Tutorial Klinik

Advisor:
dr. Tri Ferry M, Sp.PD

oleh :

1. Isnaini Fitria Farida 7. Yusuf Nur Faisal

2. Siti Badriyah 8. L Deo Dwi Insani Efil
3. Defi Mauliyah 9. Fatiya Hidayati
4. Riska Diene Pratiwi 10. Rikano Lutasema
5. Daning Khoirotunnasihah 11. Udju Pariadiono
6. Rizky Novbrista Amalia
 Identitas Pasien


 Nama : Ny. T
 Umur : 41 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 No. Medical Record : 01071989
 Alamat : Jl. Widuri RT 06 RW IV
 Ruang rawat : Baitul Izzah 1 – 410.3
 Tgl masuk : 25 Desember 2017
 Tanggal keluar : - Desember 2017
 Status Care : JKN PBI
ANAMNESIS

Keluhan Utama

Demam
Riwayat Penyakit Sekarang

 Onset

: 6 hari SMRS
 Lokasi :-
 Kronologis : Pasien datang ke IGD RSI
Sultan Agung Semarang dengan keluhan demam tinggi
dan badan terasa lemas.
 Kualitas : Demam tinggi
 Kuantitas : Demam tinggi malam hari
dan turun pada pagi hari
 Faktor memperberat : Tidak ada
 Faktor memperingan : Istirahat
 Keluhan penyerta : Nyeri kepala dan badan
terasa lemas.
 Pasien datang ke IGD RISA dengan keluhan demam sejak 6 hari yang
lalu, demam dirasakan lebih tinggi pada malam hari dan turun pada pagi
hari. Pasien juga merasakan nyeri kepala dan badan terasa lemas. Dalam
keadaan seperti ini pasien merasa nyaman jika tirah baring dan merasa
keluhannya memberat jika melakukan aktivitas.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Thyfoid :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Gula Darah Tinggi :-
Riwayat Penyakit Jantung :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung :-
Riwayat Alergi Obat :-
Riwayat Histerektomi : + ( 1 bulan yang lalu )
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung : -

Riwayat Sosial-ekonomi :
Pasien merupakan anggota JKN PBI
 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum

: Tampak lemas
◦ Kesadaran : Composmentis
◦ Status Antropometrik

Berat Badan : 54 kg

Tinggi badan : 155 cm

BMI = 22,5 kg/m²

 Vital Sign

Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 108 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit normal
Suhu : 38,2o C
Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi tonsil, leukoplakia (+)

Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.
Pemeriksaan Thorax
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 24x/min RR : 24x/min

Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks D=S
Muscle retraction of breathing (-) Muscle retraction of breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)

Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)

Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)
INTERPRETATION NORMAL NORMAL
 Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI

Ictus cordis terlihat

PALPASI

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)

PERKUSI

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-

INTERPRETASI Normal
Px EXAMINATION RESULTS

Abdomen Inspection Simetrics

Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+)

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION NORMAL
Extremitas
Extremitas Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Cold palms -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL
 Hematology Examination Tanggal 25/12/2017

LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 10.2 L 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 30.5 L 33 – 45 %

Leukosit 4,13 N 3,6 – 11,0 ribu/uL

Trombosit 197 N 150 – 440 ribu/uL

Gol. Darah/Rh AB / Positif

 Imunoserologi Widal

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Salmonella Typhi O Negatif Negatif

Sal. Parathypi A O Positif 1/160 Negatif

Sal. Parathypi B O Positif 1/160 Negatif

Sal. Parathypi C O Negatif Negatif

Salmonella Typhi H Positif 1/320 Negatif

Sal. Parathypi A H Positif 1/320 Negatif

Sal. Parathypi B H Negatif Negatif

Sal. Parathypi C H Negatif Negatif

 Data Abnormalitas
Anamnesis : Px Fisik : Px Penunjang :

1. Demam 4. Leukoplakia (+) 5. Anemia

2. Nyeri Kepala 6. Tes Widal (+}
3. Badan lemas
 DAFTAR MASALAH

Demam Thypoid (1,2,4,6)

Anemia (3,5)
• Assessment

Komplikasi:
Intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik
Kardiovaskular: syok, miokarditis, tromboflebitis
Darah : anemia hemolitik, trombositopenia

• Initial plan of diagnosis

- Foto Polos Abdomen
- Tanda vital
- Lab : darah rutin , kadar HB dan indeks eritrosit
• Initial plan of therapy
Non Farmakologis:
Tirah baring
Perbaiki masukan cairan
Farmakologis:
RL 20 tpm
Paracetamol 3x500 mg
Ciprofloxacin 2x500 mg

• Initial plan of monitoring

Monitoring klinis pasien
Monitoring TTV pasien

• Initial plan of education

Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur
Menjelaskan untuk banyak minum air putih
• Assesment :
Anemia Hipokrom Mikrositer
Anemia Normokrom Normositer
Anemia Makrositer

• Initial plan of diagnosis :

Index eritrosit (MCV,MCH,MCHC), TIBC, Feritin,
Besi serum, Retikulosit.

• Initial plan of therapy :

Non Farmakologi :
Tirah baring
Perbaiki masukan cairan
Farmakologi :
Transfusi PRC 2 kolf
 Initial plan of monitoring
- Keadaan Umum
- Kadar Hb
 Initial plan of education
- Bed rest atau tirah baring
- Menjelaskan mengenai penyakit pasien
- Menjelaskin komplikasi penyakit pasien
 
Sekian dan Terimakasih