PULSI

Hämodynamisches Monitoring
Theoretische und praktische Aspekte

A. Physiologische Grundlagen
B. Monitoring
C. Optimierung des HZV
D. Messung der Vorlast
E. Einführung in die PiCCO-Technologie
F. Praktisches Vorgehen
G. Anwendungsgebiete
H. Limitationen
2
Physiologische Grundlagen
Aufgabe des Kreislaufs
Pflüger 1872: „Das kardiorespiratorische System erfüllt seine

physiologische Aufgabe in der Gewährleistung der zelllulären
Sauerstoffversorgung“
Aufgabe erfüllt? Ja OK
Beurteilung von
Sauerstoffangebot Was ist das Problem?
Nein
und -verbrauch Diagnose
Therapie
3 Uni Bonn
An der zellulären Sauerstoffversorgung beteiligte Prozesse
Ziel: optimale Gewebeoxygenierung
direkt steuerbar indirekt
Pulmonaler Gasaustausch Makrozirkulation Mikrozirkulation Zellfunktion
Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung

Lunge Blut Gewebe Zellen / Mitochondrien
4
Organspezifische Unterschiede der Sauerstoffausschöpfung
SxO2 in %
Das Sauerstoffangebot muss immer

größer als der Verbrauch sein!
5 modifiziert nach:
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Abhängigkeit des Sauerstoffverbrauchs vom Sauerstoffangebot
Verhalten von Sauerstoffverbrauch und Sauerstoffextraktionsrate bei

abnehmendem Sauerstoffangebot
Sauerstoffverbrauch
Sauerstoffextraktionsrate
DO2-unabhängiger Bereich DO2-abhängiger Bereich
abnehmendesSauerstoffangebot
6 DO2: Sauerstoffangebot
Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs
Zentrale Rolle der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung

HZV SaO2
Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2
Hb
HZV: Herzzeitvolumen
Hb: Hämoglobin
SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung
DO2: Sauerstoffangebot
VO2: Sauerstoffverbrauch
7
Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs
Zentrale Rolle der gemischt-/zentralvenösen Sauerstoffsättigung

HZV SaO2
Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2
Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - SvO2)

Hb SvO2 2
S(c)vO
Gemischtvenöse Sättigung SvO2
HZV: Herzzeitvolumen
Hb: Hämoglobin
SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung
DO2: Sauerstoffangebot
VO2: Sauerstoffverbrauch
8
Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung
DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV
Transfusion
• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen

Hb: Hämoglobin
CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt
9
Beatmung

• Beatmung Hb: Hämoglobin
CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt
10
Volumen
Katecholamie

• Beatmung Hb: Hämoglobin
• Volumen SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung
• Katecholamie CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt
11
Einschätzung des Sauerstoffangebotes
DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

SaO2 HZV, Hb

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung

12
Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!

SaO2 HZV, Hb


13

SaO2 HZV, Hb

SvO2
VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 – SvO2)
HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung; SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättingung
14

SaO2 HZV, Hb

SvO2
Monitoring von HZV, SaO2 und Hb lassen keine
Aussage über den O2-Verbrauch zu!

15
Gleichgewicht von Sauerstoffangebot und -verbrauch
Die adäquate Höhe des HZV und der SvO2 wird von vielen
Faktoren beeinflusst:
Alter
Körpergewicht /-größe
Erkrankung
Vorerkrankungen
generelle Faktoren
Mikrozirkulationsstörungen
Volumenstatus
Gewebs-Sauerstoffversorgung
Oxygenierung / Hb-Wert
situative Faktoren
16
Erweitertes hämodynamisches Monitoring
Monitoring
Optimierung
Therapie O2 - Angebot
O2 - Verbrauch
17
Zusammenfassung
• Aufgabe des Kreislaufsystems ist die zelluläre Sauerstoffversorgung
• Für eine optimale Sauerstoffversorgung auf zellulärer Ebene müssen Makro- und
Mikrozirkulation sowie der pulmonale Gasaustausch im Gleichgewicht stehen.
• Neben HZV, Hb und SaO2 kommt der SvO2 eine zentrale Rolle bei der
Beurteilung von Sauerstoffangebot und –verbrauch zu.
• Kein Einzelparameter lässt eine Bewertung einer ausreichenden

Sauerstoffversorgung der Gewebe zu.
18
B. Monitoring
E. Einführung in die PiCCO-Technolgie
H. Limitationen
19
Monitoring
Monitoring der Vitalparameter
Atemfrequenz
Temperatur
20
Monitoring
Atemfrequenz
EKG
Temperatur
• Herzfrequenz
• Rhythmus
21
Monitoring
Atemfrequenz
Blutdruck (NiBP)
Temperatur
• keine Korrelation mit dem HZV
EKG • keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot
22
Monitoring
MAP mmHg
150
Der arterielle Mitteldruck korreliert nicht mit dem Sauerstoffangebot!
120
90
60
n= 1232
30
100 300 500 700 DO2 ml*m-2*min-1
MAP: mittlerer arterieller Blutdruck, DO2: Sauerstoffangebot
23
Monitoring
Atemfrequenz
Blutdruck (NiBP)
Temperatur
• keine Korrelation mit dem Volumenstatus
24
Monitoring
80 % des Blutvolumens befinden sich im

venösen Gefäßsystem,
nur 20 % in den Arterien!
25
Monitoring
Atemfrequenz
Blutdruck (NiBP)
Temperatur
• keine Korrelation mit dem Volumenstatus
• keine Aussage über den “richtigen” Perfusionsdruck
26
Monitoring
Standardmonitoring
Atemfrequenz
Sauerstoffsättigung
Temperatur
• keine Auskunft über die O2-Transportkapazität
EKG • keine Auskunft über die O2-Verwertung im Gewebe
NIBP
27
Monitoring
Standardmonitoring
Atemfrequenz
Temperatur
EKG
NIBP
Sauerstoffsättigung
Urinproduktion
Durchblutung
(klinisch)
28
Monitoring
Erweitertes Monitoring
Die Standardparameter sind bei

instabilen Patienten nicht ausreichend.
Wie erfahre ich mehr?

