referat

DOKUMENTASI PRE-
OPERATIF, PRE-MEDIKASI, &
PERIOPERATIF
Oleh :
Afifah Haifa Putri 1210070100129
Brenda Agria Neza 1210070100124
H. Rezki JK 0910070100010
Putri Chaira Ummah 1210070100079
 Konsep Penting
• Mencakup penjelasan lengkap semua obat yang
pernah diminum oleh pasien dalam waktu dekat,
alergi obat dan alergi kontak, serta tanggapan dan
reaksi terhadap anestesi pada operasi sebelumnya.
• Tidak perlu memberikan diskusi mengenai risiko
versus manfaat untuk prosedur yang diusulkan
 Konsep Penting
• Menggunakan klasifikasi American Society of
Anesthesiologists untuk mengidentifikasi
risiko relatif .
• Indikasi untuk pemeriksaan kardiovaskular
sama pada pasien bedah seperti pada pasien
lain.
• Kecukupan kontrol glukosa darah jangka
panjang dinilai dengan pengukuran
hemoglobin A1c
 Konsep Penting
• Pada pasien dengan resiko tinggi mengalami
trombosis, warfarin harus digantikan oleh
heparin intravena atau heparinoid
intramuskular untuk meminimalisir resiko
pendarahan.
• Merekomendasikan penundaan semua
operasi kecuali operasi darurat yang wajib
dilakukan sampai setidaknya satu bulan
setelah intervensi koroner
 Konsep Penting
• Tidak ada data hasil untuk mendukung pembatasan
asupan cairan lebih dari 2 jam sebelum induksi
anestesi umum pada pasien sehat yang menjalani
prosedur elektif.
• Pengujian pre-operatif harus dapat membedakan
resiko perioperatif akan meningkat bilaterdapat
hasilnya abnormal dan resiko berkurang bila tidak
ada kelainan yang terdeteksi.
 Konsep Penting
• Tes yang sensitif memiliki tingkat hasil negatif
palsu yang rendah dan jarang gagal
mengidentifikasi kelainan saat terdapat
kelainan, sedangkan tes yang spesifik memiliki
tingkat hasil positif palsu yang rendah dan
jarang mengidentifikasi kelainan saat tidak
ada kelainan
 Konsep Penting
• Pre-medikasi harus diberikan dengan sengaja,
bukan sebagai rutinitas tanpa berpikir.
• Catatan yang tidak lengkap, tidak akurat atau
tidak terbaca menyulitkan pembelaan seorang
dokter terhadap tuduhan malpraktek yang
tidak dapat dibenarkan.
 Evaluasi Pre-Operasi
• Riwayat medis
• Obat yang dikonsumsi
Anamn • Alergi obat
esis • Reaksi terhadap
anestesi pada operasi
sebelumnya

Evaluasi Pre Pemeriksaan

Operatif Fisik

• Tes diagnostik
Pemeriksaan • Pencitraan
Penunjang
• Konsul dari
dokter lain
 Tujuan
• Mengidentifikasi keadaan pasien sebelum dilakukan operasi. Apakah ada
keadaan yang harus di stabilkan dan memerlukan perawatan medis
tertentu yang memungkinkan operasinya di jadwal ulang.

