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psiquiatría
Marco Antonio Puente López
Enfermedades reumáticas Inflamación crónica que involucra
tejidos y órganos conectivos.
Principios generales de diagnóstico y evaluación que detectan
la participación del sistema nervioso central en los trastornos
reumatológicos
Examen mental
Pruebas de laboratorio: Ningún es diagnostico
Dos propósitos.
1) Ayudan a descartar infección y otras complicaciones
2) Los resultados positivos confirman la presencia de actividad reumática de la
enfermedad.
La ausencia de actividad sistémica de la enfermedad no impide la afectación del
SNC.
Cuando los pacientes presentan síntomas neuropsiquiátricos, se indica la punción
lumbar para descartar una infección del SNC y evaluar el grado de actividad de la
enfermedad en el SNC.
Detectar, diagnosticar y cuantificar
síntomas y trastornos psiquiátricos
Trastornos psiquiátricos son infra tratados debido en parte a la tendencia a centrarse
en los aspectos físicos de la enfermedad
Se cree que la depresión es comprensible, y ocurre a causa del dolor y la
discapacidad, y que el tratamiento de la depresión no es o necesario
Afecta aproximadamente al 0.8% de la población (rango = 0.3% a 2.1%), Mujeres 3:1
Trastorno crónico
Sinovitis inflamatoria persistente.
Cualquier articulación sinovial típicamente pequeñas articulaciones periféricas
simétricamente con destrucción de la articulación.
Manifestaciones extraarticulares comunes
Pueden incluir:
Síntomas sistémicos (anorexia, pérdida de peso, mialgia)
Anormalidades más localizadas como nódulos reumatoides; o en el sistema
cardiovascular (vasculitis, pericarditis),,sistema respiratorio (derrames pleurales, fibrosis
pulmonar) o SNC (compresión de la médula espinal, neuropatía periférica).
Curso de la AR, se caracteriza por recaídas y remisiones.
Los objetivos principales del tratamiento son
1) Analgesia
2) Reducción de la inflamación P
3) Protección de las articulaciones
4) Mantenimiento de la capacidad funcional
5) Reducción de las manifestaciones sistémicas.
AINE controlan los síntomas y la inflamación local no alteran el curso de la
enfermedad.
Fármacos que alteran el curso de la enfermedad al reducir el componente
inflamatorio (metotrexato, antimaláricos, minociclina y sulfasalazina)
Corticosteroides reducen signos de inflamación
Los modificadores de la respuesta biológica anti-TNF-alfa, etanercept , infliximab,
adalimumab y un antagonista del receptor de interleucina-1 , anakinra
Inmunosupresores (azatioprina, leflunomida, ciclosporina y ciclofosfamida) debido a
su toxicidad, su uso se limita a los pacientes resistentes
Trastornos neuropsiquiátricos en los
trastornos reumatológicos
21% un trastorno psiquiátrico: 12,5% depresión, resto ansiedad Población de
pacientes de aproximadamente el mismo tamaño (19%) tenía síntomas psiquiátricos
que no cumplían los criterios para un trastorno psiquiátrico.
Las manifestaciones psiquiátricas pueden surgir a través de cuatro procesos:
1) Afectación directa del SNC
2) Efectos secundarios de la enfermedad o sus tratamientos
3) Reacciones emocionales a enfermedades crónicas
4) Enfermedad psiquiátrica primaria comórbida.
(Sturgeon, 2016)
(Sturgeon, 2016)
La incidencia de comorbilidad psiquiátrica es elevada en la población de IMID en
comparación con una población emparejada tan pronto como 5 años antes del
diagnóstico.
(Marrie, 2017)
(Cremaschi,2017)
La depresión es altamente prevalente en la AR y se asocia con resultados
más deficientes. Esto sugiere que la atención óptima de los pacientes con
AR debe incluir la detección y el tratamiento de la depresión.