29
Monitoring
Invasiver Blutdruck (IBP)
• kontinuierliche Druckmessung
• arterielle Blutentnahme möglich
• Limitationen wie bei NiBP
30
Monitoring
IBP Arterielle BGA

Informationen über:
• pulmonalen Gasaustausch
• Säure-Basen-Haushalt
Keine Auskunft über die Sauerstoffversorgung

auf zellulärer Ebene
31
Monitoring
IBP
Lactat
Arterielle BGA Marker für globale metabolische Situation
Aussagekraft eingeschränkt durch:

• Lebermetabolismus
• Reperfusionseffekte
32
Monitoring
IBP
ZVD
Arterielle BGA • zentralvenöse BGA-Abnahme möglich
• wenn niedrig: Hypovolämie wahrscheinlich
Lactat
• wenn hoch: Hypovolämie nicht ausgeschlossen
• kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus
33
Monitoring
IBP
ScvO2
Arterielle BGA • gute Korrelation mit SvO2 (Sauerstoffverbrauch)
• Surrogatparameter der Sauerstoffausschöpfung
Lactat • aussagekräftig für die Sauerstoffverbrauchssituation
ZVD • im Vergleich zur SvO2 geringe Invasivität
(kein Pulmonaliskatheter erforderlich)
34
Monitoring
Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung
Die ScvO2 korreliert gut mit der SvO2!
ScvO2 (%)
SvO2
90
90
85
80
80
70
75
60
70 n = 29
50
r = 0.945 r = 0.866
40 65
ScvO2 = 0.616 x SvO2 + 35.35
30 60
30 40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90
ScvO2 SvO2 (%)
Reinhart K et al: Intensive Care Med 60, 1572-1578, 2004; Ladakis C et al: Respiration 68, 279-285, 2000
35
Monitoring
avDO2 ml/dl
7.0 Eine niedrige ScvO2 ist ein Marker für eine
erhöhte globale Sauerstoffausschöpfung!
6.0
7.0
4.0
3.0
2.0 r= -0.664
n= 1191
1.0
avDO2= 12,7 -0.12*ScvO2
0 ScvO2 %
30 40 50 60 70 80 90 100
avDO2: arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung
36
Monitoring
avDO2 ml/dl
7.0 HZV SaO2
6.0 Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2
Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - S(c)vO2)

7.0
Hb
4.0 Gemischt-/zentral-venöse Sättigung S(c)vO2
3.0
2.0 r= -0.664
n= 1191
1.0
avDO2= 12,7 -0.12*ScvO2
0 ScvO2 %
30 40 50 60 70 80 90 100
avDO2: arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung
37
Monitoring
O2-Insufflation bzw. Sedierung Early goal-directed therapy

Intubation + Beatmung
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
Zentraler Venenkatheter
Invasive Blutdruckmessung
Kreislaufstabilisierung
< 8 mmHg
ZVD Volumentherapie
8-12 mmHg
< 65 mmHg
MAP Vasopressoren
65 mmHg
< 70% Bluttransfusion bis < 70%

ScVO2 ScVO2 Inotropika
Hämatokrit 30%
>70%
 70%
nein ja Therapie beibehalten,

Ziel erreicht?
regelmäßige Neuevaluierung
38
Monitoring
Monitoring der ScvO2 – klinische Relevanz
Bedeutung der ScvO2 für die Therapiesteuerung
39
Monitoring
Monitoring der ScvO2 – klinische Relevanz
Die frühe Erfassung der ScvO2 ist entscheidend

für ein rasches und effektives hämodynamisches Management!
40
Monitoring
Monitoring der ScvO2 – Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis
Pat. instabil
ScvO2 < 70%
Volumenbolus
(bei fehlender Kontraindikation)
ScvO2 > 70% aber < 80% ScvO2 weiter < 70%
kontinuierliche ScvO2- Messung (CeVOX)

Erweitertes Monitoring (PiCCO)
Reevaluierung Volumen / Katecholamine

Erythrocyten
41
Monitoring
Monitoring der ScvO2 – Limitationen
Gewebehypoxie trotz „normaler“ oder erhöhter ScvO2?

SxO2 in %
?
Mikrozirkulationsstörungen
bei SIRS / Sepsis
42 modifiziert nach:
Monitoring

ScvO2
Pat. instabil ScvO2 > 80%

ScvO2 < 70%
Volumenbolus
ScvO2 > 70% aber < 80% ScvO2 weiter < 70%
Reevaluierung kontinuierliche ScvO2-Messung

erweitertes Monitoring
?
Volumen / Katecholamine / Erythrocyten
43
Monitoring

Pat. instabil
ScvO2 > 80%
Volumenbolus
ScvO2 < 80% aber > 70% ScvO2 weiter > 80%
Mikrozirkulation?
Reevaluierung Organperfusion?
Weitere Information nötig

Makrohämodynamik (PiCCO)
Leberfunktion (PDR – ICG)
Nierenfunktion
neurologische Beurteilung
44
Monitoring
Zusammenfassung
• Das Standardmonitoring gibt weder Aufschluss über den Volumenstatus

noch über die Adäquatheit von Sauerstoffangebot und –verbrauch.
• Der ZVD ist kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus.
• Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung gibt wichtige Hinweise

auf die globale Oxygenierungssituation und die Sauerstoffausschöpfung.
• Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung kann aufzeigen, wann

der Einsatz weiterer Monitoringverfahren erforderlich ist.
45
B. Monitoring
H. Limitationen
46
Optimierung des HZV
Monitoring – worauf kommt es an?
Die hämodynamische Instabilität ist erkannt.
Wie therapiert man den Patienten (Beispiel Sepsis)?
1. Schritt: Volumenmanagement Ziel? Optimierung des HZV

Empfehlung Grad B DSG/DIVI bei Sepsis
Wie optimiert man das HZV?
47
Optimierung des HZV
Monitoring – worauf kommt es an?
Optimierung des HZV
Vorlast Kontraktilität Nachlast Chronotropie
Frank-Starling-Mechanismus
48
Optimierung des HZV
Vorlast, HZV und Frank-Starling-Mechanismus
SV
V SV
SV
V normale Kontraktilität
SV
Volumenreagibilität Zielbereich Volumenüberladung

