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Hämodynamisches Monitoring

Theoretische und praktische Aspekte


Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

2
Physiologische Grundlagen

Aufgabe des Kreislaufs

Pflüger 1872: „Das kardiorespiratorische System erfüllt seine


physiologische Aufgabe in der Gewährleistung der zelllulären
Sauerstoffversorgung“

Aufgabe erfüllt? Ja OK
Beurteilung von
Sauerstoffangebot Was ist das Problem?
Nein
und -verbrauch Diagnose
Therapie

3 Uni Bonn
Physiologische Grundlagen

An der zellulären Sauerstoffversorgung beteiligte Prozesse

Ziel: optimale Gewebeoxygenierung

direkt steuerbar indirekt

Pulmonaler Gasaustausch Makrozirkulation Mikrozirkulation Zellfunktion

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung


Lunge Blut Gewebe Zellen / Mitochondrien

4
Physiologische Grundlagen

Organspezifische Unterschiede der Sauerstoffausschöpfung

SxO2 in %

Das Sauerstoffangebot muss immer


größer als der Verbrauch sein!

5 modifiziert nach:
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Physiologische Grundlagen

Abhängigkeit des Sauerstoffverbrauchs vom Sauerstoffangebot

Verhalten von Sauerstoffverbrauch und Sauerstoffextraktionsrate bei


abnehmendem Sauerstoffangebot
Sauerstoffverbrauch

Sauerstoffextraktionsrate

DO2-unabhängiger Bereich DO2-abhängiger Bereich

abnehmendesSauerstoffangebot
6 DO2: Sauerstoffangebot
Physiologische Grundlagen

Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs

Zentrale Rolle der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung


HZV SaO2

Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

Hb

HZV: Herzzeitvolumen
Hb: Hämoglobin
SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung
DO2: Sauerstoffangebot
VO2: Sauerstoffverbrauch
7
Physiologische Grundlagen

Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs

Zentrale Rolle der gemischt-/zentralvenösen Sauerstoffsättigung


HZV SaO2

Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - SvO2)


Hb SvO2 2
S(c)vO

Gemischtvenöse Sättigung SvO2

HZV: Herzzeitvolumen
Hb: Hämoglobin
SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung
DO2: Sauerstoffangebot
VO2: Sauerstoffverbrauch
8
Physiologische Grundlagen

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

Transfusion

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen


Hb: Hämoglobin
SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt

9
Physiologische Grundlagen

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

Beatmung

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen


• Beatmung Hb: Hämoglobin
SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt

10
Physiologische Grundlagen

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

Volumen
Katecholamie

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen


• Beatmung Hb: Hämoglobin
• Volumen SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
• Katecholamie CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt

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Physiologische Grundlagen

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2


SaO2 HZV, Hb

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung


Lunge Blut Gewebe Zellen / Mitochondrien

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung


12
Physiologische Grundlagen

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!


SaO2 HZV, Hb

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung


Lunge Blut Gewebe Zellen / Mitochondrien

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung


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Physiologische Grundlagen

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!


SaO2 HZV, Hb

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung


Lunge Blut Gewebe Zellen / Mitochondrien
SvO2
VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 – SvO2)

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung; SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättingung
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Physiologische Grundlagen

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!


SaO2 HZV, Hb

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung


Lunge Blut Gewebe Zellen / Mitochondrien
SvO2
Monitoring von HZV, SaO2 und Hb lassen keine
Aussage über den O2-Verbrauch zu!

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung


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Physiologische Grundlagen

Gleichgewicht von Sauerstoffangebot und -verbrauch

Die adäquate Höhe des HZV und der SvO2 wird von vielen
Faktoren beeinflusst:

Alter
Körpergewicht /-größe
Erkrankung
Vorerkrankungen
generelle Faktoren

Mikrozirkulationsstörungen
Volumenstatus
Gewebs-Sauerstoffversorgung
Oxygenierung / Hb-Wert
situative Faktoren
16
Physiologische Grundlagen

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Monitoring

Optimierung
Therapie O2 - Angebot
O2 - Verbrauch

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Physiologische Grundlagen

Zusammenfassung

• Aufgabe des Kreislaufsystems ist die zelluläre Sauerstoffversorgung

• Für eine optimale Sauerstoffversorgung auf zellulärer Ebene müssen Makro- und
Mikrozirkulation sowie der pulmonale Gasaustausch im Gleichgewicht stehen.

• Neben HZV, Hb und SaO2 kommt der SvO2 eine zentrale Rolle bei der
Beurteilung von Sauerstoffangebot und –verbrauch zu.

• Kein Einzelparameter lässt eine Bewertung einer ausreichenden


Sauerstoffversorgung der Gewebe zu.

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Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

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Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

Atemfrequenz

Temperatur

20
Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

Atemfrequenz
EKG
Temperatur
• Herzfrequenz
• Rhythmus

21
Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

Atemfrequenz
Blutdruck (NiBP)
Temperatur
• keine Korrelation mit dem HZV
EKG • keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot

22
Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

MAP mmHg

150
Der arterielle Mitteldruck korreliert nicht mit dem Sauerstoffangebot!

120

90

60

n= 1232
30
100 300 500 700 DO2 ml*m-2*min-1
MAP: mittlerer arterieller Blutdruck, DO2: Sauerstoffangebot
23
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

Atemfrequenz
Blutdruck (NiBP)
Temperatur
• keine Korrelation mit dem HZV
EKG • keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot
• keine Korrelation mit dem Volumenstatus

24
Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

80 % des Blutvolumens befinden sich im


venösen Gefäßsystem,

nur 20 % in den Arterien!

25
Monitoring

Monitoring der Vitalparameter

Atemfrequenz
Blutdruck (NiBP)
Temperatur
• keine Korrelation mit dem HZV
EKG • keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot
• keine Korrelation mit dem Volumenstatus
• keine Aussage über den “richtigen” Perfusionsdruck

26
Monitoring

Standardmonitoring

Atemfrequenz
Sauerstoffsättigung
Temperatur
• keine Auskunft über die O2-Transportkapazität
EKG • keine Auskunft über die O2-Verwertung im Gewebe

NIBP

27
Monitoring

Standardmonitoring

Atemfrequenz

Temperatur

EKG

NIBP

Sauerstoffsättigung

Urinproduktion

Durchblutung
(klinisch)

28
Monitoring

Erweitertes Monitoring

Die Standardparameter sind bei


instabilen Patienten nicht ausreichend.

