Orientação baseada em

evidências no manejo da
hipertensão arterial em
adultos
Relatório dos membros do júri nomeados pelo Comitê da Oitava Junta
Nacional (JNC 8)
IDENTIFICAÇÃO

 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA

 6ª TURMA (5ª ANO). GRUPO D
 CLINICA MEDICA – ALDIMAR SUENE FERNANDES DE MAGALHÃES
 ALUNOS:
 ANDRE FERRAZ
 CAROLINE MAGALHÕES
 CLEIDINARIA MALTA
 MAURICIO DIAS
 RODRIGO PEREIRA
 VANESSA CERQUEIRA
INTRODUÇÃO

 HAS: é comum na atenção básica

 IAM, AVC, IRC e morte se não for detectada precocemente e tratada
adequadamente.
 Pacientes: certeza de que o tratamento da HAS reduzirá sua carga de
doença;
 Médicos: orientação sobre manejo utilizando a melhor evidência
científica;
INTRODUÇÃO

 Abordagem baseada em evidências para recomendar METAS e

medicamentos no tto. da HAS em adultos;
 Evidência elaborada a partir de ensaios clínicos randomizados;
 As decisões devem considerar e incorporar as características clínicas e as
circunstâncias de cada paciente;
METODOLOGIA

 Estudos que relataram os efeitos das intervenções estudadas nos

resultados de:
 Mortalidade global, mortalidade relacionada com DCV;
 Mortalidade relacionada com DRC;
 IM, IC, hospitalização por IC;
 Revascularização coronária (bypass da artéria coronária, angioplastia e
colocação de stent coronário), outra revascularização (inclui carótidas,
renais e revascularização da extremidade);
 Estágio final da DRC (insuficiência renal resultando em diálise ou
transplante), duplicação do nível de creatinina, redução pela metade da
TFG
METODOLOGIA

 Focou > 18 anos e trabalhos que incluíam: DM, DAC, DAP, IC, AVC prévio,
DRC, proteinúria, idosos, homens e mulheres, grupos raciais e étnicos,
fumantes;
QUESTÕES NORTEADORAS DAS
RECOMENDAÇÕES
1. Nos adultos com HAS, iniciar o tto farmacológico anti-hipertensivo com
limites específicos de PA melhoram os resultados?
2. Nos adultos com HAS, o tratamento com anti-hipertensivo com uma
meta de PA determinada resulta em melhoria nos resultados?
3. Nos adultos com HAS, o uso de várias drogas anti-hipertensivas ou
classes de drogas diferem em comparação com os benefícios e danos
nos resultados?
RESULTADOS (RECOMENDAÇÕES)

 Recomendações 1 até 5 referem às questões 1 e 2 (relativas a limites e

metas de PA);
 Recomendações 6, 7 e 8 referentes a questão 3 (seleção de anti-
hipertensivos);
 Recomendação 9 é um resumo das estratégias baseadas na opinião de
especialistas para iniciar a associação de anti-hipertensivos;
RECOMENDAÇÕES

 Evidência forte
 >/= 60 anos: objetiva PA < 150 /90 mmHg;
 30 a 59 anos: meta de PAD <90 mmHg;
 Recomendação:
 PA < 140/90 mmHg: hipertensos com DM ou DRC não diabéticos e < 60
anos;
RECOMENDAÇÕES

 Evidência moderada:
 Início com IECA , bloqueadores do receptor da angiotensina, BCC ou
diurético tiazídico na população não negra, incluindo os com DM;
 População negra, incluindo os com DM: BCC ou diurético tiazídico como
terapia inicial;
 Terapia inicial ou adição de IECA ou bloqueador do receptor de
angiotensina em DRC p/ melhorar o desfecho renal;
Tópico Diretriz de HAS 2014
Metodologia Questões críticas e critérios utilizados na revisão
definidos por grupo de especialistas
Revisão posterior de ensaios clínicos randomizados
com evidências e recomendações conforme
protocolo padronizado.

