ESTENOSE

DE CANAL
LOMBAR
Guilherme Rebechi
Zuiani
 DEFINIÇÃO
• Estreitamento do canal vertebral, recesso
lateral ou forame intervertebral
 EPIDEMIOLOGIA
• A partir da 5ª década de vida

• Causada, geralmente, por alterações

degenerativas

• Incidência crescente (envelhecimento da

população)
 EPIDEMIOLOGIA
• Difícil correlação entre os achados de imagem
e sintomas
– 21% das pessoas assintomáticas acima de 60 anos
apresentam estenose na ressonância magnética
– Mielografia demonstra 1,7% - 6% de estenose nas
pessoas acima de 65 anos
– Autópsia em pacientes acima de 64 anos revelam
94%-100% de degeneração discal, artrose
facetaria e osteófitos
PATOGÊNESE
 PATOGÊNESE
• ESTENOSE CENTRAL
– Hipertrofia do ligamento amarelo
– Osteófitos / Hipertrofia facetária
– Espondilolistese

• ESTENOSE DO RECESSO LATERAL

– Perda da altura do disco intervertebral
– Protusão discal póstero-lateral
– Hipertrofia da faceta articular superior

• ESTENOSE FORAMINAL
– Perda da altura do disco intervertebral
– Espondilolistese ístmica
 Influência funcional
pacientes, geralmente,
assintomáticos
sentados ou deitados
 PATOGÊNESE
• COMPRESSÃO NEURAL
– Diminuição da nutrição, alteração microvascular,
edema e fibrose

• COMPRESSÃO VASCULAR
– Congestão venosa e dificuldade de vasodilatação
das arteríolas prejudicam a circulação das raízes
da cauda equina na deambulação
 CLASSIFICAÇÃO
• ETIOLOGIA
– Congênita
– Adquirida

• LOCALIZAÇÃO
– Estenose central
– Estenose do recesso lateral
– Estenose foraminal

• MORFOLOGIA
– Hipertrofia do ligamento amarelo
– Hipertrofia das facetas articulares
– Formação de osteófitos
– Herniação discal
– Cisto sinovial
– Deslocamento vertebral
 SINTOMAS
• Início insidioso dos sintomas – antecedente de
lombalgia
• Parestesia, desconforto e sensação de
fraqueza nos membros inferiores durante
caminhada ou após ficar em pé
• Melhora dos sintomas ao sentar ou deitar
• Dor na região lombar, glútea ou posterior das
coxas
• Disfunção vesical e intestinal - questionar
EXAME FÍSICO
 EXAME FÍSICO
• Limitação da extensão da coluna lombar
• Alterações de sensibilidade
• Fraqueza muscular
• Teste de elevação da perna reta positivo
• Arreflexia patelar
• Arreflexia de aquileu
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Neuropatia
• Claudicação vascular
• Artrose de quadril
• Mielopatia cervical – 5% dos casos
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLAUDICAÇÃO VASCULAR
SINAIS E SINTOMAS VASCULAR NEUROGÊNICA
Distância percorrida Definida Variável
Tipo de dor Caimbras, aperto Dormência, peso
Alívio da dor após parada Imediato Demorado
Dor lombar Rara Ocasionalmente
Alívio da dor Em pé Sentado ou deitado
Subida Piora a dor Sem dor
Bicicleta Dor Sem dor
Pulsos periféricos Ausentes / diminuídos Normal
Alterações tróficas Comuns Ausentes
Atrofia muscular Raro Ocasionalmente
Postura Não costuma piorar Pode piorar
TESTE DA BICICLETA DE VON GELDEREN
 EXAMES COMPLEMENTARES
• RADIOGRAFIA:
• Não permite o diagnóstico
• Achados associados:
– espondilolistese degenerativa
– escoliose degenerativa – ápice da curva
– estenose congênita – diminuição da distância interpedicular e
pedículos curtos
• Estenose do recesso lateral ou estenose foraminal
– Perda da altura do disco intervertebral
– Espondilolistese ístmica
– Artrose facetária grave
 EXAMES COMPLEMENTARES
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
– Espessamento do ligamento amarelo
– Hipertrofia facetária
– Aspecto de ampulheta do saco dural
– Obliteração da gordura perineural no forame
– Aspecto em trevo do saco dural
– Pedículo curto
– Formação de osteófitos
 EXAMES COMPLEMENTARES
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
– Não permite boa visualização das raízes nervosas
– Exposição à radiação
– Contra-indicação para ressonância magnética:
mielotomografia computadorizada (difícil
avaliação de estenose foraminal)
– Avaliação de estruturas ósseas
 EXAMES COMPLEMENTARESS
• ESTUDOS NEUROFISIOLÓGICOS
– Principal indicação: diagnóstico diferencial com
neuropatia periférica
– Confirmação de achados duvidosos no exame
físico
– Diagnóstico diferencial com mononeuropatia
– Avaliação de queixas neurológicas inespecíficas
 TRATAMENTO CONSERVADOR
• Não consegue diminuir a compressão nos
pacientes com claudicação neurogênica

