Síndrome

de lisis
tumoral
Dra. Betssy Bolado Morales
Octubre 2017.
 Emergencia clínica y oncológica desencadenada por la
destrucción espontánea o inducida de células malignas.

Conjunto de anormalidades metabólicas con riesgo

potencial de fallo renal y muerte.
Definición
Posterior al inicio de tratamiento citotóxico

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the
British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones2015 John Wiley & Sons Ltd British Journal of Haematology, 2015, 169,
661–671
Definición
  Emergencia oncológica
 Alta tasa de morbilidad y mortalidad.
 Incidencia de falla renal de 25 a 38%
Epidemiología
 Mortalidad de 5 a 14%
 Afecta al 3 a 6% de paciente con tumoeres de alto
grado.

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones2015 John Wiley
& Sons Ltd British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
  2 o más de las siguientes dentro de 3 días antes o 7
Diagnóstico días después del inicio de la terapia:

Ácido úrico Calcio inferior a

Clasificación superior a 8mg / dl
o aumento del
Potasio mayor de
6meq / l ó 25% de
Fosfato superior a
4,5 mg / dl o 25%
7mg / dl o
disminución del
de 25%
aumento de aumento
25%

Cairo y Bishop
 Más Criterios clínicos:

Lesion renal aguda

Convulsiones Arritmias cardiacas Creatinina mayor
que 1,5 lo normal

Tumor lysis syndrome: current perspective Jessica Hochberg and Mitchell S. Cairo Morgan Stanley Children’s Hospital, New York Presbyterian, Columbia University, New York, NY, USA, haematologica | 2008; 93(1)
 Diagnóstico

Clasificación de
Cairo y Bishop
Cairo et al, 2010;

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

laboratorios - + + + + +
Creatinina 1.5 1.5 >1.5-3.0 >3.0-6.0 >6 Muerte
Asintomática Sintomática no Compromiso
Arritmias - Asintomática Muerte
medicada controlada vital

Convulsión con
1 convulsión
perdida de Estatus
Generalizada,
conciencia, mal epiléptico y
Convulsiones - - controlada con Muerte
controlado a epilepsia
medicación o
pesar de la intratable
focalizada
intervención
médica

Tumor lysis syndrome: current perspective Jessica Hochberg and Mitchell S. Cairo Morgan Stanley Children’s Hospital, New York Presbyterian, Columbia University, New York, NY, USA, haematologica | 2008; 93(1)
 Manifestaciones clínicas:
Antes del comienzo de la quimioterapia, más entre 12 y 72 horas
Diagnóstico postinicio.

Clasificación Náuseas, vómitos,

diarrea Anorexia.
Letargo.
Hematuria, fallo
renal
de
Cairo y Bishop Retención hídrica,
Fallo cardíaco,
arritmias,
Convulsiones.
hipervolemia. hipotensión
arterial

Tetania,
Muerte súbita
calambres.

Tumor lysis syndrome: current perspective Jessica Hochberg and Mitchell S. Cairo Morgan Stanley Children’s Hospital, New York Presbyterian, Columbia University, New York, NY, USA, haematologica | 2008; 93(1)
 Riesgo alto >5% Riesgo moderado Riesgo bajo 1%
1-5%
Linfoma Burkitt, Burkitt, (LB africa) Hodgkin, folicular,
linfoblastico linfoblastico Malt(mucosa LB)
avanzado DHL>2 temprano DHL<2
LN LN
Leucemia Leucocitosis Leucocitosis -
Estratificación linfoblastica aguda >100,000, DHL
>2LN
<100,000, DHL
<2LN
según riesgo
Otras neoplasias - Rápida Leucemia mieloide
hematológicas proliferación crónica (células
celular, respuesta a madre)
quimioterapia
Tumores solidos - Neuroblastoma, otros
tumor de células
germinales
Alteraciones renales, hiperuricemia preexistente, bajo flujo urinario, deshidratación, oliguria o fallo
renal sube un escalón más alto en la estratificación
Guía para el manejo clínico del síndrome de lisis tumoral agudo. Arch. argent. pediatr. [Internet]. 2011 Feb [citado 2017 Oct 11] ; 109( 1 ): 77-82. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752011000100022&lng=es., http://www.learnpicu.com/oncology/tumor-lysis-syndrome
 Lisis de
células
tumorales

HIPERCALEMIA
Sale ADN

>x4
Purinas Fosforo
HIPOCALCEMIA
Catabolizados

Fisiopatología Xantina/Hipoxantina Precipitación de Ca-P

Acido urico Tubulo

(< excreción) NEFROPATIA POR contorneado.
URATO (pH bajo 5)
NEFROPATIA POR
Alantoina CA-P (pH alto)
(> excreción)
Síndrome de lisis tumoral Alicia Guadalupe González-Sánchez, en: www.medigraphic.com/elresidente Enero-Abril 2013 /
Volumen 8, Número 1. p. 35-43
Hochberg J, Cairo M. Tumor lysis syndrome: current perspective.
Haematologica. 2008;93(1):9-13.
 Transportadores de urato