Definições Definições de hipertensão e pré-hipertensão não

abordados, mas limiares para o tratamento
farmacológico foram definidos

Objetivos do Similar definido para todas as populações de

tratamento hipertensos, exceto quando revisão de evidências
oferece suporte a objetivos diferentes para um
determinado sub-grupo

Estilo de vida Modificações de estilo de vida recomendadas

baseado em Recomendações do Grupo de
Trabalho Estilo de Vida
Terapia medicamentosa Seleção entre 4 classes de
medicamentos específicos (IECA,
ARB, diuréticos ou BCC) e as doses
com base em evidência ensaios
clínicos randomizados.
Classes de medicamentos
específicos recomendados com
base na revisão de evidências
para subgrupos raciais, DRC, e
diabéticos.
Tabela de medicamentos e doses
utilizadas nos estudos
Âmbito de tópicos Revisão de evidências de ensaios
clínicos randomizados abordando
um número restrito de perguntas,
(> prioridade)
RECOMENDAÇÕES
RECOMENDAÇÃO 1

 Na população em geral com idade ≥ 60 anos, iniciar tratamento

farmacológico para reduzir a pressão arterial (PA) quando PA sistólica
(PAS) ≥ 150 mmHg ou PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, com o objetivo de
atingir valores < 150/90mmHg (Recomendação forte - grau A).
 Nessa população idosa (≥ 60 anos), se o tratamento farmacológico resulta
em níveis pressóricos menores (por exemplo, PAS< 140 mm Hg) e é bem
tolerado (sem efeitos adversos), a terapia não necessita ser ajustada
(Opinião dos especialistas - grau E).

 Reduz acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e doença arterial

coronariana (DAC).
RECOMENDAÇÃO 1

 Houve uma discussão quanto a elevação da meta de inferior a 140

mmHg, para inferior a 150mmHg, para pessoas com mais de 60 anos, mas,
as evidencias que sustentavam essa mudança eram insuficientes.
 É necessária mais investigação para identificar as metas ideais de PAS
para pacientes com pressão arterial elevada, como em grupos de alto
risco; pessoas negras, pessoas com doenças cardiovasculares, incluindo
acidente vascular cerebral, e aqueles com múltiplos fatores de risco.
RECOMENDAÇÃO 2

 Na população geral, em pacientes com < 60 anos, iniciar tratamento

farmacológico para reduzir a pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg para
uma meta < 90 mmHg (Para idades entre 30-59 anos, recomendação forte
- grau A. Para idades entre 18-29 anos, opinião dos especialistas - grau E).
 Recomendação 2 é baseada em evidências de alta qualidade a partir de 5
ensaios PAD (HDFP, Hipertensão-Stroke Cooperativos, MRC, ANBP e VA
Cooperative) que demonstram melhorias nos resultados de saúde dos adultos
com idades entre 30 a 69 anos com pressão arterial elevada.
 Reduz os eventos vasculares cerebrais, insuficiência cardíaca e mortalidade.
RECOMENDAÇÃO 2

 Existem evidências de que não há nenhum benefício no tratamento de

pacientes com o objetivo de menor ou igual a 80 mmHg ou menor que 85
mmHg ou menor em comparação com menor que 90 mmHg.
 Em adultos jovens de 30 anos, não há ensaios clínicos randomizados de
boa ou razoável qualidade que avaliaram os benefícios do tratamento de
elevada PAD em resultados de saúde. Diante disto objetivo deve ser a
mesmo que em adultos de 30 a 59 anos de idade.
RECOMENDAÇÃO 3

 Na população geral em pacientes com < 60 anos, iniciar tratamento

farmacológico para reduzir a pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg para uma
meta < 140 mmHg (Opinião dos especialistas - grau E).
 Em primeiro lugar, na ausência de quaisquer ensaios clínicos randomizados que
compararam o atual padrão PAS de 140 mm Hg com outro padrão maior ou menor
nessa faixa etária, não havia nenhuma razão para alterar as atuais recomendações.
 Em segundo lugar, nos ensaios PAD que demonstraram o benefício do tratamento
para menor que 90 mmHg, muitos dos participantes do estudo que atingiram PAD
menor que 90 mm Hg é provável que também tenham conseguido PAS menor que
140 mmHg (Não é possível determinar se os benefícios de resultados nestes ensaios
foram devido à diminuição da PAD, PAS, ou ambos).
 Em terceiro lugar, dada a meta recomendada de PAS menor que 140 mmHg em
adultos com diabetes ou doença renal crônica (recomendações 4 e 5), uma meta
PAS semelhante para a população em geral com menos de 60 anos pode facilitar a
implementação das diretrizes.
RECOMENDAÇÃO 4

 Todo paciente, portador de DRC, com idade ≥ 18 anos.