Wie erfahre ich mehr?


29
Monitoring

Erweitertes Monitoring

Invasiver Blutdruck (IBP)

• kontinuierliche Druckmessung
• arterielle Blutentnahme möglich
• Limitationen wie bei NiBP

30
Monitoring

Erweitertes Monitoring

IBP Arterielle BGA


Informationen über:
• pulmonalen Gasaustausch
• Säure-Basen-Haushalt

Keine Auskunft über die Sauerstoffversorgung


auf zellulärer Ebene

31
Monitoring

Erweitertes Monitoring

IBP
Lactat
Arterielle BGA Marker für globale metabolische Situation

Aussagekraft eingeschränkt durch:


• Lebermetabolismus
• Reperfusionseffekte

32
Monitoring

Erweitertes Monitoring

IBP
ZVD
Arterielle BGA • zentralvenöse BGA-Abnahme möglich
• wenn niedrig: Hypovolämie wahrscheinlich
Lactat
• wenn hoch: Hypovolämie nicht ausgeschlossen
• kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus

33
Monitoring

Erweitertes Monitoring

IBP
ScvO2
Arterielle BGA • gute Korrelation mit SvO2 (Sauerstoffverbrauch)
• Surrogatparameter der Sauerstoffausschöpfung
Lactat • aussagekräftig für die Sauerstoffverbrauchssituation
ZVD • im Vergleich zur SvO2 geringe Invasivität
(kein Pulmonaliskatheter erforderlich)

34
Monitoring

Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung

Die ScvO2 korreliert gut mit der SvO2!

ScvO2 (%)
SvO2
90
90
85
80
80
70
75
60
70 n = 29
50
r = 0.945 r = 0.866
40 65
ScvO2 = 0.616 x SvO2 + 35.35
30 60
30 40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90
ScvO2 SvO2 (%)

Reinhart K et al: Intensive Care Med 60, 1572-1578, 2004; Ladakis C et al: Respiration 68, 279-285, 2000

35
Monitoring

Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung

avDO2 ml/dl
7.0 Eine niedrige ScvO2 ist ein Marker für eine
erhöhte globale Sauerstoffausschöpfung!
6.0

7.0

4.0

3.0

2.0 r= -0.664
n= 1191
1.0
avDO2= 12,7 -0.12*ScvO2

0 ScvO2 %
30 40 50 60 70 80 90 100
avDO2: arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung
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Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Monitoring

Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung

avDO2 ml/dl
7.0 HZV SaO2

6.0 Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - S(c)vO2)


7.0
Hb

4.0 Gemischt-/zentral-venöse Sättigung S(c)vO2

3.0

2.0 r= -0.664
n= 1191
1.0
avDO2= 12,7 -0.12*ScvO2

0 ScvO2 %
30 40 50 60 70 80 90 100
avDO2: arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung
37
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Monitoring

Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung

O2-Insufflation bzw. Sedierung Early goal-directed therapy


Intubation + Beatmung
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77

Zentraler Venenkatheter
Invasive Blutdruckmessung

Kreislaufstabilisierung

< 8 mmHg
ZVD Volumentherapie

8-12 mmHg

< 65 mmHg
MAP Vasopressoren

65 mmHg

< 70% Bluttransfusion bis < 70%


ScVO2 ScVO2 Inotropika
Hämatokrit 30%

>70%
 70%

nein ja Therapie beibehalten,


Ziel erreicht?
regelmäßige Neuevaluierung
38
Monitoring

Monitoring der ScvO2 – klinische Relevanz

Bedeutung der ScvO2 für die Therapiesteuerung

39
Monitoring

Monitoring der ScvO2 – klinische Relevanz

Die frühe Erfassung der ScvO2 ist entscheidend


für ein rasches und effektives hämodynamisches Management!

40
Monitoring

Monitoring der ScvO2 – Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis

Pat. instabil
ScvO2 < 70%

Volumenbolus
(bei fehlender Kontraindikation)

ScvO2 > 70% aber < 80% ScvO2 weiter < 70%

kontinuierliche ScvO2- Messung (CeVOX)


Erweitertes Monitoring (PiCCO)

Reevaluierung Volumen / Katecholamine


Erythrocyten

41
Monitoring

Monitoring der ScvO2 – Limitationen

Gewebehypoxie trotz „normaler“ oder erhöhter ScvO2?


SxO2 in %

?
Mikrozirkulationsstörungen
bei SIRS / Sepsis

42 modifiziert nach:
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Monitoring

Monitoring der ScvO2 – Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis

Gewebehypoxie trotz „normaler“ oder erhöhter ScvO2?


ScvO2

Pat. instabil ScvO2 > 80%


ScvO2 < 70%

Volumenbolus
(bei fehlender Kontraindikation)

ScvO2 > 70% aber < 80% ScvO2 weiter < 70%

Reevaluierung kontinuierliche ScvO2-Messung


erweitertes Monitoring
?
Volumen / Katecholamine / Erythrocyten
43
Monitoring

Monitoring der ScvO2 – Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis

Gewebehypoxie trotz „normaler“ oder erhöhter ScvO2?


Pat. instabil
ScvO2 > 80%

Volumenbolus
(bei fehlender Kontraindikation)

ScvO2 < 80% aber > 70% ScvO2 weiter > 80%

Mikrozirkulation?
Reevaluierung Organperfusion?

Weitere Information nötig


Makrohämodynamik (PiCCO)
Leberfunktion (PDR – ICG)
Nierenfunktion
neurologische Beurteilung
44
Monitoring

Zusammenfassung

• Das Standardmonitoring gibt weder Aufschluss über den Volumenstatus


noch über die Adäquatheit von Sauerstoffangebot und –verbrauch.

• Der ZVD ist kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus.

• Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung gibt wichtige Hinweise


auf die globale Oxygenierungssituation und die Sauerstoffausschöpfung.

• Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung kann aufzeigen, wann


der Einsatz weiterer Monitoringverfahren erforderlich ist.

45
Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

46
Optimierung des HZV

Monitoring – worauf kommt es an?

Die hämodynamische Instabilität ist erkannt.

Wie therapiert man den Patienten (Beispiel Sepsis)?

1. Schritt: Volumenmanagement Ziel? Optimierung des HZV


Empfehlung Grad B DSG/DIVI bei Sepsis

Wie optimiert man das HZV?

47
Optimierung des HZV

Monitoring – worauf kommt es an?

Optimierung des HZV

Vorlast Kontraktilität Nachlast Chronotropie

Frank-Starling-Mechanismus

48
Optimierung des HZV

Vorlast, HZV und Frank-Starling-Mechanismus

SV

V SV
SV
V normale Kontraktilität

SV

Volumenreagibilität Zielbereich Volumenüberladung


Vorlast

49
Optimierung des HZV

Vorlast, HZV und Frank-Starling-Mechanismus

SV

SV
V normale Kontraktilität

SV
V
niedrige Kontraktilität

Volumenreagibilität Zielbereich Volumenüberladung


Vorlast

50
Optimierung des HZV

Vorlast, HZV und Frank-Starling-Mechanismus

SV
hohe Kontraktilität

SV
V normale Kontraktilität

SV
V niedrige Kontraktilität

Volumenreagibilität Zielbereich Volumenüberladung


Vorlast

51
Optimierung des HZV

Vorlast, HZV und Frank-Starling-Mechanismus

SV

V
SV
SV
V

SV

Volumenreagibilität Zielbereich Volumenüberladung


Vorlast

Zur Optimierung des HZV muss man die Vorlast messen!

52
Optimierung des HZV

Zusammenfassung

• Das Ziel des Volumenmanagements ist die Optimierung des Herzzeitvolumens.

• Eine Erhöhung der Vorlast führt innerhalb gewisser Grenzen zu einer Erhöhung
des kardialen Auswurfs. Dieser Zusammenhang wird durch den Frank-Starling-
Mechanismus beschrieben.

• Die Messung des Herzzeitvolumens erlaubt keine Standortbestimmung auf der


Frank-Starling-Kurve.

• Zur Optimierung des HZV muss man valide Parameter der kardialen Vorlast
messen.

53
Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

54
Messung der Vorlast

Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke

Vorlast

Füllungsdrucke Volumetrische Volumenreagibilität


Vorlastparameter GEDV
ZVD / PCWP SVV / PPV
/ ITBV

55
Messung der Vorlast

Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP

Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

56
Messung der Vorlast

Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP

Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem


kardialen Auswurf

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

57
Messung der Vorlast

Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP

Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der


kardialen Vorlast nicht geeignet.

Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen.


(ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354:2564-75)

Druck ist kein Volumen!

Einflussfaktoren:
-Ventrikelcompliance
-Katheterlage (PAK)
-Beatmung
-Intraabdominelle Hypertension
58
Messung der Vorlast

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

Vorlast

Füllungsdrucke Volumetrische Volumenreagibilität


Vorlastparameter GEDV
ZVD / PCWP SVV / PPV
/ ITBV

59
Messung der Vorlast

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen

Lunge

kleiner Kreislauf

linkes Herz
rechtes Herz

großer Kreislauf

Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern

60
Messung der Vorlast

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf!

Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

61
Messung der Vorlast

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

ITBV = Intrathorakales Blutvolumen


Lunge

kleiner Kreislauf

linkes Herz
rechtes Herz
großer Kreislauf

ITBV =GEDV + PBV

Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen

62
Messung der Vorlast

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV

ITBVTD (ml)

3000

2000

1000
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

0
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)

GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten

Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

63
Messung der Vorlast

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV

• sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen


(DSG/DIVI S2-Leitlinien)

• werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse


(Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht

64
Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

Vorlast

Füllungsdrucke Volumetrische Volumenreagibilität


Vorlastparameter GEDV
ZVD / PCWP SVV / PPV
/ ITBV

65
Messung der Vorlast

Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität

Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus


Frühe Inspiration Späte Inspiration
intrathorakaler Druck intrathorakaler Druck
„Auspressen“ der pulmonalen Strombahn venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel
Linksventrikuläre Vorlast Linksventrikuläre Vorlast
Linksventrikuläres Schlagvolumen Linksventrikuläres Schlagvolumen
Systolischer arterieller Blutdruck Systolischer arterieller Blutdruck

Inspiration Expiration Inspiration Expiration

PPmax
PPmin PPmax PPmin
66 nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013
Messung der Vorlast

Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität

Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus


SV

SV

SV

Vorlast
V V

Maschinelle Beatmung
intrathorakale Druckschwankungen
Veränderungen des intrathorakalen Blutvolumens
Vorlastveränderungen
Schwankungen im Schlagvolumen
67
Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

SVV = Schlagvolumen-Variation

SVmax
SVmin

SVmittel

• ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus

• korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung
(Volumenreagibilität)

68
Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich


besser geeignet als der ZVD

Sensitivität 1

0,8

0,6

0,4

- - - ZVD
0,2 __ SVV

0
0 0,5 Spezifität 1
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
69
Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation)

PPmittel

PPmax PPmin

• ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus

• korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität

70
Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen


Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe

Respiratorische
SVV
Veränderungen
= Schlagvolumen-Variation
im art. Pulsdruck (%)

Keine Reaktion
n = 24

Reaktion
n = 16

Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000


71
Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV

- sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr


- sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien
verwertbar

72
Exkurs

Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW

EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser

Lunge

kleiner Kreislauf

linkes Herz

rechtes Herz

großer Kreislauf

extravaskulärer Wassergehalt der Lunge

73
Exkurs

Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW

Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW

- dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems


- ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter
- fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung

74
Messung der Vorlast

Zusammenfassung

• Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen
Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen.
• Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine
HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen.
• GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und
PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln.
• Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von
statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität
sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).