Vorlast
49
Optimierung des HZV
SV
SV
SV
V
niedrige Kontraktilität

Vorlast
50
Optimierung des HZV
SV
hohe Kontraktilität
SV
SV
V niedrige Kontraktilität

Vorlast
51
Optimierung des HZV
SV
V
SV
SV
V
SV

Vorlast
Zur Optimierung des HZV muss man die Vorlast messen!
52
Optimierung des HZV
Zusammenfassung
• Das Ziel des Volumenmanagements ist die Optimierung des Herzzeitvolumens.
• Eine Erhöhung der Vorlast führt innerhalb gewisser Grenzen zu einer Erhöhung
des kardialen Auswurfs. Dieser Zusammenhang wird durch den Frank-Starling-
Mechanismus beschrieben.
• Die Messung des Herzzeitvolumens erlaubt keine Standortbestimmung auf der

Frank-Starling-Kurve.
• Zur Optimierung des HZV muss man valide Parameter der kardialen Vorlast
messen.
53
B. Monitoring
H. Limitationen
54
Messung der Vorlast
Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke
Vorlast
Füllungsdrucke Volumetrische Volumenreagibilität

Vorlastparameter GEDV
ZVD / PCWP SVV / PPV
/ ITBV
55
Messung der Vorlast
Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP
Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
56
Messung der Vorlast
Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem

kardialen Auswurf
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
57
Messung der Vorlast
Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der

kardialen Vorlast nicht geeignet.
Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen.

(ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354:2564-75)
Druck ist kein Volumen!
Einflussfaktoren:
-Ventrikelcompliance
-Katheterlage (PAK)
-Beatmung
-Intraabdominelle Hypertension
58
Messung der Vorlast
Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV
Vorlast

/ ITBV
59
Messung der Vorlast
GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen
Lunge
kleiner Kreislauf
linkes Herz
rechtes Herz
großer Kreislauf
Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern
60
Messung der Vorlast
GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf!
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908
61
Messung der Vorlast
ITBV = Intrathorakales Blutvolumen

Lunge
kleiner Kreislauf
linkes Herz
rechtes Herz
großer Kreislauf
ITBV =GEDV + PBV
Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen
62
Messung der Vorlast
ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV
ITBVTD (ml)
3000
2000
1000
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
0
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
63
Messung der Vorlast
Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV
• sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen

(DSG/DIVI S2-Leitlinien)
• werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse

(Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht
64
Messung der Vorlast
Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV
Vorlast

/ ITBV
65
Messung der Vorlast
Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität
Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus

Frühe Inspiration Späte Inspiration
intrathorakaler Druck intrathorakaler Druck
„Auspressen“ der pulmonalen Strombahn venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel
Linksventrikuläre Vorlast Linksventrikuläre Vorlast
Linksventrikuläres Schlagvolumen Linksventrikuläres Schlagvolumen
Systolischer arterieller Blutdruck Systolischer arterieller Blutdruck
Inspiration Expiration Inspiration Expiration
PPmax
PPmin PPmax PPmin
66 nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013
Messung der Vorlast
Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität
Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus

SV
SV
SV
Vorlast
V V
Maschinelle Beatmung
intrathorakale Druckschwankungen
Veränderungen des intrathorakalen Blutvolumens
Vorlastveränderungen
Schwankungen im Schlagvolumen
67
Messung der Vorlast
SVV = Schlagvolumen-Variation
SVmax
SVmin
SVmittel
• ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus
• korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung
(Volumenreagibilität)
68
Messung der Vorlast
SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich

besser geeignet als der ZVD
Sensitivität 1
0,8
0,6
0,4
- - - ZVD
0,2 __ SVV
0
0 0,5 Spezifität 1
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
69
Messung der Vorlast
PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation)
PPmittel
PPmax PPmin
• ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus
• korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität
70
Messung der Vorlast
Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen

Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe
Respiratorische
SVV
Veränderungen
= Schlagvolumen-Variation
im art. Pulsdruck (%)
Keine Reaktion
n = 24
Reaktion
n = 16
Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000

71
Messung der Vorlast
Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV
- sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr

- sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien
verwertbar
72
Exkurs
Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW
EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser
Lunge
kleiner Kreislauf
linkes Herz
rechtes Herz
großer Kreislauf
extravaskulärer Wassergehalt der Lunge
73
Exkurs
Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW
Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW
- dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems

- ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter
- fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung
74
Messung der Vorlast
Zusammenfassung
• Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen
Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen.
• Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine
HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen.
• GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und
PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln.
• Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von
statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität
sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).
75
B. Monitoring
H. Limitationen
76
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
3. Pulskonturanalyse
4. Kontraktilitätsparameter
5. Nachlastparameter
6. Extravaskuläres Lungenwasser
7. Pulmonale Permeabilität
77
Einführung in die PiCCO-Technologie
Parameter zur Volumensteuerung
volumetrische Vorlast Kontraktilität

- statisch
- dynamisch
differenziertes Volumenmanagement
HZV EVLW
PiCCO-Technologie
78
Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise
Messprinzip
Die PiCCO-Technologie ist eine Kombination aus transpulmonaler Thermodilution und

Pulskonturanalyse
ZVK
Lunge
kleiner Kreislauf
zentralvenöse
Bolusinjektion
rechtes Herz linkes Herz PULSIOCATH

arterieller Thermo-
dilutionskatheter
PULSIOCATH
PULSIOCATH
großer Kreislauf
79
Messprinzip
Nach zentralvenöser Injektion durchläuft der Kältebolus nacheinander