Fisiopatología

URAT-1

Síndrome de lisis tumoral Alicia Guadalupe González-Sánchez, Enero-Abril 2013 / Volumen 8, Número 1. p. 35-43
Hipercalemia
 Segmento ST y
el intervalo
QT prolongados

Hipocalcemia
Profilaxia y
 1% 1-5% >5%

Riesgo
Riesgo Bajo: Riesgo alto
intermedio

Profilaxis en
relacion al Hidratación 2 Hidratación 2
Hidratación
2500 to 3000
riesgo de STL ml/kg/hr ml/kg/hr ml/m2/dia

(Cairo et al,
2010; Alourinol/
+/- Alourinol Alourinol Rasburicasa

Monitoreo Monitoreo
Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological
continuo continuo
malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew
Will, 2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Medir Ca, K, P, AU, GU
< 1 anormales >2 anormales

No SLT Labs con SLT >2 valores

SLT Clínico
LRA, Arritmias,
alterados, asintomático
Datos de la neoplasia convulsiones

Pequeño o localizado Mediano, Grande, Bulky,

Desconocidos infiltración en medula
ósea

Evaluar potencial de LT Evaluar potencial de LT

Mediano, Mediano,
Bajo Mediano, tumor Alto Bajo Alto
Desconocidos Desconocidos
Nefropatía previa,
Deshidratación, Acidosis,
Hipotensión, exposición a
toxicas.

No Si

Bajo resigo para SLT Altoresigo para SLT SLT

Sin resigo para SLT ½ resigo para SLT
Soluciones IV Soluciones IV Soluciones IV
No profilaxis Soluciones IV, Alopurinol o
Alopurinol Alopurinol o rasburicasa A rasburicasa
No monitoreo rasburicasa, Lbas 8-12hrs,
Laboratorios diario Laboratorios 6-8hrs Laboratorios 4-6hrs
hospitalizar
UCI

current concepts The Tumor Lysis Syndrome Scott C. Howard, N Engl J Med 2011;364:1844-54.
 Lisis de
células
tumorales

HIPERCALEMIA
Sale ADN

>x4
ALOPURINOL Purinas Fosforo
HIPOCALCEMIA
24–72 h Catabolizados

Tratamiento Xantina/Hipoxantina Precipitación de Ca-P

Acido Urico
Acido urico Tubulo
(< excreción) NEFROPATIA POR contorneado.
RASBURICASA URATO (pH bajo 5)
NEFROPATIA POR
Forma recombinate de uricasa accion Alantoina CA-P (pH alto)
inmediata 4 h IV (> excreción)
Síndrome de lisis tumoral Alicia Guadalupe González-Sánchez, en: www.medigraphic.com/elresidente Enero-Abril 2013 /
Volumen 8, Número 1. p. 35-43
Hochberg J, Cairo M. Tumor lysis syndrome: current perspective.
Haematologica. 2008;93(1):9-13. 5 a 10 veces más soluble
 Riesgo alto >5% Riesgo moderado Riesgo bajo 1%
1-5%
Linfoma Burkitt, Burkitt, (LB africa) Hodgkin, folicular,
linfoblastico linfoblastico Malt(mucosa LB)
avanzado DHL>2 temprano DHL<2
LN LN
Leucemia Leucocitosis Leucocitosis -
Estratificación linfoblastica aguda >100,000, DHL
>2LN
<100,000, DHL
<2LN
según riesgo
Otras neoplasias - Rápida Leucemia mieloide
hematológicas proliferación crónica (células
celular, respuesta a madre)
quimioterapia
Tumores solidos - Neuroblastoma, otros
tumor de células
germinales
Alteraciones renales, hiperuricemia preexistente, bajo flujo urinario, deshidratación, oliguria o fallo
renal sube un escalón más alto en la estratificación
Guía para el manejo clínico del síndrome de lisis tumoral agudo. Arch. argent. pediatr. [Internet]. 2011 Feb [citado 2017 Oct 11] ; 109( 1 ): 77-82. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752011000100022&lng=es., http://www.learnpicu.com/oncology/tumor-lysis-syndrome
 Alopurinol:
 Inhibidor xantinoxidasa:

200-400 mg / m2 / día en 1-3 dosis divididas para adultos

Tratamiento: TLS and renal events to be increased by 1.75- and 2.21- fold
Profilaxis respectively for every mg/dL increase in sUA [
Máximo de 800 mg/ día

<10 kg 33 mg / kg cada 8 h

Ajuste renal

7 días antesde la quimioterapia

Alergia: Solo hidratacion

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2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Rasburicase
 Forma recombinate de uricasa accion inmediata 4 h IV

Tratamiento:
0.2 mg / kg por 3 -7 días.
Profilaxis
Contraindicado en pacientes con deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

Baja AU 85% en las primeras 4 hrs

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew Will,
2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Soluciones IV

Tratamiento y
profilaxis : >4 ml/kg/h en niños

100 ml/m2 /hr en adultos o 2500-3000ml/m2/dia

Previene la cristalización del ácido úrico y deposición de

fosfato de calcio en los túbulos renales.