75
Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

76
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

77
Einführung in die PiCCO-Technologie

Parameter zur Volumensteuerung

volumetrische Vorlast Kontraktilität


- statisch
- dynamisch

differenziertes Volumenmanagement

HZV EVLW

PiCCO-Technologie

78
Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise

Messprinzip

Die PiCCO-Technologie ist eine Kombination aus transpulmonaler Thermodilution und


Pulskonturanalyse

ZVK
Lunge
kleiner Kreislauf

zentralvenöse
Bolusinjektion

rechtes Herz linkes Herz PULSIOCATH


arterieller Thermo-
dilutionskatheter

PULSIOCATH
PULSIOCATH
großer Kreislauf

79
Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise

Messprinzip

Nach zentralvenöser Injektion durchläuft der Kältebolus nacheinander


verschiedene intrathorakale Kompartimente

Injektion des Indikators

EVLW

RA RV PBV LA LV
Zeitlicher Konzen-
EVLW trationsverlauf
(Thermodilutionskurve)

rechtes Herz Lunge linkes Herz

Über einen arteriellen Sensor wird der zeitliche Verlauf der Temperaturänderung registriert

80
Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise

Intrathorakale Kompartimente (Mischkammern)

Intrathorakales Thermovolumen (ITTV)

pulmonales
Thermovolumen (PTV)
EVLW

RA RV PBV LA LV

EVLW
größte einzelne
Mischkammer

Gesamtheit der Mischkammern

81
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

82
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Berechnung des Herzzeitvolumens

Das HZV wird nach dem modifizierten Stewart-Hamilton-Algorithmus aus der Fläche
unter der Thermodilutionskurve berechnet

Tb

Injektion

t
(Tb - Ti) x Vi x K
HZVTD a =
∫ D Tb x dt
Tb = Bluttemperatur
Ti = Injektattemperatur
Vi = Injektatvolumen
∫ ∆ Tb . dt = Fläche unter der Thermodilutionskurve
K = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat
83
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Thermodilutionskurven

Die Fläche unter der Thermodilutionskurve ist umgekehrt proportional zum HZV.

Temperatur

36,5
normales HZV: 5,5l/min

37

Temperatur Zeit
36,5
erniedrigtes HZV: 1,9l/min

37

Temperatur Zeit
36,5

erhöhtes HZV: 19l/min


37

5 10 Zeit
84
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Transpulmonale vs. pulmonalarterielle Thermodilution

Transpulmonale TD (PiCCO) Pulmonalarterielle TD (PAK)

Aorta
Lunge
PA
kleiner Kreislauf

zentralvenöse LA
Bolusinjektion RA

LV
PULSIOCATH
rechtes Herz linkes Herz
arterieller Thermo-
RV
dilutionskatheter

großer Kreislauf

Bei beiden Verfahren fließt nur ein Teil des injizierten Indikators am Messort vorbei.
Das HZV wird trotzdem korrekt bestimmt, da nicht die Menge des detektierten Indikators
sondern
85 nur der Temperaturunterschied über die Zeit relevant ist!
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Validierung der transpulmonalen Thermodilution

Vergleich mit pulmonalarterieller Thermodiliution

n (Pat. / Messungen) bias ±SD(l/min) r

Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95


Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93
Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98
Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 0,95
Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97
Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96
McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 -/-

Vergleich mit der Fick-Methode

Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98
Tibby86S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,03 ± 0,24 0,99
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

Aus dem Verlauf der Thermodilutionskurve können bestimmte Zeitparameter


ermittelt werden

Tb
Injektion
Rezirkulation

In Tb
e-1

MTt DSt t

MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)


durchschnittliche Zeit, die der Indikator bis zum Erreichen des arteriellen Messpunkts benötigt
DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)
exponentielle Abfallzeit der Thermodilutionskurve
87 Tb = Bluttemperatur; lnTb = logarithmische Bluttemperatur; t = Zeit
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Berechnung von ITTV und PTV

Aus den Zeitparametern der Thermodilutionskurve und dem HZV können ITTV und
PTV berechnet werden

Tb
Injektion
Rezirkulation

In Tb
e-1

MTt DSt t

Intrathorakales Thermovolumen Pulmonales Thermovolumen


ITTV = MTt x HZV PTV = Dst x HZV

88
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Berechnung von ITTV und PTV

Intrathorakales Thermovolumen (ITTV)

pulmonales
Thermovolumen (PTV)
EVLW

RA RV PBV LA LV

EVLW

PTV = Dst x HZV

ITTV = MTt x HZV

89
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Volumetrische Vorlastparameter – GEDV

Globales enddiastolisches Volumen (GEDV)

ITTV

EVLW
PTV

RA RV PBV LA LV

EVLW
GEDV

GEDV ist die Differenz zwischen intrathorakalem und pulmonalem Thermovolumen


90
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Volumetrische Vorlastparameter – ITBV

Intrathorakales Blutvolumen (ITBV)

GEDV

EVLW
PBV
RA RV PBV LA LV

EVLW

ITBV

ITBV ist die Summe aus gesamt enddiastolischem Volumen und pulmonalem
91 Blutvolumen
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution

Volumetrische Vorlastparameter – ITBV

ITBV wird durch die PiCCO-Technologie aus dem GEDV errechnet

intrathorakales Blutvolumen (ITBV)


ITBVTD (ml)

3000

2000

1000
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

0
0 1000 2000 3000
GEDV (ml)
GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000


92
Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise und Thermodilution

Zusammenfassung Thermodilution

• Die PiCCO-Technologie ist ein gering invasives Verfahren zum Monitoring von
Volumenstatus und kardiovaskulärer Funktion.
• Die transpulmonale Thermodilution dient der Berechnung verschiedener
volumetrischer Parameter.
• Aus der Form der Thermodilutionskurve wird das HZV bestimmt.
• Über eine erweiterte zeitliche Analyse der Thermodilutionskurve
können die volumetrischen Parameter der kardialen Vorlast
berechnet werden.
• Für die Thermodilutionsmessung ist nur der Temperaturunterschied über die
Zeit relevant, nicht das am Messort vorbeiströmende Indikatorvolumen.