• Mengidentifikasi pasien dengan kondisi yang buruk, sehingga operasi

hanya mempercepat kematian

• Mengidentifikasi pasien dengan karakteristik tertentu yang

mempengaruhi rencana anestesi yang diusulkan

• Memberikan gambaran pada pasien mengenai resiko anestesi (klasifikasi

American Society of Anesthesiologists)
 Unsur dari Riwayat Pra-Operasi

A. Masalah Kardiovaskular
Fokus pengkajian jantung pra-operasi
adalah apakah kondisi pasien dapat dan
harus diperbaiki sebelum prosedur yang
dijadwalkan serta apakah pasien
memerlukan evaluasi jantung lebih lanjut
sebelum operasi yang dijadwalkan
B. Masalah Paru
Komplikasi paru perioperatif, terutama depresi
pernafasan pasca operasi dan kegagalan pernafasan,
menjadi lebih umum terjadi sama seperti obesitas berat
dan apnea tidur obstruktif.
Risiko komplikasi paru pasca operasi berhubungan
erat dengan faktor-faktor sebagai berikut:
• Kelas ASA (pasien kelas 3 dan 4 memiliki
peningkatan risiko komplikasi paru yang tinggi
dibandingkan dengan pasien kelas 1)
• Merokok
• operasi yang lebih lama (>4 jam)
• beberapa jenis operasi (abdominal, toraks,
aneurisma aorta, kepala dan leher, serta operasi
darurat)
• anastesi umum
C. Masalah Endokrin dan Penyakit Metabolik
Pengontrolan glukosa darah yang ketat dengan
target pada kisaran normal, berhasil memperbaiki hasil
rawat jalan pasien dengan diabetes melitus tipe 1 pada
uji kontrol dan komplikasi diabetes. Kecukupan
pengendalian glukosa darah jangka panjangdapat
dengan mudah dan cepat diamati dengan mengukur
nilai hemoglobin A1c. Operasi elektif harus ditunda
pada pasien dengan hiperglikemia;
D. Masalah Pembekuan Darah
Tiga masalah koagulasi penting yang harus
ditangani selama evaluasi pra operasi adalah
(1)Bagaimana mengelola pasien yang
menggunakan warfarin dalam jangka panjang
(2)Bagaimana mengelola pasien yang
menggunakan clopidogrel dan agen serupa
(3)Cara memberikan anestesi regional dengan
aman kepada pasien yang menerima terapi
antikoagulan jangka panjang atau yang akan
menerima antikoagulan perioperatif
 Masalah Pembekuan Darah

Warfarin di
hentikan jika ada
resiko tinggi

• Apakah warfarin perlu di Minimalisir

hentikan sebelum operasi? • Implan katup pendrahan
• Apakah harus ada terapi lain jantung
ketika warfarin di hentikan ? • Trombosis
• Stroke hemmoragich

How?
 Masalah Pembekuan Darah

anestesi regional
Oleh karena itu perlu (terutama anestesi
persiapan operasi dan neuraxial) aman dilakukan American Society of
perhatikan indikasi resiko pada pasien yang akan Regional Anesthesia
operasi atau akan menerima
terapi antikoagulan
Masalah Gastrointestinal

tahun 1946 oleh

Mendelson, aspirasi GERD
isi lambung telah Terjadi pada pasien
diakui sebagai yang makan
komplikasi paru sebelum operasi
bedah anestesi

ASA merekomendasikan
pasien yang akan menjalani
operasi harus wajib
mengosongkan isi lambung
agara tidak terjadi aspirasi
 UNSUR PEMERIKSAAN FISIK
PRAOPERASI

Periksa jalan nafas dan

kondisi gigi

Vital sign
Periksa bentuk wajah
apakah pasien nyaman
dengan ukuran masker
Pemeriksaan fisik anestesi

Tindakan spinal dan

Struktur anatomi perhatkan defisit
neurologis
PENGUJIAN LABORATORIUM
PRAOPERASI

• Labor • Labor

Uji lab pada pasien Darah rutin

sehat perlu urinalisa dan
dilakukan untuk tergantung indikasi
mengurangi resiko pasien operasi

dengan demikian
pemeriksan
Hasil labor yang
laboratorium harus
abnormal harus di
ada yang
terapi terlebih
mendasarinya
dahulu
tergantung indikasi
operasinya.

• Labor • Labor
 PRE-MEDIKASI

Sebuah studi klasik menunjukkan bahwa kunjungan pra

operasi dari ahli anestesi sangat mengurangi kecemasan
daripada penggunaan obat penenang sebelum operasi.