(Matcham, 2013)
(Matcham, 2013)
Fatiga y artritis reumatoide
La relación más consistente se encontró entre el estado de ánimo y la fatiga, un estado
de ánimo bajo frecuentemente se asocia con aumento de la fatiga.
Relación entre las cogniciones relacionadas con la AR (como la autoeficacia de la AR) y
las cogniciones que no pertenecen a la AR (como la propiedad de un objetivo)
Estrés y mecanismos de afrontamiento, rasgos de personalidad
(Matcham, 2015)
Alzheimer y artritis reumatoide
(Kao, 2012)
Implicación del sistema nervioso central en
la artritis reumatoide
Complicaciones neurológicas en la AR no son comunes.
La más común es la neuropatía periférica por atrapamiento como
resultado de proliferación sinovial o vasculitis.
Participación directa del SNC es rara.
Puede producirse una subluxación atlantoaxial que produce mielitis
transversa
La vasculitis en la AR puede involucrar vasos cerebrales, lo que resulta en
isquemia cerebral o infarto,
Trastornos psiquiátricos como reacción a
la enfermedad
Pacientes experimentan estrés debido a la carga de los síntomas físicos crónicos, y
de las pérdidas personales resultantes de la AR y la discapacidad asociada:
ambiciones personales, pérdida de la función social, pérdida de seguridad financiera
futura, disturbios en las relaciones e inquietudes sobre la imagen corporal
Síntomas psicológicos y estado clínico
Niveles de síntomas depresivos están asociados con la gravedad del dolor y el grado
de discapacidad funcional.
Papel de los factores cognitivos
La forma en que los pacientes piensan de su enfermedad es crucial para comprender
la asociación de la depresión con el dolor y la discapacidad.
La depresión se asocia con una mayor preocupación por la enfermedad y la
convicción de una enfermedad grave
La depresión se asocia con deterioro mecanismos de afrontamiento,
especialmente a altos niveles de dolor
Otros factores psicosociales
Neuroticismo: más sensible a las sensaciones como una amenaza
Angustia
Apoyo social
Asociado con salud y buena calidad de vida e
beneficia a los pacientes con se asocia con estrategias de afrontamiento
más adaptativo
Mayor percepción de capacidad para controlar la enfermedad menos
angustia
AR tiene un efecto adverso en la disponibilidad de apoyo social
(Sturgeon, 2016)
La depresión es frecuente en los pacientes , a pesar de tener un buen entorno
familiar, el cual parece ejerce un efecto amortiguador en el impacto de la
enfermedad en la calidad de vida.
(Cadena et al,2002)
Estresores sociales
Potentes causas de depresión.
Particularmente aquellas tensiones en las que hay una amenaza para el
individuo grave
Es probable que los estresores independientes de los de RA también
contribuyan al desarrollo de la depresión
La alianza terapéutica es predictor de mejoría.
Reflejando compromiso
Dependen del paciente, el proveedor y los factores de intervención
(Lumley, 2018)
Impacto de los trastornos mentales
(Calderón, 2017)
La prevalencia de depresión y ansiedad es alta en pacientes con LES. Por lo que deben
detectarse y derivarse a proveedores de servicios de salud mental
(Zhang, 2017)
LES esta asociado de forma independiente con TB.
Estos hallazgos pueden implicar que un proceso autoinmune que afecta el SNC en
pacientes con LES facilita la expresión de TB concomitante.
Pacientes maníacos mostraron aumento del nivel de TNF-a elevación de IL-4 y bajas
concentraciones de IL-1b e IL-6, en depresión patrón inverso.
(Tiosano, 2017)
Positividad para anticuerpos anti-cardiolipina sérica , anticoagulante lúpico,
antifosfolípido, Abs anti-ribosomal, Abs anti-neuronal
Prevalencia mayor de títulos positivos para Abs antineuronal en LCR
La positividad de estos autoanticuerpos séricos se encontró específicamente asociada
significativamente con las manifestaciones del trastorno del estado de ánimo, la psicosis,
la enfermedad cerebrovascular, los trastornos convulsivos, el estado confusional agudo,
la disfunción cognitiva, cefalea, el trastorno del movimiento, el síndrome desmielinizante
y la polineuropatía.