93
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

94
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Kalibrierung der Pulskonturanalyse

Die Pulskonturanalyse wird durch die transpulmonale Thermodilution kalibriert und


ist eine Schlag-für-Schlag Echtzeitanalyse der arteriellen Druckkurve

transpulmonale Thermodilution Pulskonturanalyse

Injektion

HZVTPD
= SVTD
HF
T = Bluttemperatur
t = Zeit
95 P = Blutdruck
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Parameter der Pulskonturanalyse

Herzzeitvolumen

 P(t) dP
PCHZV = cal • HR • ( + C(p) • ) dt
 SVR dt
Systole

Patientenspezifischer Herzfrequenz Fläche unter Aortale Compliance Form der Druckkurve


Kalibrationsfaktor der Druckkurve
(wird mit Thermodilution ermittelt)

96
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Validierung der Pulskonturanalyse

Vergleich mit pulmonalarterieller Thermodilution


n (Pat. / Messungen) bias ±SD (l/min) r

Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 -/-

Rauch H et al., Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 -/-

Felbinger TW et al., J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93

Della Rocca G et al., Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94

Gödje O et al., Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88

Zöllner C et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 0,88

Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 0,94
97
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Parameter der Pulskonturanalyse

Dynamische Parameter der Volumenreagibilität – Schlagvolumenvariation

SVmax
SVmin

SVmittel

SVmax – SVmin
SVV =
SVmittel

Die Schlagvolumenvariation ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus,
gemessen über ein Zeitfenster von 30 sec.
98
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Parameter der Pulskonturanalyse

Dynamische Parameter der Volumenreagibilität – Pulsdruckvariation

PPmax
PPmin

PPmittel

PPmax – PPmin
PPV =
PPmittel

Die Pulsdruckvariation ist die Variation der arteriellen Druckamplitude über den Atemzyklus,
gemessen über ein Zeitfenster von 30 sec.
99
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse

Zusammenfassung Pulskonturanalyse – HZV und Volumenreagibilität

• Die Pulskonturanalyse der PiCCO-Technologie wird über die


transpulmonale Thermodilution kalibriert.
• Die PiCCO-Technologie analysiert die arterielle Druckkurve Schlag für Schlag
und liefert Echtzeitparameter.
• Neben dem Herzzeitvolumen werden die Schlagvolumenvariation und die
Pulsdruckvariation als dynamische Parameter der Volumenreagibilität
kontinuierlich bestimmt.

100
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

101
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter

Die Kontraktilität ist ein Maß für die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels

Kontraktilitätsparameter der PiCCO-Technologie:


- dPmx (maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit)
- GEF (globale Auswurffraktion)
- CFI (kardialer Funktionsindex)

kg

102
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter der Pulskonturanalyse

dPmx = maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit

Der Kontraktilitätsparameter dPmx bezeichnet die maximale Geschwindigkeit des


linksventrikulären Druckanstiegs.

103
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter der Pulskonturanalyse

dPmx = maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit

femoral dP/max 2000 n = 220


y = -120 + (0,8* x)
[mmHg/s]
r = 0,82
1500 p < 0,001

1000

500

0
0 500 1000 1500 2000 LV dP/dtmax
[mmHg/s]
de Hert et al., JCardioThor&VascAnes 2006

dPmx zeigt bei 70 kardiochirurgischen Patienten eine gute Korrelation mit der
direkt linksventrikulär gemessenen Druckanstiegsgeschwindigkeit.

104
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter der Thermodilutionsmessung

GEF = Globale Auswurffraktion

LA

4 x SV
GEF =
RA LV
GEDV

RV

• ist der Quotient aus dem vierfachen Schlagvolumen und dem globalen
enddiastolischen Volumen
• ist ein Parameter der links- und rechtsventrikulären Kontraktilität

105
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter der Thermodilutionsmessung

GEF = Globale Auswurffraktion


sensitivity
1 15
18 12 8

0,8 19 16 10

5
0,6
20
D FAC, %
0,4 22 -20 -10 10 20

-5
0,2
-10
r=076, p<0,0001
0 n=47
0 0,2 0,4 0,6 0,8 -15
1 specifity
D GEF, %

Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004

Vergleich der GEF mit der mittels des Goldstandards TEE gemessenen
Kontraktilität bei Patienten ohne isoliertes Rechtsherzversagen

106
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter der Thermodilutionsmessung

CFI = Kardialer Funktionsindex

HI
CFI =
GEDVI

• ist der Quotient aus dem Herzindex und dem globalen


enddiastolischen Volumen
• ist ebenso wie die GEF ein Parameter der links- und
rechtsventrikulären Kontraktilität

107
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter

Kontraktilitätsparameter der Thermodilutionsmessung

CFI = Kardialer Funktionsindex


sensitivity
1 3 15
4 2
3,5

0,8 10

5
0,6 5

D FAC, %
0,4 -20 -10 10 20

6 -5
0,2
-10
r=079, p<0,0001
0 n=47
0 0,2 0,4 0,6 0,8 -15
1 specifity
D GEF, %

Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004

Vergleich der CFI mit der mittels des Goldstandards TEE gemessenen Kontraktilität
bei Patienten ohne isoliertes Rechtsherzversagen

108
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

109
Einführung in die PiCCO-Technologie – Nachlastparameter

Nachlastparameter

SVR = Systemischer vaskulärer Widerstand

(MAD – ZVD) x 80
SVR =
HZV

• wird errechnet aus dem Quotienten der Differenz zwischen MAD und ZVD und
dem HZV
• stellt als Nachlastparameter eine weitere Determinante der
kardiozirkulatorischen Situation dar
• ist ein wichtiger Parameter zur Steuerung der Volumen- und
Katecholamintherapie
MAD = mittlerer arterieller Duck
ZVD = zentraler Venendruck
HZV = Herzzeitvolumen
110
80 = Faktor zur Korrektur der Einheiten
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitäts- und Nachlastparameter

Zusammenfassung

• Der Parameter dPmx der Pulskonturanalyse liefert als Maß für die
linksventrikuläre myokardiale Kontraktilität wichtige Informationen über die
kardiale Funktion und Therapiesteuerung.
• Die Kontraktilitätsparameter GEF und CFI sind aussagekräftige Parameter zur
Beurteilung der globalen systolischen Funktion und tragen zur frühzeitigen
Diagnose eines myokardialen Versagens bei.
• Der systemische vaskuläre Widerstand SVR ist ein aus Blutdruck und HZV
berechneter Parameter der kardiozirkulatorischen Situation, der zusätzliche
Informationen zur Steuerung der Volumen- und Katecholamintherapie liefert.