Tratamento farmacológico:
 Se PAS ≥ 140 × 90 mmHg. Nível de evidência E.
 Objetivo PAS < 140 × 90 mmHg.
 DRC: TFG < 60 mL/min/1.73 m2 e em pessoas de qualquer idade. E/ou
Albuminúria ≥30 mg.
 Não há evidência que uma PAS < 130/80mmHg. Reduza a evolução da
DRC.
RECOMENDAÇÃO 4

 3 ensaios clínico que tenta relacionar a PAS, TFG, evolução para DRT,
albuminúria e DCV.
 AASK e MDRD: utilizando PAM e diferentes alvos por idade. proteinúria > 3
g/24 horas o MDRD indicou benefício PAS <130 /80 mm Hg.
 REIN: usando apenas PAD.
 Não há recomendação para > 70 anos com TFG inferiores a 60
mL/min/1.73m2. TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO.
RECOMENDAÇÃO 5

 Todos paciente com idade ≥ 18 anos com diabetes. Tratamento

farmacológico.
 Se PAS ≥ 140 × 90 mmHg. Evidência E.
 Objetivo PAS < 140 × 90 mmHg.
 Não há ensaios clínicos randomizados.
RECOMENDAÇÃO 5

 ACCORD –BP: comparou um objetivo PAS < 120 mmHg com < 140mmHg. Não
houve diferença na resultado primário: morte cardiovascular, não fatal; IAM,
AVC não fatal. Também não houve diferenças em qualquer dos resultados
secundários, com exceção para uma redução dos AVE. No entanto , a
incidência de AVE no grupo tratado com PAS < 140 mmHg foi muito menor do
que o esperado. Sendo assim: AVE fatal e não fatal entre os 2 grupos foi 0.21 %
ao ano. Sendo assim o ACCORD -BP não apresentou provas suficientes para
recomendar PAS <120 mmHg em adultos com diabetes e hipertensão.

 UKPDS: Objetivo de PAS <150/85mmHg contra Objetivo de PAS 180/85mmHg.

Constato menor taxa AVE , ICC, DM e mortes relacionadas com diabetes. Não
é possível determinar se uma PAD inferior a 85 mmHg vs 90mmHg isoladamente
melhore os resultados. Além disso UKPDS leva e consideração a PAD e PAS em
associação, por isso não pode ser determinado se o benefícios foram devidos
a redução da PAS , PAD, ou ambos.
RECOMENDAÇÃO 6

 Na população geral; não negra, incluindo aqueles com

diabetes:

 “Inicialmente o tratamento anti-hipertensivo deve

incluir um tipo de diurético tiazídico, bloqueador do
canal cálcio(BCC), inibidor da enzima de conversão da
angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da
angiotensina (BRA). “
RECOMENDAÇÃO 6

 Discussão

 Foram pesquisadas quatro drogas para tratamento inicial de

Hipertensão Arterial: Bloqueadores de canal de cálcio, Inibidores
da Enzima conversora da Angiotensina, diuréticos tipo tiazídicos e
bloqueadores dos receptores da angiotensina(BRA).
 Nos ensaios os diuréticos tipos tiazídicos foram a base da pesquisa.
Diuréticos versus placebo
 Ainda teve os B-bloqueadores versus placebo e Bloqueadores de
canal de cálcio versus placebo
RECOMENDAÇÃO 6

 Discussão

 Estudos inclusive financiados pelo governo federal(USA), encontraram

que, o controle da Hipertensão Arterial com medicamentos, reduz o
número de mortalidade e morbidade de eventos cardiovasculares e
cerebrovasculares
 Os diuréticos tipo tiazídicos foram os melhores para prevenir a falência
cardíaca, (quando usados como droga inicial).
 Sendo que os IECA foram mais efetivos que os bloqueadores do canal
de cálcio, com o mesmo fim.
 Betabloqueadores não é indicado para tratamento inicial por
aumentar ao risco de morte cardiovascular quando comparado com
o BRA.
RECOMENDAÇÃO 6

 Por último esta recomendação vale para tratamento inicial

da Hipertensão, utilizando em especial os diuréticos tipo
tiazídicos.

 Lembrando que o paciente pode precisar de outra droga

para atingir melhores controles pressóricos, antes de
adicionar, maximinizar a primeira droga (dose,etc).

