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EDAD: 41 años
SEXO: masculino
LUGAR DE NACIMIENTO:
Huancavelica- Tayacaja
FECHA DE NACIMIENTO: 23/11/75
PROCEDENCIA: Huancavelica
Ocupación Actual: Ninguna
Ocupación Anterior: Agricultor
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria
Incompleta (4to)
RELIGICÓN: cristiano
FORMA DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 04/09/17
FECHA DE HC: 06/09/17
TE: 1 semana FI: insidioso C: progresivo
Dificulta
d
respirato Nauseas, vomitos(4v), edema
ria de mmii
d.i.
+ Irritación
Ortopnea +
trastorno
del
sensorio
APETITO: disminuido desde hace 1año
SED: aumentada
DEPOSICIONES: 1 vez al dia
DIURESIS: aprox 4-5 veces al día, 300-500cc x
24h, amarillo, olor sui generis, chorro
entrecortado.
SUEÑO: dificultad para conservar el sueño
PESO: 39 kg (15/08/16) – 34.9 kg (06/12/16)
ESTADO DE ANIMO: depresivo
VIVIENDA: material adobe
SERVICIOS BASICOS: luz
CRIANZA DE ANIMALES: cerdos, ganado
vacuno, cuyes
ALIMENTACIÓN: balanceada, predominio de
dieta liquida
VESTIMENTA: es buen estado de conservación
VIAJES ANTERIORES: niega
VACUNAS: no especifica
RAMs: Niega
GRUPO SANGUINEO: O+
TRANSFUSIONES: niega
CONTACTO TBC: niega
ELIMINACIÓN DE PARÁSITOS: niega
HABITOS NOCIVOS: ninguna
TRAUMATISMO : fractura de clavícula derecha a
los 2 años
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: 02/17 en clínica
por EDA
ANTECEDENTES FAMILIARES: ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES:
-HTA desde hace 1año en tto irregular Losartan
-ERC desde hace 1 año
-Disminución agudeza visual bilateral desde hace
10 años
-Disminución de la agudeza auditiva desde hace 25
años
POSICIÓN: de cubito
PA: 140/70 mmHg FC: 74 x’
FR: 20 x’ T°: 37 °C
PESO: 35 Kg Talla: 1.3 m
IMC: 20.7
ASPECTO GENERAL: Paciente en AREG,
BEN,MEH. Ventilando espontáneamente sin
dificultad. Se comunica en forma activa
utilizando medios visuales.
PIEL: T/H/E . Llenado cap <2’’. Palidez
++/+++
TCSC: distribución uniforme y de escasa
cantidad. Edema en MMII +/+++ hasta tobillos
LINFADFENOPATIA: no palpables
CRÁNEO: no tumoraciones ni dolor a la
palpación, no se palpan suturas
OJOS: Esclerótica blanquecina, sin lesiones.
Pupilas CIRLA 3mm, opacidad izquierda,
conjuntiva sin alteración, movimientos
oculares conservados.
NARIZ: fosas nasales permeables, tabique
central
BOCA: labios simetricos, mucosa oral
húmeda, dientes en regular estado de
higiene, orofaringe no congestiva.
CUELLO: cilíndrico, tiroides no palpable,
tráquea central.
Abastonados 0 0 2 6 5 4
neutrofilos 65 54 56 76 73 79
linfocitos 22 35 28 11 14 12
eosinofilos 6 5 9 1 0 1
basofilos 1 1 0 0 0 0
VCM 85.3
HCM 28.9
CHCM 33.9
b12 2000
b9 3.95
15/08/16 17/08/16 11/10/16 21/11/16 04/09/17 05/09/17 07/09/17 08-Set 09/09/17
EXAMEN DE
ORINA
densidad 1010 1010 1020
pH 6 6
leucocitos 0-1 x c 0-1 x c 3-5 xC >100XC
hematies 0- 1 xC 0- 1 xC 20-40XC
nitritos NEG
proteinas 1+ NEG
proteinuria 700.4 633.6
microalbumi
nuria 53.6
germenes 2+
E coli S: nitrofurantoina,
sulbactam, ceftazidima,
gentamicina, amikacina. R:
UROCULTIV cefalotina, cefuroxima,
O ciprofloxacino, ac nalidixico
urea 77 155 130
creatinina 3.05 3.04 3.26 17.39 10.26 4.84
dep
creatinina 9.28 27.5 22.2
520 2200
vol urinario ml/24h ml/24h 1840 300ML
PROTEINURI
A 24H 1338
17/08/2016 11/10/2016 21/11/2016 04/09/2017 05/09/2017 07/09/2017 08-Set
glicemia 101 84 113
colesterol T 255 196 163
HDL 35 28 45
VLDL 35
LDL 188 123 83
TG 174
Porteinas T 6.8 4.39
Albumina 4.2 2.8
Globulina 2.6 1.57
Acido urico 10.1 9.6 10 4.1
CPKMB 79
AMILASA 190
VIH1/VIH2 NR
VDRL NR
AgHBs negativo
HCV 3G NEGATIVO
TGO 61
TGP 35
GGT 21
CALCIO 6.9
FOSFORO 3.16
PTH 19.87
K 3
Na 140
Cl 104
04/09/2017 04/09/2017 05/09/2017 05/09/2017
(7:16 h) (18:22h) (7:00h) (17:22h)