111
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

112
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

Berechnung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW)

ITTV

– ITBV

= EVLW

Das extravaskuläre Lungenwasser entspricht der Differenz aus intrathorakalem


Thermovolumen und intrathorakalem Blutvolumen. Es bezeichnet den extravasalen
Wassergehalt des Lungengewebes.
113
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

Validierung des extravaskulären Lungenwassers

Das EVLW der PiCCO-Technologie korreliert gut mit der Bestimmung des
extravaskulären Lungenwassers durch die Referenzmethoden Gravimetrie und
Farbstoffdilution

Gravimetrie Farbstoffdilution
ELWI by PiCCO ELWIST (ml/kg)
40 Y = 1.03x + 2.49
25

30 20 n = 209
r = 0.96
15
20
10

10 5
R = 0,97
P < 0,001
0 0
0 10 20 30 0 5 10 15 20 25
ELWI by gravimetrics ELWITD (ml/kg)
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
114
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

EVLW zur Quantifizierung eines Lungenödems

Durch Blutgasanalysen kann ein hohes extravaskuläres Lungenwasser nicht


zuverlässig erkannt werden.
ELWI (ml/kg)

30

20

10

0
0 50 150 250 350 450 550
PaO2 /FiO2
Boeck J, J Surg Res 1990; 254-265

115
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

EVLW zur Quantifizierung eines Lungenödems

Extravaskulärer
Lungenwasserindex
(ELWI)
Normalbereich:
3 – 7 ml/kg
ELWI = 19 ml/kg ELWI = 7 ml/kg

116 ELWI = 14 ml/kg


ELWI = 8 ml/kg
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

EVLW zur Quantifizierung eines Lungenödems

Auch Röntgen-Thorax-Aufnahmen können ein Lungenödem nicht quantifizieren


und sind vor allem beim liegenden Patienten schwer zu beurteilen.
D radiographic score

r = 0.1 80
p > 0.05
60

40

20
0

-15 -10 10 15
-20 D ELWI
-40

-60

-80

Halperin et al, 1985, Chest 88: 649


117
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

Relevanz der EVLW-Bestimmung

Die Höhe des Extravaskulären Lungenwassers stellt einen Prädiktor für die Mortalität
von Intensivpatienten dar.

Mortalität (%) Mortalität


(%)
100
90
n = 81 *p = 0.002 n = 373
80
80 70
70 60

60 50
40
50
30
40 20
30 10

20 0
0 4 - 6 6 - 8 8 - 10 10 - 12 - 16 16 - > 20 0 <7 7 - 14 14 - 21 > 21
12 20
ELWI (ml/kg) n = 45 n = 174 n = 100 n = 54
ELWI (ml/kg)
Sturm J in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in
Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork Sakka et al , Chest 2002
1990, pp 129-139
118
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

Relevanz der EVLW-Bestimmung

Ein EVLW-gestütztes Volumenmanagement kann gegenüber einer PCWP-orientierten


Therapie die Liegezeit und Beatmungsdauer von Intensivpatienten signifikant verkürzen.
Beatmungstage Intensivpflegetage
* p ≤ 0,05
n = 101

* p ≤ 0,05

22 Tage 9 Tage 15 Tage 7 Tage


PAK Gruppe EVLW Gruppe PAK Gruppe EVLW Gruppe

Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992

119
Hämodynamisches Monitoring

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität

120
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulmonale Permeabilität

Differenzierung eines Lungenödems

PVPI = pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex

EVLW EVLW

PVPI = PBV

PBV

• ist der Quotient aus Extravaskulärem Lungenwasser und Pulmonalem


Blutvolumen
• ist ein Maß für die Permeabilität der Lungengefäße und dient damit zur
Klassifikation eines Lungenödems (hydrostatisch vs. permeabilitätsbedingt)

121
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulmonale Permeabilität

Klassifizierung eines Lungenödems mit dem PVPI

Unterschiedliche Werte des PVPI bei hydrostatischem und permeabilitätsbedingtem


Lungenödem:
Lungenödem

hydrostatisch permeabilitätsbedingt

PBV PBV

EVLW EVLW

EVLW EVLW

PBV PBV

PVPI normal (1-3) PVPI erhöht (>3)


122
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulmonale Permeabilität

Validierung des PVPI

Der PVPI kann zwischen einem pneumoniebedingten und einem durch


Herzinsuffizienz verursachten Lungenödem unterscheiden.

PVPI

2
Herzinsuffizienz Pneumonie

16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie.


ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg.

123 Benedikz et al ESICM 2003, Abstract 60


Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulmonale Permeabilität

Klinische Relevanz des Pulmonalvaskulären Permeabilitätsindex

ELWI beantwortet die Frage:

Wieviel Wasser ist in der Lunge?

PVPI beantwortet die Frage:

Was ist die Ursache dafür?

und kann damit wertvolle Hinweise zur Therapie geben!

124
Einführung in die PiCCO-Technologie – EVLW und Pulmonale Permeabilität

Zusammenfassung

• Das EVLW als valide Messgröße für den extravasalen Wassergehalt der
Lunge ist der einzige bettseitig erhebbare Parameter zur Quantifizierung eines
Lungenödems.
• Blutgasanalysen und Röntgen-Thorax-Aufnahmen sind zur Erkennung und
Beurteilung eines Lungenödems nicht geeignet.
• Die Höhe des EVLW stellt einen Prädiktor für die Mortalität von
Intensivpatienten dar.
• Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex PVPI kann zur Differenzierung
zwischen einem hydrostatischen und einem permeabilitätsbedingten
Lungenödem verwendet werden.