 Os diuréticos são apenas os tiazídicos, a recomendação não

inclui os diuréticos poupadores de potássio.
RECOMENDAÇÃO 7

 Na população negra em geral, incluindo aqueles com

diabetes:

“ O tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um

diurético tiazídico ou Bloqueador dos canais de cálcio(CCB). “

(Para população negra em geral: Moderada

Recomendação-Grau B; para a população negra com
diabetes: Recomendação Fraca - Grau C)
RECOMENDAÇÃO 7

 Discussão

 Pessoas negras nem sempre nos estudos, tiveram resultados parecidos

com a população geral, por isso foi feito uma recomendação
específica
 Diurético tiazídico se mostrou também mais efetivo para prevenir
eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
 Preferência Tiazidico sobre os inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ACEI);
 Os Bloqueadores dos canais de cálcio (CCB), quase que se equivalem
ao diuréticos tipo tiazídico, só perdem na prevenção da falência
cardíaca, mas se equivalem na prevenção de eventos
cerebrovasculares e renais.
RECOMENDAÇÃO 7

 Discussão

 Os Bloqueadores dos canais de cálcio (CCB) são

recomendados ao invés dos inibidores da enzima conversora
de angiotensina (ACEI), pois são mais efetivos para diminuir a
pressão arterial, e causam menos efeitos adversos.
 Não há estudos que relacionam diurético ou CCB versus
Betabloqueadores.
 A recomendação para pessoas negras com diabetes, é a
mesma para pessoas negras sem diabetes.
RECOMENDAÇÃO 8

 ≥ 18 anos + DRC + HAS: Tto inicial deve incluir IECA ou BRA independente
da raça ou presença de DM ( Recomendação B - Mod)

 Diminui a piora do dano renal, independente de proteinúria

 Não há evidências de diminuição dos eventos cardiovasculares em

paciente com DRC
RECOMENDAÇÃO 8

 NEGROS:

 - Com DRC e proteinúria: Tto inicial com IECA ou BRA

 - Com DRC e sem proteinúria: Menos evidência – Terapias iniciais possíveis:

Diurético tiazídicos, BCC, IECA ou BRA

 - Se não for o tto inicial com IECA ou BRA associar se necessário

RECOMENDAÇÃO 8

 Em ≥ 75 anos:
 - Sem evidências para essa recomendação 8
 - Pode usar também diurético tiazídico ou BCC

 Monitorizar eletrólitos (↑ K) e ↑creatinina – Se necessário ↓ a dose ou

descontinuar
RECOMENDAÇÃO 9 – Evidência E

 Objetivo do tto: Manter a meta da PA

 Sem controle em 1 mês: ↑ dose ou adiciona outra classe (Tiazídico, IECA,

BRA ou BCC.

 Meta inacessível de PA: Adicionar 3ª droga

 Refratária a 3ª droga: Associa e encaminha ao Cardio

 Não associar IECA e BRA
LIMITAÇÕES

 Compreensão limitada, pois é focado em responder 3 perguntas

específicas:
 Em adultos hipertensos com PA limítrofe, o tratamento farmacológico traz
melhores resultados à saúde?
 Em adultos hipertensos, o tratamento farmacológico com antihipertensivo para
alcançar uma meta de PA resulta em melhora dos resultados à saúde?
 Em adultos hipertensos, usar várias drogas antihipertensivas ou classes diferentes
comparando benefícios e efeitos colaterais em relaçao aos resultados à saúde?
LIMITAÇÕES

 Esse documento não inclui estudos observacionais, revisões sistemáticas e

não usou meta análise com base em critérios de inclusão previamente
especificados;
 Foi feito com base em ensaios randomizados, pois são o melhor nível de
evidência, com grande número de pacientes e critérios específicos de
inclusão;
 Pessoas com PA normal foram excluídas do estudo;
 Muitos dos estudos foram feitos quando o risco global de morbidade e
mortalidade global eram maiores que o que são hoje, sendo esse risco
superestimado.
 LIMITAÇÕES
 Vários estudos focaram em pacientes que tinham apenas
hipertensão sistólica, não sendo possível avaliar o benefício do
tratamento em pacientes com hipertensão sistólica, diastólica, ou
ambas;
 Geralmente os pacientes possuem inúmeras comorbidades ou
outros fatores associados;
 Não levou em conta aderência e custo do tratamento, embora
considere relevante;
 Informações até agosto de 2013;
 Enquanto médicos usam custo, aderência e dados observacionais
para basear a decisão terapêutica, a intervenção médica deve,
sempre que possível, ser baseada em primeiro lugar, no que foi
provado pelos estudos, em benefício dos pacientes.
DISCUSSÃO

 As recomendações desse guideline diferem das recomendações de

outros guidelines;
 Participação de várias organizações no processo de construção de um
trabalho final.
Limitações
CONCLUSÃO

 Esse guideline não define novo critério de HAS. Continua acreditando que
PA> 140x90 é o critério;
 Para os hipertensos, o benefício de dieta saudável, controle do peso e
exercício físico regular não pode ser esquecido. Tomadas essas
precauções, há melhora da PA e reduz a necessidade de medicações.
OBRIGADO!!!