verschiedene intrathorakale Kompartimente
Injektion des Indikators
EVLW
RA RV PBV LA LV
Zeitlicher Konzen-
EVLW trationsverlauf
(Thermodilutionskurve)
rechtes Herz Lunge linkes Herz
Über einen arteriellen Sensor wird der zeitliche Verlauf der Temperaturänderung registriert
80
Intrathorakale Kompartimente (Mischkammern)
Intrathorakales Thermovolumen (ITTV)
pulmonales
Thermovolumen (PTV)
EVLW
RA RV PBV LA LV
EVLW
größte einzelne
Mischkammer
Gesamtheit der Mischkammern
81
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
82
Einführung in die PiCCO-Technologie – Thermodilution
Berechnung des Herzzeitvolumens
Das HZV wird nach dem modifizierten Stewart-Hamilton-Algorithmus aus der Fläche
unter der Thermodilutionskurve berechnet
Tb
Injektion
t
(Tb - Ti) x Vi x K
HZVTD a =
∫ D Tb x dt
Tb = Bluttemperatur
Ti = Injektattemperatur
Vi = Injektatvolumen
∫ ∆ Tb . dt = Fläche unter der Thermodilutionskurve
K = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat
83
Thermodilutionskurven
Die Fläche unter der Thermodilutionskurve ist umgekehrt proportional zum HZV.
Temperatur
36,5
normales HZV: 5,5l/min
37
Temperatur Zeit
36,5
erniedrigtes HZV: 1,9l/min
37
Temperatur Zeit
36,5
erhöhtes HZV: 19l/min

37
5 10 Zeit
84
Transpulmonale vs. pulmonalarterielle Thermodilution
Transpulmonale TD (PiCCO) Pulmonalarterielle TD (PAK)
Aorta
Lunge
PA
kleiner Kreislauf
zentralvenöse LA
Bolusinjektion RA
LV
PULSIOCATH
rechtes Herz linkes Herz
arterieller Thermo-
RV
dilutionskatheter
großer Kreislauf
Bei beiden Verfahren fließt nur ein Teil des injizierten Indikators am Messort vorbei.
Das HZV wird trotzdem korrekt bestimmt, da nicht die Menge des detektierten Indikators
sondern
85 nur der Temperaturunterschied über die Zeit relevant ist!
Validierung der transpulmonalen Thermodilution
Vergleich mit pulmonalarterieller Thermodiliution
n (Pat. / Messungen) bias ±SD(l/min) r
Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95

Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93
Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98
Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 0,95
Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97
Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96
McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 -/-
Vergleich mit der Fick-Methode
Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98
Tibby86S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,03 ± 0,24 0,99
erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve
Aus dem Verlauf der Thermodilutionskurve können bestimmte Zeitparameter

ermittelt werden
Tb
Injektion
Rezirkulation
In Tb
e-1
MTt DSt t
MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)

durchschnittliche Zeit, die der Indikator bis zum Erreichen des arteriellen Messpunkts benötigt
DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)
exponentielle Abfallzeit der Thermodilutionskurve
87 Tb = Bluttemperatur; lnTb = logarithmische Bluttemperatur; t = Zeit
Berechnung von ITTV und PTV
Aus den Zeitparametern der Thermodilutionskurve und dem HZV können ITTV und
PTV berechnet werden
Tb
Injektion
Rezirkulation
In Tb
e-1
MTt DSt t
Intrathorakales Thermovolumen Pulmonales Thermovolumen

ITTV = MTt x HZV PTV = Dst x HZV
88
Berechnung von ITTV und PTV
Intrathorakales Thermovolumen (ITTV)
pulmonales
Thermovolumen (PTV)
EVLW
RA RV PBV LA LV
EVLW
PTV = Dst x HZV
ITTV = MTt x HZV
89
Volumetrische Vorlastparameter – GEDV
Globales enddiastolisches Volumen (GEDV)
ITTV
EVLW
PTV
RA RV PBV LA LV
EVLW
GEDV
GEDV ist die Differenz zwischen intrathorakalem und pulmonalem Thermovolumen

90
Volumetrische Vorlastparameter – ITBV
Intrathorakales Blutvolumen (ITBV)
GEDV
EVLW
PBV
RA RV PBV LA LV
EVLW
ITBV
ITBV ist die Summe aus gesamt enddiastolischem Volumen und pulmonalem
91 Blutvolumen
Volumetrische Vorlastparameter – ITBV
ITBV wird durch die PiCCO-Technologie aus dem GEDV errechnet
intrathorakales Blutvolumen (ITBV)

ITBVTD (ml)
3000
2000
1000
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
0
0 1000 2000 3000
GEDV (ml)
GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten
Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

92
Einführung in die PiCCO-Technologie – Funktionsweise und Thermodilution
Zusammenfassung Thermodilution
• Die PiCCO-Technologie ist ein gering invasives Verfahren zum Monitoring von
Volumenstatus und kardiovaskulärer Funktion.
• Die transpulmonale Thermodilution dient der Berechnung verschiedener
volumetrischer Parameter.
• Aus der Form der Thermodilutionskurve wird das HZV bestimmt.
• Über eine erweiterte zeitliche Analyse der Thermodilutionskurve
können die volumetrischen Parameter der kardialen Vorlast
berechnet werden.
• Für die Thermodilutionsmessung ist nur der Temperaturunterschied über die
Zeit relevant, nicht das am Messort vorbeiströmende Indikatorvolumen.
93
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
94
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulskonturanalyse
Kalibrierung der Pulskonturanalyse
Die Pulskonturanalyse wird durch die transpulmonale Thermodilution kalibriert und

ist eine Schlag-für-Schlag Echtzeitanalyse der arteriellen Druckkurve
transpulmonale Thermodilution Pulskonturanalyse
Injektion
HZVTPD
= SVTD
HF
T = Bluttemperatur
t = Zeit
95 P = Blutdruck
Parameter der Pulskonturanalyse
Herzzeitvolumen
 P(t) dP
PCHZV = cal • HR • ( + C(p) • ) dt
 SVR dt
Systole
Patientenspezifischer Herzfrequenz Fläche unter Aortale Compliance Form der Druckkurve