125
Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

126
Praktisches Vorgehen

Anschlussschema der PiCCO-Technologie

Für das PiCCO-Monitoring werden bereits vorhandene bzw. ohnehin benötigte


Gefäßzugänge verwendet!
Zentralvenöser Katheter
Injektattemperatur
Sensorgehäuse

PULSIOCATH
Arterieller
Thermodilutionskatheter
(femoral, axillär, brachial)
127
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom.


Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie.
Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation
aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes
Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation
Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHg
Pulmo SaO2 99% unter 2l O2 via Nasensonde
Abdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiert
Niere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400ml
Labor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl
Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen

initiale Therapie
Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK

128
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Weiterer Verlauf
Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer
Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden
• Katecholaminbedarf stetig steigend
• echokardiographisch gute Pumpfunktion
• ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg

Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie:


SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min
• radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung
• Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung

Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation

Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur

Diagnose: septisches Multiorganversagen


129
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Therapeutische Probleme und Fragestellungen


Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf
trotz guter Pumpfunktion)
• problematische Einschätzung des Volumenstatus
(ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe)

Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert)


• Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator-
assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression

Niere • drohendes anurisches Nierenversagen

130
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Therapeutische Probleme und Fragestellungen

Hämodynamik

Volumengabe Pulmo

Niere

? Hämodynamik

Volumenentzug Pulmo

Niere

131
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Einsatz eines PiCCO-Systems

erste Werte Normbereich


Herzindex 3,4 3,0 - 5,0 l/min/m2
GEDI 760 680 - 800 ml/m2
ELWI 14 3,0 - 7,0 ml/kg
SVRI 950 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
ZVD 16 2 - 8 mmHg

- Weiterführung der Noradrenalinzufuhr


- vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle

132
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

PiCCO-Werte am Folgetag

aktuelle Werte Normbereich


Herzindex 3,5 3,0 - 5,0 l/min/m2
GEDI 780 680 - 800 ml/m2
ELWI 14 3,0 - 7,0 ml/kg
SVRI 990 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
ZVD 16 2 - 8 mmHg

GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein


ELWI-Anstieg

133
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Sonstige Therapie

- non-invasive Beatmung
- testgerechte Antibiotikatherapie
- Gabe von Hydrocortison/GCSF

weiterer Verlauf

- Stabilisierung der Hämodynamik


- gleichbleibender Noradrenalinbedarf
- Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO-
Parameter

134
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

PiCCO-Werte am Folgetag

aktuelle Werte Normbereich


Herzindex 3,2 3,0 - 5,0 l/min/m2
GEDI 750 680 - 800 ml/m2
ELWI 8 3,0 - 7,0 ml/kg
SVRI 1810 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
ZVD 14 2 - 8 mmHg

- Stabilisierung der pulmonalen Funktion


- Beendigung der Katecholamintherapie
- gute quantitative Diurese unter Furosemid

135
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

PiCCO-Werte im Verlauf

HI trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ


30
konstant, somit HI allein kein
geeigneter Indikator für den
25
Nor HI Volumenstatus
20
GEDI
ZVD ITBIbleibt unter Monitoring im oberen
15 ELWI Normbereich
GEDI
10 EVLW
regelmäßiges Monitoring erlaubt
SVRI
ELWI titrierende Volumentherapie bei
5 SVR
gleichzeitiger Vermeidung einer
HI Zunahme des Lungenödems
0

Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 ZVD bereits initial trotz Volumenmangel
Zeitlicher Verlauf Norerhöht und damit nicht aussagekräftig

136
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten

Optimierung des
intravasalen Volumenstatus Überwachung des Lungenödems

Stabilisierung der Hämodynamik Pulmonale Stabilisierung

Reduktion
des Katecholaminbedarfs Vermeidung der Intubation

Kein prärenales Nierenversagen Keine invasive Beatmung

Vermeidung von Komplikationen


Einsparung von Ressourcen

137
Praktisches Vorgehen

Klinisches Fallbeispiel

Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten

Diarrhoe
Hoher ZVD Niedrige Diurese Konstantes HZV
starkes Schwitzen

schwierige
klinische Einschätzung Volumen ? Volumen ? Volumen ?
des Volumendefizits

138
Praktisches Vorgehen

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie

PiCCO erlaubt die Etablierung eines adäquaten HZV durch optimalen


Volumenstatus unter Vermeidung eines Lungenödems

Optimierung des Schlagvolumens

Das
hämodynamische Dreieck
Optimierung Vermeidung eines
der Vorlast Lungenödems

139
Praktisches Vorgehen

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie

Bewertung ggf. zusätzliche Informationen:


des Therapieerfolgs Sauerstoffausschöpfung ScvO2
Organperfusion PDR-ICG

PiCCO-Monitoring
HZV, Vorlast, Kontraktilität,
Nachlast, Lungenwasser,
Volumenreagibilität Therapie
Volumen / Katecholamine

140
Praktisches Vorgehen

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie

Cardiac Output
5 bei niedriger Vorlast primär
Volumengabe

EVLW

Vorlast

141
Praktisches Vorgehen

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie

Cardiac Output
5 bei niedriger Vorlast primär
Volumengabe

3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des


EVLW fortsetzen

EVLW

Vorlast

142
Praktisches Vorgehen

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie

Cardiac Output
5 bei niedriger Vorlast primär
Volumengabe

3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des


EVLW fortsetzen

Volumenentzug bis EVLW nicht


mehr oder nur noch langsam fällt
(Vorlastmonitoring!)
EVLW

7 Messwerte immer auf Plausibilität


prüfen! Volumenzufuhr muss zum
Anstieg der Vorlast oder zum
Lungenödem (Anstieg des EVLW
3
führen)
Vorlast

143
Kosten und Ressourcen

Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie

Können durch die optimierte Therapiesteuerung mit


der PiCCO-Technologie die Behandlungskosten
gesenkt werden?

Wie hoch ist der finanzielle Aufwand im Vergleich zum


Pulmonalarterienkatheter?