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2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Hipocalcemia

 Asintomaticos sin tratamiento.

 ≤175 mmol/l o caida del 25% = monitoreo continuo.
Tratamiento:  Sintomaticos:
 Gluconato de calcio10% 50-100 mg/kg/dosis o 1-2ml/kg IV
 Uropatia obstructiva


Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew Will,
2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Hipercalemia

 ≥6meq/L o aumento del 25% = monitoreo continuo

 Depende de la gravedad y de la aparición de signos y
Tratamiento síntomas:
 Pacientes asintomáticos:
Suspender cualquier aporte de potasio.
Hipercalemia
Pacientes
sintomaticos
 Hipercalemia

 Pacientes sintomáticos: >6,5 mEq/L

Soluciones
Tratamiento Bicarbonato de sodio:
1-2 mEq/kg, IV
polarizantes : Glucosa:
0,5-1g/kg + insulina 0,3
U/g de glucosa IV .

Gluconato de calcio Agonistas β2 en

10%: 0,5 ml/kg, IV . nebulizaciones

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew Will,
2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Hiperfosfatemia

Tratamiento
Restriccion via Soluciones
oral e intra
venoso IV

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew Will,
2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 alcanizar orina

 no se recomienda
Tratamiento:  aumento del riesgo de calcio
precipitación de fosfato junto con
xantina

NEFROPATIA POR URATO (pH bajo 5)

NEFROPATIA POR CA-P (pH alto)

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew Will,
2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Hemodialisis
Sobrecarga hidrica

Hipercalemia que no
cede al tratamiento
Tratamiento
Hiperuricemia

Hiperfosfatemia

Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology Gail L Jones,1 Andrew Will,
2015 John Wiley & Sons Ltd 669 British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–671
 Annals of Oncology Advance Access published July 27, 2015

 Periodo de trabajo: October 2012 to

Febuxostat septiembre de 2013.
oral VS  385 pacientes estudiados y 346 ingresados
Alopurinol  Brasil y 11 paises de Europa.
para preservar  2 Antes de la QxTx por 7-9 dias
FR y niveles de  Grupo 1 : Alopurinol 200/300/600 mg
AU
 Grupo 2: Febuxostat 120 mg
 Annals of Oncology Advance Access published July 27, 2015

 Periodo de trabajo: October 2012 to septiembre de

Febuxostat 2013.
oral VS  385 pacientes estudiados y 346 ingresados
Alopurinol  Brasil y 11 paises de Europa.
para preservar  2 Antes de la QxTx por 7-9 dias
FR y niveles de  Grupo 1 : Alopurinol 200/300/600 mg
AU  Grupo 2: Febuxostat 120 mg
Febuxostat Objetivo primario:
oral VS  Comparar la eficacia de Febuxostat con
Alopurinol alopurinol según el nivel de AU y la
presenvacion de la funcion renal despues de
para preservar 7 dias de qxtx iniciando 2 dias antes del
FR y niveles de tratamiento.
AU
Febuxostat  Objetivo secundario:
oral VS  Respuesta al tratamiento para mantener el AU
≤ 7.5 mg/dL
Alopurinol
 Falla al tx : 2 o más niveles de AU > 7.5 mg/dL o
para preservar no medidos.
FR y niveles de  Incidencia del SLS por clasificación de Cairo
AU and Bishop
Febuxostat
oral VS Criterios de inclusión:
 Esperanza de vida > 1 mes.
Alopurinol  AU < 10mg/Dl
para preservar  Primera qxtx citotoxica
FR y niveles de  Riesgo intermedio y alto de SLT
AU
Criterios de exclusión
 Cardiopatia isquemica, insuficiencia
cardiaca, ERC, hipernsensibilidad a
febuxostat o alopurinol
 Resultados
 82.1% = riesgo intermedio
 87.6% = AU ≤ 7.5 mg/dL
 82.7% = tomaron su medicacion diaria
 Au The mean (±standard deviation [SD]) sUA AUC1-8 was
significantly lower for febuxostat than for allopurinol (514.0 ±
225.71 v 708.0 ± 234.42 mg x h/dL; P < 0.0001 at each time point;
see Fig.1)