Kalibrationsfaktor der Druckkurve
(wird mit Thermodilution ermittelt)
96
Validierung der Pulskonturanalyse
Vergleich mit pulmonalarterieller Thermodilution

n (Pat. / Messungen) bias ±SD (l/min) r
Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 -/-
Rauch H et al., Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 -/-
Felbinger TW et al., J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93
Della Rocca G et al., Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94
Gödje O et al., Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88
Zöllner C et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 0,88
Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 0,94
97
Dynamische Parameter der Volumenreagibilität – Schlagvolumenvariation
SVmax
SVmin
SVmittel
SVmax – SVmin
SVV =
SVmittel
Die Schlagvolumenvariation ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus,
gemessen über ein Zeitfenster von 30 sec.
98
Dynamische Parameter der Volumenreagibilität – Pulsdruckvariation
PPmax
PPmin
PPmittel
PPmax – PPmin
PPV =
PPmittel
Die Pulsdruckvariation ist die Variation der arteriellen Druckamplitude über den Atemzyklus,
gemessen über ein Zeitfenster von 30 sec.
99
Zusammenfassung Pulskonturanalyse – HZV und Volumenreagibilität
• Die Pulskonturanalyse der PiCCO-Technologie wird über die

transpulmonale Thermodilution kalibriert.
• Die PiCCO-Technologie analysiert die arterielle Druckkurve Schlag für Schlag
und liefert Echtzeitparameter.
• Neben dem Herzzeitvolumen werden die Schlagvolumenvariation und die
Pulsdruckvariation als dynamische Parameter der Volumenreagibilität
kontinuierlich bestimmt.
100
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
101
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitätsparameter
Kontraktilitätsparameter
Die Kontraktilität ist ein Maß für die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels
Kontraktilitätsparameter der PiCCO-Technologie:

- dPmx (maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit)
- GEF (globale Auswurffraktion)
- CFI (kardialer Funktionsindex)
kg
102
Kontraktilitätsparameter der Pulskonturanalyse
dPmx = maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit
Der Kontraktilitätsparameter dPmx bezeichnet die maximale Geschwindigkeit des

linksventrikulären Druckanstiegs.
103
Kontraktilitätsparameter der Pulskonturanalyse
dPmx = maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit
femoral dP/max 2000 n = 220

y = -120 + (0,8* x)
[mmHg/s]
r = 0,82
1500 p < 0,001
1000
500
0
0 500 1000 1500 2000 LV dP/dtmax
[mmHg/s]
de Hert et al., JCardioThor&VascAnes 2006
dPmx zeigt bei 70 kardiochirurgischen Patienten eine gute Korrelation mit der
direkt linksventrikulär gemessenen Druckanstiegsgeschwindigkeit.
104
Kontraktilitätsparameter der Thermodilutionsmessung
GEF = Globale Auswurffraktion
LA
4 x SV
GEF =
RA LV
GEDV
RV
• ist der Quotient aus dem vierfachen Schlagvolumen und dem globalen
enddiastolischen Volumen
• ist ein Parameter der links- und rechtsventrikulären Kontraktilität
105
GEF = Globale Auswurffraktion

sensitivity
1 15
18 12 8
0,8 19 16 10
5
0,6
20
D FAC, %
0,4 22 -20 -10 10 20
-5
0,2
-10
r=076, p<0,0001
0 n=47
0 0,2 0,4 0,6 0,8 -15
1 specifity
D GEF, %
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
Vergleich der GEF mit der mittels des Goldstandards TEE gemessenen
Kontraktilität bei Patienten ohne isoliertes Rechtsherzversagen
106
CFI = Kardialer Funktionsindex
HI
CFI =
GEDVI
• ist der Quotient aus dem Herzindex und dem globalen

enddiastolischen Volumen
• ist ebenso wie die GEF ein Parameter der links- und
rechtsventrikulären Kontraktilität
107
CFI = Kardialer Funktionsindex

sensitivity
1 3 15
4 2
3,5
0,8 10
5
0,6 5
D FAC, %
0,4 -20 -10 10 20
6 -5
0,2
-10
r=079, p<0,0001
0 n=47
0 0,2 0,4 0,6 0,8 -15
1 specifity
D GEF, %
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
Vergleich der CFI mit der mittels des Goldstandards TEE gemessenen Kontraktilität
bei Patienten ohne isoliertes Rechtsherzversagen
108
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
109
Einführung in die PiCCO-Technologie – Nachlastparameter
Nachlastparameter
SVR = Systemischer vaskulärer Widerstand
(MAD – ZVD) x 80
SVR =
HZV
• wird errechnet aus dem Quotienten der Differenz zwischen MAD und ZVD und
dem HZV
• stellt als Nachlastparameter eine weitere Determinante der
kardiozirkulatorischen Situation dar
• ist ein wichtiger Parameter zur Steuerung der Volumen- und
Katecholamintherapie
MAD = mittlerer arterieller Duck
ZVD = zentraler Venendruck
HZV = Herzzeitvolumen
110
80 = Faktor zur Korrektur der Einheiten
Einführung in die PiCCO-Technologie – Kontraktilitäts- und Nachlastparameter
Zusammenfassung
• Der Parameter dPmx der Pulskonturanalyse liefert als Maß für die
linksventrikuläre myokardiale Kontraktilität wichtige Informationen über die
kardiale Funktion und Therapiesteuerung.
• Die Kontraktilitätsparameter GEF und CFI sind aussagekräftige Parameter zur
Beurteilung der globalen systolischen Funktion und tragen zur frühzeitigen
Diagnose eines myokardialen Versagens bei.
• Der systemische vaskuläre Widerstand SVR ist ein aus Blutdruck und HZV
berechneter Parameter der kardiozirkulatorischen Situation, der zusätzliche
Informationen zur Steuerung der Volumen- und Katecholamintherapie liefert.
111
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
112
Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser
Berechnung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW)
ITTV
– ITBV
= EVLW
Das extravaskuläre Lungenwasser entspricht der Differenz aus intrathorakalem

Thermovolumen und intrathorakalem Blutvolumen. Es bezeichnet den extravasalen
Wassergehalt des Lungengewebes.
113
Validierung des extravaskulären Lungenwassers
Das EVLW der PiCCO-Technologie korreliert gut mit der Bestimmung des
extravaskulären Lungenwassers durch die Referenzmethoden Gravimetrie und
Farbstoffdilution
Gravimetrie Farbstoffdilution
ELWI by PiCCO ELWIST (ml/kg)
40 Y = 1.03x + 2.49
25
30 20 n = 209
r = 0.96
15
20
10
10 5
R = 0,97
P < 0,001
0 0
0 10 20 30 0 5 10 15 20 25
ELWI by gravimetrics ELWITD (ml/kg)
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
114
EVLW zur Quantifizierung eines Lungenödems
Durch Blutgasanalysen kann ein hohes extravaskuläres Lungenwasser nicht

zuverlässig erkannt werden.
ELWI (ml/kg)
30
20
10
0
0 50 150 250 350 450 550
PaO2 /FiO2
Boeck J, J Surg Res 1990; 254-265
115
Extravaskulärer
Lungenwasserindex
(ELWI)
Normalbereich:
3 – 7 ml/kg
ELWI = 19 ml/kg ELWI = 7 ml/kg
116 ELWI = 14 ml/kg