144
Kosten und Ressourcen

Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie

Direkte Kosten im Vergleich zum PAK

Prozentuale
Kosten 230%

PiCCO - Kit
Pulmonaliskatheter
Röntgen-Thorax
140% Schleuse
ZVK
100% 100% Arterie
Druckwandler
Injektionszubehör

PiCCO-Kit CCO - PAK PiCCO-Kit CCO - PAK


1 bis 4 Tage 5 bis 8 Tage

Die PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und


geringen Personalaufwand ein kostengünstiges, effizientes Monitoring
145
Kosten und Ressourcen

Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie

Indirekte Kosten im Vergleich zum PAK

Beatmungstage Intensivpflegetage
* p ≤ 0,05
n = 101

* p ≤ 0,05

22 Tage 9 Tage 15 Tage 7 Tage


PAK Gruppe EVLW Gruppe PAK Gruppe EVLW Gruppe
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992;145: 990-998

Durch Verkürzung der Beatmungs- und Intensivliegedauer können die Kosten wirksam gesenkt
werden (durchschnittliche Fallkosten pro Tag: 1.318,00€ (Moerer et al., Int Care Med 2002; 28)!
146
Praktisches Vorgehen

Zusammenfassung

• Die PiCCO-Technologie verwendet als gering invasives Verfahren bereits


vorhandene bzw. bei Intensivpatienten ohnehin benötigte Gefässzugänge
• Die PiCCO-Technologie liefert alle Parameter, die für ein komplettes
hämodynamisches Management erforderlich sind
• Durch die validen und schnell verfügbaren PiCCO-Parameter wird eine
optimale hämodynamische Therapiesteuerung ermöglicht
• Durch die Therapieoptimierung mit der PiCCO-Technologie können
Komplikationen vermieden und Ressourcen eingespart werden

147
Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

148
Anwendungsgebiete

Indikationen für die PiCCO-Technologie

Intensivmedizinische Einsatzgebiete (frühzeitiger Einsatz)


- Schwere Sepsis
- Septischer Schock/SIRS-Reaktion
- ARDS
- Kardiogener Schock (Myokardinfarkt/-ischämie, dekompensierte
Herzinsuffizienz)
- Herzinsuffizienz (z.B. bei Kardiomyopathie)
- Pankreatitis
- Polytrauma bzw. hämorrhagischer Schock
- Subarachnoidalblutung
- Dekompensierte Leberzirrhose / hepatorenales Syndrom
- Schwerbrandverletzte
Perioperative Einsatzgebiete
- Kardiochirurgie
- Risikoeingriffe und Risikopatienten
- Transplantationen
149
Anwendungsgebiete

Indikationen für die PiCCO-Technologie

Empfehlung:

Der Einsatz der PiCCO-Technologie ist bei allen hämo-


dynamisch instabilen Patienten bzw. bei allen komplexen
kardiozirkulatorischen Situationen indiziert!
Durch frühzeitige, PiCCO-gesteuerte Therapieoptimierung
können Komplikationen vermieden werden.

Die PiCCO-Technologie ist bereits in mehrere klinikinterne SOPs zum


hämodynamischen Management integriert.

150
Anwendungsgebiete

Zusammenfassung

• Die PiCCO-Technologie weist in der Intensivmedizin und im perioperativen


Bereich ein sehr breites Anwendungsspektrum auf.
• Der Einsatz sollte bei allen hämodynamisch instabilen Patienten und komplexen
kardiozirkulatorischen Situationen erwogen werden.
• Neben der Therapiesteuerung können die PiCCO-Parameter auch wichtige
diagnostische Hinweise liefern.
• Die PiCCO-Technologie unterstützt die Entscheidungsfindung in der Therapie
hämodynamisch instabiler Patienten.

151
Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

152
Limitationen

Limitationen der PiCCO-Parameter - Thermodilution

Die Kenntnis der Limitationen ist essentiell für die korrekte Interpretation der Messwerte!

GEDV - wird bei großen Aortenaneurysmen falsch hoch


gemessen
- ist bei intrakardialen Links-Rechts-Shunts nicht
verwertbar
- kann bei großen Klappeninsuffizienzen überschätzt
werden

EVLW - wird bei größeren pulmonalen Perfusionsausfällen


(Makroembolie) falsch niedrig gemessen
- ist bei intrakardialen Links-Rechts-Shunts nicht
verwertbar

153
Limitationen

Limitationen der PiCCO-Parameter - Pulskonturanalyse

Die Kenntnis der Limitationen ist essentiell für die korrekte Interpretation der Messwerte!

SVV / PPV sind nur bei voll kontrollierter Beatmung (minimales


Tidalvolumen 6-8ml/kgKG) und Fehlen von kardialen
Arrhythmien verwertbar (sonst meist falsch hoch)

alle Parameter der sind bei Verwendung einer IABP nicht verwertbar
Pulskonturanalyse (Thermodilution ist unbeeinflusst!)

154
Besondere klinische Situationen

Die PiCCO-Technologie in speziellen Situationen

Nierenersatztherapie i.d.R. keine Beeinflussung der PiCCO-Parameter

Bauchlagerung alle Parameter werden korrekt gemessen

periphervenöse
nicht empfohlen, Messwerte evtl. nicht korrekt
Injektion

155
Limitationen

Anwendungsbeschränkungen der PiCCO-Technologie

Die PiCCO-Technologie weist keine speziellen


Anwendungsbeschränkungen auf!
Aufgrund der Verwendung von Kochsalzlösung als Indikator sind beliebig
häufige Thermodilutionsmessungen möglich, auch bei Kindern (ab 5kg) und
Schwangeren.

156
Limitationen

Kontraindikationen der PiCCO-Technologie

Aufgrund der geringen Invasivität gibt es keine absoluten


Kontraindikationen!
Zu beachten sind die üblichen Vorsichtsmassnahmen bei der Punktion großer
Gefässe:
• Gerinnungsstörungen
• Gefäßprothesen (anderen Punktionsort, z.B. axillär, wählen)

157
Limitationen

Komplikationen der PiCCO-Technologie

Die Komplikationen der PiCCO-Technologie beschränken sich auf die üblichen


Risiken von arteriellen Punktionen:
• Punktionsverletzungen
• Infektion
• Durchblutungsstörungen

PULSION empfiehlt eine maximale Liegedauer des PiCCO-


Katheters von 10 Tagen

158
Trotzdem....

159