(Ho, 2016)
Los polimorfismos en las vías de eliminación del complejo
inmune, como los genotipos FcγRIIIa, FcγRIIIb y ITGAM, son
genes potenciales de susceptibilidad para NPLES
(Ho, 2017)
Paranoia y alucinaciones afecta al 8% de los pacientes con LES
Los síntomas negativos rara vez se informa en la literatura.
Con un curso reversible
Podrían explicarse por hipoperfusión frontal que se muestra en SPECT.
El lóbulo frontal es una de las regiones más comunes de invasión de lupus
La psicopatología involucrada con la volición en sujetos con NPSLE podría ser más
frecuente que anticipado.
(Lin, 2015)
Los trastornos neuropsiquiátricos asociados con el lupus eritematoso
sistémico son muy comunes. El tratamiento generalmente consiste en
glucocorticoides y terapia inmunosupresora; sin embargo, algunos casos
no responden.
La terapia electroconvulsiva (TEC) es una modalidad de tratamiento
reconocida en psiquiatría y es una opción para los casos refractarios de
lupus neuropsiquiátrico.
(Bica,2015)
Impacto psicológico
Hacer frente al LES es particularmente difícil porque es una enfermedad
multisistémica crónica, a menudo debilitante de curso impredecible con
exacerbaciones repentinas, remisiones y pronósticos variables
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico son una población de alto
riesgo para suicidio.
Los genes del neurosistema glutamatérgico (NR2A) implicados en la
neurobiología de la depresión y comportamiento suicida en general
Identificación y tratamiento de trastornos del estado de ánimo e ideación
autolitica tempranamente.
(Buji,2017)
MBCT contribuyó a la disminución de los síntomas psicológicos y mejoró la
CV con un efecto estable sobre los síntomas psicológicos de pero no en
los componentes físicos.
(Solati , 2017)
Prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos en SLE han variado del 17% al 91%
Sintomas psiquiátricos induzidos por
corticosteroides
Los síntomas a menudo mejoran, no empeoran,
por mantenimiento o aumento de altas dosis de corticosteroides.
Por el contrario, una reducción en la dosificación de esteroides a menudo
no alivia los síntomas psiquiátricos y puede exacerbar ellos.
ANA positivo inducido por fármacos
Pacientes que están recibiendo medicamentos antipsicóticos,
particularmente fenotiazinas como la clorpromazina, pueden tener
ANA positivos y anticuerpos antifosfolípidos
Lupus inducido por medicamentos carbamazepina, divalproex, otros
anticonvulsivos, y litio
Osteoartritis
(Nazarinasab, 2017)
La osteoartritis es extremadamente común en adultos mayores, afecta al
50% de las personas de 65 años o más
Más del 50% de los adultos mayores con OA se quejan de alteraciones en
el sueño.
Con dolor comórbido/insomnio.
Las creencias / actitudes individuales sobre el sueño y el dolor fueron
predictores más fuertes que la depresión y el dolor.
(Tang , 2017)
Cuando la depresión ocurre se ha asociado con:
Edad más joven
Menor educación
Mayor dolor
Síndrome de Sjögren
(Shen, 2015)
El síndrome de Sjogren puede ser un factor causante o agravante en los trastornos
mentales (TOC)
Las enfermedades autoinmunes deben considerarse cuidadosamente en el diagnóstico
diferencial de la enfermedad psiquiátrica, especialmente en casos de sintomatología
física concurrente y gravedad o resistencia al tratamiento.
(Ong, 2017)
Esclerosis sistémica
Alrededor de 60 años
arteria carótida y sus ramas.
(Yamada , 1978)
Granulomatosis de Wegener