Setelah premedikasi tersebut, pasien tiba dalam

keadaan yang hampir teranestesi
Premedikasi
penting !
manipulasi jalan nafas ekstrem mendapatkan keuntungan
dari pemberian agen antikolinergik pra operasi (glikopirat
atau atropin) untuk mengurangi sekresi saluran napas
sebelum dan selama operasi.
 DOKUMENTASI

• Dokter harus memberikan pelayanan

sesuai standar prosedur selama perawtan

• Menilai kualitas perawatan

• Menghindari dugaan malprakitk

 Catatan Penilaian Pra-operasi

1. Terdapat pada rekam medis

pasien
2. Ditulis secara singkat
3. Menggambarkan rencana 1. Anamnesis
anestesi (anestesi regional atau a. Keluhan utama
umum) dan ASA b. Riwayat penyakit dahulu
4. Mencakup persetujuan dari c. Riwayat konsumsi obat yang
pasien atau wali sedang/ telah digunakan
d. Riwayat operasi dan anastesi
yang pernah dilakukan

2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
Catatan Anestesi Intraoperatif

Sebagai dokumentasi pemantauan intraoperatif.

Referensi anestesi untuk pasien yang sama di masa

depan

Catatan ini harus singkat, relevan, dan akurat.

Pendokumentasikan di ruang operasi harus memasukkan unsur-unsur berikut :
• Apakah telah dilakukan pemeriksaan preoperatif pada mesin anestesi dan peralatan lain yang
relevan.
• Apakah telah dilakukan evaluasi ulang pasien sebelum induksi anestesi

• Waktu pemberian, dosis, dan rute obat yang diberikan saat intraoperatif.
• Perkiraan kehilangan darah dan keluaran urin saat operasi berlangsung

• Hasil tes laboratorium yang diperoleh selama operasi.

• Cairan intravena dan produk darah yang diberikan kepada pasien.

• Catatan prosedur terkait (seperti untuk intubasi trakea atau pemasangan monitor invasif),
teknik intraoperatif
• Waktu dan proses induksi, posisi, insisi bedah, dan ekstubasi.

• Kejadian atau komplikasi yang tidak biasa (misalnya aritmia)

• Kondisi pasien pada saat masuk ke post anesthesia atau unit perawatan intensif.
.
 Catatan Pasca operasi

Pemulihan pasien dari Komplikasi apa pun terkait

anestesi anestesi

Pemindahan pasien
Kondisi pasien pasca
(bangsal rawat inap, unit
operasi
perawatan intensif,)
 DISKUSI KASUS
Malpraktek Medis
Seorang pria sehat berusia 45 tahun mengalami serangan
jantung selama perbaikan hernia inguinal laparoskopi.
Meskipun resusitasi kardiopulmoner berhasil, pasien
mengalami perubahan status mental permanen yang
menghalangi kembalinya bekerja. Satu tahun kemudian, pasien
mengajukan keluhan terhadap ahli anestesi, ahli bedah, dan
rumah sakit.
 4 elemen yang harus dibuktikan penggugat (pasien) untuk
melakukan penggugatan terhadap pihak tergugat (dokter atau
rumah sakit)?
• Tugas: Setelah seorang dokter menetapkan hubungan profesional
dengan pasien, dokter berutang kewajiban pada pasien tertentu,
seperti berpegang pada standar perawatan.

• Pelanggaran Tugas: Jika kewajiban ini tidak dipenuhi, dokter telah

melanggar tugasnya kepada pasien.

• Cedera: Cedera dapat menyebabkan kerusakan umum (misalnya,

rasa sakit dan penderitaan) atau kerusakan khusus (misalnya,
hilangnya pendapatan).

• Penyebab: Penggugat harus menunjukkan bahwa pelanggaran

tugas terkait secara kausal dengan cedera tersebut.
Faktor mempengaruhi kemungkinan terjadinya tuntutan
malapraktik

Kecukupan
Hubungan Kualitas
persetujuan
Dokter-Pasien Dokumentasi
pasien
TERIMA KASIH