• História natural = benigna? – seguimento 59 meses

– 70% sintomas inalterados
– 15% melhora dos sintomas
– 15% piora dos sintomas

• Longo prazo = deterioração lenta

– Estágio final = paciente restrito ao leito?
 TRATAMENTO CONSERVADOR
• Sintomas leves de claudicação neurogênica
• Sintomas leves a moderados de radiculopatia
• Sem déficit motor
• Dor lombar
• Pouca influência na qualidade de vida
 TRATAMENTO CONSERVADOR
• Medicações sintomáticas
• Calcitonina - controverso
• Medidas para correção postural
• Exercícios de condicionamento muscular
(evitar extensão do tronco)
• Injeção epidural de corticóide
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Sintomas moderados a grave de claudicação
neurogênica
• Deficit neurológico progressivo (raro)
• Síndrome da cauda equina (raro)
• Deterioração da qualidade de vida
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Tipo de estenose (central, recesso lateral ou
foraminal)
• Presença / intensidade da dor lombar
TRATAMENTO CIRÚRGICO

CIRURGIA Descompressão

Descompressão + artrodese
não instrumentada

Descompressão + artrodese
instrumentada
TRATAMENTO CIRÚRGICO

CIRURGIA Espaçador
interespinhoso
Descompressão
indireta
 LAMINECTOMIA / LAMINOTOMIA
• Criar espaço para o saco dural e raízes nervosas
– Partes moles: disco intervertebral, ligamento
amarelo, cápsula articular
– Osso: faceta articular, osteófitos

• Pode agravar ou causar instabilidade –

DESCOMPRESSÃO SELETIVA
 LAMINECTOMIA / LAMINOTOMIA
• Ausência de dor lombar relevante
• Estenose central principalmente às custas do
ligamento amarelo
• Compressão radicular no recesso lateral
• Ausência de deformidade (escoliose /
espondilolistese)
• Ausência de estenose foraminal óssea
over the top
techinique
LAMINECTOMIA / LAMINOTOMIA

Deterioração com
Satisfação tempos mais
57-81% longos da
acompanhamento
 DESCOMPRESSÃO E ARTRODESE
• A artrodese deve complementar a
descompressão quando houver instabilidade
segmentar.
sintomas

Instabilidade?

Achados
radiológicos
 DESCOMPRESSÃO E ARTRODESE
• Escoliose e espondilolistese degenerativas
• Dor lombar moderada a intensa
• Necessidade de descompressão ampla
• Recorrência da estenose
 DESCOMPRESSÃO E ARTRODESE
• INSTRUMENTADA x NÃO-INSTRUMENTADA:
– Maior taxa de consolidação nas artrodeses
instrumentadas
– Resultado clínico semelhante em curto prazo
– Melhores resultados clínico em longo prazo (5-14 anos)
nos pacientes com artrodese consolidada
 ESPAÇADOR INTERESPINHOSO
• Procedimento cirúrgico menos invasivo
– Anestesia local e sedação
– Procedimento mais rápido
• Estenose lombar sintomática em um ou dois
níveis – compressão por tecidos moles /
sintomas leves a moderados de claudicação
• HISTÓRIA DOCUMENTADA DE ALÍVIO DE DOR
PELA FLEXÃO
ESPAÇADOR INTERESPINHOSO
 ESPAÇADOR INTERESPINHOSO
• CONTRA-INDICAÇÕES:
– Mais de dois níveis de estenose moderada
– Estenose grave em qualquer nível
– Espondilolistese maior que grau I
– Deformidade avançada
– Osteoporose avançada
– História de cirurgia de descompressão prévia nos
níveis em questão
– Ausência do processo espinhoso
– Tumor / infecção
 ESPAÇADOR INTERESPINHOSO
• Diminuir a sobrecarga nas facetas articulares
• Abertura do forame intervertebral
• Estabilidade em extensão
• Tensionamento do ligamento amarelo
• Retensionamento da porção posterior do
ânulo fibroso
Cifose segmentar
Fratura do processo espinhos
Migração do dispositivo
 DESCOMPRESSÃO INDIRETA

• Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF)

– Ganho de altura do disco intervertebral
– Ganho de altura do forame intervertebral
– Aumento da área foraminal
– Aumento do diâmetro central do canal vertebral
XLIF
 DESCOMPRESSÃO INDIRETA
• Protusão / abaulamento discal
• Colapso de altura do disco intervertebral
• Compressão pelo ligamento amarelo
• Laterolistese, retrolistese ou espondilolistese
• Escoliose degenerativa
 DESCOMPRESSÃO INDIRETA
• LIMITAÇÕES:
– Estenose congênita / pedículos curtos
– Hérnia extrusa
– Artrose facetaria com formação extensa de
osteófitos
– Calcificação do disco intervertebral / osteófitos
posteriores
– Cisto sinovial
– Pouca melhora dos sintomas de compressão com
a flexão do tronco
DESCOMPRESSÃO
INDIRETA
• Subsidence - perda
da correção
– Cages mais largos
(maior área de
contato e para
enxerto)
– Estabilização
posterior
 COMPLICAÇÕES
• Mortalidade: 0,6 – 0,8%
• Piora da dor, da incapacidade e do déficit
neurológico
• Hematoma pós-operatório / dificuldade de
cicatrização da ferida
• Reoperação:
– Pseudoartrose
– Complicações com implante
– Degeneração de outros níveis / progressão da
compressão
 COMPLICAÇÕES
• FATORES DE RISCO:
– Obesidade
– Diabetes
– DPOC
– Doenças reumáticas
– Depressão
– Tabagismo
– Sintomas de longa
duração