ELWI = 8 ml/kg
Auch Röntgen-Thorax-Aufnahmen können ein Lungenödem nicht quantifizieren

und sind vor allem beim liegenden Patienten schwer zu beurteilen.
D radiographic score
r = 0.1 80
p > 0.05
60
40
20
0
-15 -10 10 15
-20 D ELWI
-40
-60
-80
Halperin et al, 1985, Chest 88: 649

117
Relevanz der EVLW-Bestimmung
Die Höhe des Extravaskulären Lungenwassers stellt einen Prädiktor für die Mortalität
von Intensivpatienten dar.
Mortalität (%) Mortalität

(%)
100
90
n = 81 *p = 0.002 n = 373
80
80 70
70 60
60 50
40
50
30
40 20
30 10
20 0
0 4 - 6 6 - 8 8 - 10 10 - 12 - 16 16 - > 20 0 <7 7 - 14 14 - 21 > 21
12 20
ELWI (ml/kg) n = 45 n = 174 n = 100 n = 54
ELWI (ml/kg)
Sturm J in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in
Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork Sakka et al , Chest 2002
1990, pp 129-139
118
Relevanz der EVLW-Bestimmung
Ein EVLW-gestütztes Volumenmanagement kann gegenüber einer PCWP-orientierten

Therapie die Liegezeit und Beatmungsdauer von Intensivpatienten signifikant verkürzen.
Beatmungstage Intensivpflegetage
* p ≤ 0,05
n = 101
* p ≤ 0,05
22 Tage 9 Tage 15 Tage 7 Tage

PAK Gruppe EVLW Gruppe PAK Gruppe EVLW Gruppe
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
119
1. Funktionsweise
2. Thermodilution
120
Einführung in die PiCCO-Technologie – Pulmonale Permeabilität
Differenzierung eines Lungenödems
PVPI = pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex
EVLW EVLW
PVPI = PBV
PBV
• ist der Quotient aus Extravaskulärem Lungenwasser und Pulmonalem

Blutvolumen
• ist ein Maß für die Permeabilität der Lungengefäße und dient damit zur
Klassifikation eines Lungenödems (hydrostatisch vs. permeabilitätsbedingt)
121
Klassifizierung eines Lungenödems mit dem PVPI
Unterschiedliche Werte des PVPI bei hydrostatischem und permeabilitätsbedingtem

Lungenödem:
Lungenödem
hydrostatisch permeabilitätsbedingt
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
PBV PBV
PVPI normal (1-3) PVPI erhöht (>3)

122
Validierung des PVPI
Der PVPI kann zwischen einem pneumoniebedingten und einem durch

Herzinsuffizienz verursachten Lungenödem unterscheiden.
PVPI
2
Herzinsuffizienz Pneumonie
16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie.

ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg.
123 Benedikz et al ESICM 2003, Abstract 60

Klinische Relevanz des Pulmonalvaskulären Permeabilitätsindex
ELWI beantwortet die Frage:
Wieviel Wasser ist in der Lunge?
PVPI beantwortet die Frage:
Was ist die Ursache dafür?
und kann damit wertvolle Hinweise zur Therapie geben!
124
Einführung in die PiCCO-Technologie – EVLW und Pulmonale Permeabilität
Zusammenfassung
• Das EVLW als valide Messgröße für den extravasalen Wassergehalt der
Lunge ist der einzige bettseitig erhebbare Parameter zur Quantifizierung eines
Lungenödems.
• Blutgasanalysen und Röntgen-Thorax-Aufnahmen sind zur Erkennung und
Beurteilung eines Lungenödems nicht geeignet.
• Die Höhe des EVLW stellt einen Prädiktor für die Mortalität von
Intensivpatienten dar.
• Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex PVPI kann zur Differenzierung
zwischen einem hydrostatischen und einem permeabilitätsbedingten
Lungenödem verwendet werden.
125
B. Monitoring
H. Limitationen
126
Praktisches Vorgehen
Anschlussschema der PiCCO-Technologie
Für das PiCCO-Monitoring werden bereits vorhandene bzw. ohnehin benötigte

Gefäßzugänge verwendet!
Zentralvenöser Katheter
Injektattemperatur
Sensorgehäuse
PULSIOCATH
Arterieller
Thermodilutionskatheter
(femoral, axillär, brachial)
127
Klinisches Fallbeispiel
Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom.

Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie.
Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation
aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes
Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation
Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHg
Pulmo SaO2 99% unter 2l O2 via Nasensonde
Abdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiert
Niere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400ml
Labor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl
Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen
initiale Therapie
Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK
128
Weiterer Verlauf
Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer
Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden
• Katecholaminbedarf stetig steigend
• echokardiographisch gute Pumpfunktion
• ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg
Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie:

SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min
• radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung
• Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung
Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation
Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur
Diagnose: septisches Multiorganversagen

129
Therapeutische Probleme und Fragestellungen

Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf
trotz guter Pumpfunktion)
• problematische Einschätzung des Volumenstatus
(ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe)
Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert)

• Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator-
assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression
Niere • drohendes anurisches Nierenversagen
130
Therapeutische Probleme und Fragestellungen
Hämodynamik
Volumengabe Pulmo
Niere
? Hämodynamik
Volumenentzug Pulmo
Niere
131
Einsatz eines PiCCO-Systems
erste Werte Normbereich

Herzindex 3,4 3,0 - 5,0 l/min/m2
GEDI 760 680 - 800 ml/m2
ELWI 14 3,0 - 7,0 ml/kg
SVRI 950 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
ZVD 16 2 - 8 mmHg
- Weiterführung der Noradrenalinzufuhr

- vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle
132
PiCCO-Werte am Folgetag
aktuelle Werte Normbereich

GEDI 780 680 - 800 ml/m2
ELWI 14 3,0 - 7,0 ml/kg
SVRI 990 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
ZVD 16 2 - 8 mmHg
GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein

ELWI-Anstieg
133
Sonstige Therapie
- non-invasive Beatmung
- testgerechte Antibiotikatherapie
- Gabe von Hydrocortison/GCSF
weiterer Verlauf
- Stabilisierung der Hämodynamik

- gleichbleibender Noradrenalinbedarf
- Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO-
Parameter
134
PiCCO-Werte am Folgetag
aktuelle Werte Normbereich

GEDI 750 680 - 800 ml/m2
ELWI 8 3,0 - 7,0 ml/kg
SVRI 1810 1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2
ZVD 14 2 - 8 mmHg
- Stabilisierung der pulmonalen Funktion

- Beendigung der Katecholamintherapie
- gute quantitative Diurese unter Furosemid
135
PiCCO-Werte im Verlauf
HI trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ

30
konstant, somit HI allein kein
geeigneter Indikator für den
25
Nor HI Volumenstatus
20
GEDI
ZVD ITBIbleibt unter Monitoring im oberen
15 ELWI Normbereich
GEDI
10 EVLW
regelmäßiges Monitoring erlaubt
SVRI
ELWI titrierende Volumentherapie bei
5 SVR
gleichzeitiger Vermeidung einer
HI Zunahme des Lungenödems
0
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 ZVD bereits initial trotz Volumenmangel
Zeitlicher Verlauf Norerhöht und damit nicht aussagekräftig
136
Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten
Optimierung des
intravasalen Volumenstatus Überwachung des Lungenödems
Stabilisierung der Hämodynamik Pulmonale Stabilisierung
Reduktion
des Katecholaminbedarfs Vermeidung der Intubation
Kein prärenales Nierenversagen Keine invasive Beatmung
Vermeidung von Komplikationen

Einsparung von Ressourcen
137
Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten
Diarrhoe
Hoher ZVD Niedrige Diurese Konstantes HZV
starkes Schwitzen
schwierige
klinische Einschätzung Volumen ? Volumen ? Volumen ?
des Volumendefizits
138
Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie
PiCCO erlaubt die Etablierung eines adäquaten HZV durch optimalen

Volumenstatus unter Vermeidung eines Lungenödems
Optimierung des Schlagvolumens
Das
hämodynamische Dreieck
Optimierung Vermeidung eines
der Vorlast Lungenödems
139
Bewertung ggf. zusätzliche Informationen:

des Therapieerfolgs Sauerstoffausschöpfung ScvO2
Organperfusion PDR-ICG
PiCCO-Monitoring
HZV, Vorlast, Kontraktilität,
Nachlast, Lungenwasser,
Volumenreagibilität Therapie
Volumen / Katecholamine
140
Cardiac Output
5 bei niedriger Vorlast primär
Volumengabe
EVLW
Vorlast
141
Cardiac Output
Volumengabe
3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des

EVLW fortsetzen
EVLW
Vorlast
142
Cardiac Output
Volumengabe
3 Volumenzufuhr bis zum Anstieg des

EVLW fortsetzen
Volumenentzug bis EVLW nicht

mehr oder nur noch langsam fällt
(Vorlastmonitoring!)
EVLW
7 Messwerte immer auf Plausibilität

prüfen! Volumenzufuhr muss zum
Anstieg der Vorlast oder zum
Lungenödem (Anstieg des EVLW
3
führen)
Vorlast
143
Kosten und Ressourcen
Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie
Können durch die optimierte Therapiesteuerung mit

der PiCCO-Technologie die Behandlungskosten
gesenkt werden?
Wie hoch ist der finanzielle Aufwand im Vergleich zum

Pulmonalarterienkatheter?
144
Direkte Kosten im Vergleich zum PAK
Prozentuale
Kosten 230%
PiCCO - Kit
Pulmonaliskatheter
Röntgen-Thorax
140% Schleuse
ZVK
100% 100% Arterie
Druckwandler
Injektionszubehör
PiCCO-Kit CCO - PAK PiCCO-Kit CCO - PAK

1 bis 4 Tage 5 bis 8 Tage
Die PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und

geringen Personalaufwand ein kostengünstiges, effizientes Monitoring
145
Indirekte Kosten im Vergleich zum PAK
Beatmungstage Intensivpflegetage
* p ≤ 0,05
n = 101
* p ≤ 0,05
22 Tage 9 Tage 15 Tage 7 Tage

PAK Gruppe EVLW Gruppe PAK Gruppe EVLW Gruppe
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992;145: 990-998
Durch Verkürzung der Beatmungs- und Intensivliegedauer können die Kosten wirksam gesenkt
werden (durchschnittliche Fallkosten pro Tag: 1.318,00€ (Moerer et al., Int Care Med 2002; 28)!
146
Zusammenfassung
• Die PiCCO-Technologie verwendet als gering invasives Verfahren bereits

vorhandene bzw. bei Intensivpatienten ohnehin benötigte Gefässzugänge
• Die PiCCO-Technologie liefert alle Parameter, die für ein komplettes
hämodynamisches Management erforderlich sind
• Durch die validen und schnell verfügbaren PiCCO-Parameter wird eine
optimale hämodynamische Therapiesteuerung ermöglicht
• Durch die Therapieoptimierung mit der PiCCO-Technologie können
Komplikationen vermieden und Ressourcen eingespart werden
147
B. Monitoring
H. Limitationen
148
Anwendungsgebiete
Indikationen für die PiCCO-Technologie
Intensivmedizinische Einsatzgebiete (frühzeitiger Einsatz)

