gato hidráulico

DESVIACIÓN 43 Pérdida de control sobre el gato y los accesorios

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA LESIÓN) 41 Choque o golpe contra piezas proyectadas

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 11020000 Gato hidráulico

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN 11020000 Gato hidráulico

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 14020600 Barras metálicas

Trabajo que realizaba
La empresa se dedica a la fabricación de ollas, cazuelas y demás menaje de
cocina. El accidente ocurrió en una prensa de la línea de fabricación de ollas,
integrada en una célula automatizada y robotizada en la que el trabajador se
limita a vigilar el funcionamiento desde un panel de control.
Durante unas pruebas con la prensa, el trabajador accionó un bulón de
seguridad de la prensa, cuya finalidad es enclavar la mesa superior de la prensa
(la que hace el recorrido para el golpe de estampación). Se trata de un
mecanismo de seguridad que permite bloquear la prensa para poder efectuar
tareas de ajuste, reparación o mantenimiento.
Cuando volvió a accionarlo para retirarlo y liberar la mesa, el bulón se quedó
atascado y, por consiguiente, la mesa superior de la prensa se quedó bloqueada.
Ante la situación, llamó a los trabajadores de mantenimiento
Accidente
Los técnicos de mantenimiento convinieron en que debían elevar ligeramente
la mesa superior para que su peso no actuara sobre el bulón y así podrían
liberar éste.
Dado que la prensa no respondía a las órdenes de movimiento, decidieron
emplear un gato hidráulico manual para empujar ligeramente la mesa superior
de la prensa hacia arriba. Como el vástago del gato no tenía la suficiente
longitud, decidieron suplementarlo con una barra metálica.
Al accionar el gato y comenzar a hacer presión para elevar la mesa, el conjunto
gato/barra se desequilibró y la barra salió violentamente proyectada,
alcanzando a uno de los técnicos de mantenimiento en la cabeza y causándole
graves lesiones
 Datos complementarios:
• Fallo en el sistema neumático, hidráulico o eléctrico: La mesa superior de la
prensa se ha desplazado verticalmente.
• Diseño incorrecto de la máquina o componente que hace que no se cumplan
los principios de la prevención intrínseca y/o la ergonomía: El bulón de
seguridad no ha mantenido sujeta la prensa en la posición debida, cediendo
por el peso.
• Operación destinada a evitar averías o recuperar incidentes: El bulón de
seguridad se había quedado atascado y tenían que liberarlo.
• Selección de útiles, herramientas y medios auxiliares no adecuados al trabajo
a realizar. Uso indebido de materiales, herramientas o útiles de trabajo
puestos a disposición por la empresa. Levantar objetos de manera incorrecta:
Uso incorrecto de un gato hidráulico con unas barras suplementarias.
Datos complementarios:
• Deficiencia/ausencia del manual de instrucciones de la máquina: En el
manual no aparece casi información sobre el bulón de seguridad y su
funcionamiento.
• Formación, información inadecuada o inexistente sobre riesgos o medidas
preventivas: Ni trabajadores ni técnicos de mantenimiento habían recibido
formación o información acerca de la existencia y uso del bulón de
seguridad.
• Mantenimiento preventivo inexistente o inadecuado o falta de realización
de las revisiones periódicas obligatorias: No se ejecutan todas las revisiones
periódicas indicadas por el fabricante en el manual de instrucciones de la
máquina, como el control de inercia y la revisión del tiempo de parada.
Recomendaciones Preventivas:
Con respecto a la utilización del gato hidráulico manual:
- Antes de emplearlo, asegurarse de que su capacidad de elevación
es suficiente.
- En caso de que la longitud del vástago no sea suficiente, debe
suplementarse el gato mediante la colocación de algún bloque
adicional en su base, no mediante extensiones del vástago
Recomendaciones Preventivas:
Con respecto a la prensa:
- El fabricante debe modificar el manual de instrucciones de la prensa,
incluyendo toda la información necesaria relativa a la existencia y
funcionamiento del mecanismo del bulón de seguridad.
- El fabricante y la empresa usuaria deben investigar la razón por la que se
produjo el atasco del bulón una vez que fue activado.
- La empresa usuaria debe realizar todas las operaciones de mantenimiento
preventivo que se citan como necesarias en el manual de instrucciones de la
prensa, llevando el correspondiente registro de las mismas.
Recomendaciones Preventivas:
Con respecto a la organización de las actividades preventivas:
- La empresa debe realizar una planificación de las tareas de mantenimiento
preventivo a realizar, determinando el alcance y tiempo de dichas tareas, los
medios materiales y humanos necesarios, así como los procedimientos de
trabajo.
- Seguidamente, debe evaluar los riesgos de dichas tareas de mantenimiento
con vistas a implantar las medidas preventivas necesarias
- Debe proporcionarse a los trabajadores-usuarios de la máquina, así como a
los trabajadores-técnicos de mantenimiento la información y formación
correspondientes a sus tareas y las medidas preventivas a adoptar