- Schwere Sepsis
- Septischer Schock/SIRS-Reaktion
- ARDS
- Kardiogener Schock (Myokardinfarkt/-ischämie, dekompensierte
Herzinsuffizienz)
- Herzinsuffizienz (z.B. bei Kardiomyopathie)
- Pankreatitis
- Polytrauma bzw. hämorrhagischer Schock
- Subarachnoidalblutung
- Dekompensierte Leberzirrhose / hepatorenales Syndrom
- Schwerbrandverletzte
Perioperative Einsatzgebiete
- Kardiochirurgie
- Risikoeingriffe und Risikopatienten
- Transplantationen
149
Anwendungsgebiete
Indikationen für die PiCCO-Technologie
Empfehlung:
Der Einsatz der PiCCO-Technologie ist bei allen hämo-

dynamisch instabilen Patienten bzw. bei allen komplexen
kardiozirkulatorischen Situationen indiziert!
Durch frühzeitige, PiCCO-gesteuerte Therapieoptimierung
können Komplikationen vermieden werden.
Die PiCCO-Technologie ist bereits in mehrere klinikinterne SOPs zum

hämodynamischen Management integriert.
150
Anwendungsgebiete
Zusammenfassung
• Die PiCCO-Technologie weist in der Intensivmedizin und im perioperativen

Bereich ein sehr breites Anwendungsspektrum auf.
• Der Einsatz sollte bei allen hämodynamisch instabilen Patienten und komplexen
kardiozirkulatorischen Situationen erwogen werden.
• Neben der Therapiesteuerung können die PiCCO-Parameter auch wichtige
diagnostische Hinweise liefern.
• Die PiCCO-Technologie unterstützt die Entscheidungsfindung in der Therapie
hämodynamisch instabiler Patienten.
151
B. Monitoring
H. Limitationen
152
Limitationen
Limitationen der PiCCO-Parameter - Thermodilution
Die Kenntnis der Limitationen ist essentiell für die korrekte Interpretation der Messwerte!
GEDV - wird bei großen Aortenaneurysmen falsch hoch

gemessen
- ist bei intrakardialen Links-Rechts-Shunts nicht
verwertbar
- kann bei großen Klappeninsuffizienzen überschätzt
werden
EVLW - wird bei größeren pulmonalen Perfusionsausfällen

(Makroembolie) falsch niedrig gemessen
- ist bei intrakardialen Links-Rechts-Shunts nicht
verwertbar
153
Limitationen
Limitationen der PiCCO-Parameter - Pulskonturanalyse
Die Kenntnis der Limitationen ist essentiell für die korrekte Interpretation der Messwerte!
SVV / PPV sind nur bei voll kontrollierter Beatmung (minimales

Tidalvolumen 6-8ml/kgKG) und Fehlen von kardialen
Arrhythmien verwertbar (sonst meist falsch hoch)
alle Parameter der sind bei Verwendung einer IABP nicht verwertbar
Pulskonturanalyse (Thermodilution ist unbeeinflusst!)
154
Besondere klinische Situationen
Die PiCCO-Technologie in speziellen Situationen
Nierenersatztherapie i.d.R. keine Beeinflussung der PiCCO-Parameter
Bauchlagerung alle Parameter werden korrekt gemessen
periphervenöse
nicht empfohlen, Messwerte evtl. nicht korrekt
Injektion
155
Limitationen
Anwendungsbeschränkungen der PiCCO-Technologie
Die PiCCO-Technologie weist keine speziellen

Anwendungsbeschränkungen auf!
Aufgrund der Verwendung von Kochsalzlösung als Indikator sind beliebig
häufige Thermodilutionsmessungen möglich, auch bei Kindern (ab 5kg) und
Schwangeren.
156
Limitationen
Kontraindikationen der PiCCO-Technologie
Aufgrund der geringen Invasivität gibt es keine absoluten

Kontraindikationen!
Zu beachten sind die üblichen Vorsichtsmassnahmen bei der Punktion großer
Gefässe:
• Gerinnungsstörungen
• Gefäßprothesen (anderen Punktionsort, z.B. axillär, wählen)
157
Limitationen
Komplikationen der PiCCO-Technologie
Die Komplikationen der PiCCO-Technologie beschränken sich auf die üblichen

Risiken von arteriellen Punktionen:
• Punktionsverletzungen
• Infektion
• Durchblutungsstörungen
PULSION empfiehlt eine maximale Liegedauer des PiCCO-

Katheters von 10 Tagen
158
Trotzdem....
159

PULSI

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Hämodynamisches Monitoring

Theoretische und praktische Aspekte

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technologie

Aufgabe des Kreislaufs

Pflüger 1872: „Das kardiorespiratorische System erfüllt seine

An der zellulären Sauerstoffversorgung beteiligte Prozesse

Ziel: optimale Gewebeoxygenierung

direkt steuerbar indirekt

Pulmonaler Gasaustausch Makrozirkulation Mikrozirkulation Zellfunktion

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung

Organspezifische Unterschiede der Sauerstoffausschöpfung

Das Sauerstoffangebot muss immer

Abhängigkeit des Sauerstoffverbrauchs vom Sauerstoffangebot

Verhalten von Sauerstoffverbrauch und Sauerstoffextraktionsrate bei

DO2-unabhängiger Bereich DO2-abhängiger Bereich

Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs

Zentrale Rolle der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung

Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs

Zentrale Rolle der gemischt-/zentralvenösen Sauerstoffsättigung

Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO2 - SvO2)

Gemischtvenöse Sättigung SvO2

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen

Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

• Transfusion HZV: Herzzeitvolumen

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

DO2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO2

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung

Einschätzung des Sauerstoffangebotes

Monitoring von HZV, SaO2 und Hb ist essentiell!

Sauerstoffaufnahme Sauerstofftransport Sauerstoffabgabe Sauerstoffverwertung

HZV: Herzzeitvolumen; Hb: Hämoglobin; SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung

Gleichgewicht von Sauerstoffangebot und -verbrauch

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

• Aufgabe des Kreislaufsystems ist die zelluläre Sauerstoffversorgung

• Kein Einzelparameter lässt eine Bewertung einer ausreichenden

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

Monitoring der Vitalparameter

Monitoring der Vitalparameter

Monitoring der Vitalparameter

Monitoring der Vitalparameter

Monitoring der Vitalparameter

Monitoring der Vitalparameter

80 % des Blutvolumens befinden sich im

nur 20 % in den Arterien!