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PUERPERIO

PATOLÓGICO
Wendy Mercedes Hernández Guzmán
RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE
GINECOLOGIA
El puerperio patológico está dado por complicaciones que se pueden presentar en este
período, las cuales consisten en:

Hemorragias

Infección puerperal

Mastitis

Infecciones del tracto urinario

Depresión puerperal

Complicaciones psiquiátricas.
HEMORRAGIA POST PARTO
• Pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior al parto .
• Diminución de nivel de Htc de 10 % o más .

PRIMARIA : primeras 24 hrs posteriores al nacimiento.

1.7 % se todas las mujeres


con parto vaginal o
cesárea presentarán
hemorragia obstétrica
• Las causas principales de hemorragia en el
alumbramiento o postparto son:

ATONIA UTERINA

DESGARROS DEL CANAL DE PARTO

RETENCION DE PLACENTA O DE RESTOS PLACENTARIOS

TRASTORNOS DE LA COAGULACION
Atonía uterina ( 80 % )
Etiología:

• Parto anterior con atonía.


• Preeclampsia
• Uso de relajantes uterinos (sulfato de
MANEJO ACTIVO DEL
magnesio, calcio antagonistas ).
TERCER PERIODO
• Feto muerto intraútero. DEL PARTO
• Embolismo de líquido amniótico.
reducción relativa 45%, IC 95%
primero desgarros
útero blando y que
Sangrado en el canal del
no se ha retraído
abundante , rojo parto y la existencia
hacia la pelvis
rutilante constante . de restos
menor .
intracavitarios .

DIAGNÓSTICO
Tratamiento:
• Tener 2 vías parenterales permeables calibre 14 o 16
• Rápida infusión de soluciones coloides o cristaloides .
(Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)

• Los agentes uterotónicos deben ser la primera Línea de


tratamiento .
( Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)
Tratamiento:

Medidas físicas. Masaje uterino


bimanual:

masajear el útero, hacia abajo


desde el abdomen, y hacia arriba
desde la vagina

suele emplearse para controlar la


hemorragia mientras surten efecto
las medidas farmacológicas
FARMACO DOSIS EFECTOS SEC CONTRAINDICACION

2ª. Medidas
Oxitocina farmacológicas:
20 UI en 500 cc de Contracciones Hipersensibilidad al
sol glucosada dolorosas , fármaco
náuseas ,
vómitos .

Ergometrina 0.2 a 0.5 mg IN DU Vasoespasmo Hipertensión ,


, revalorar a los 10 periférico , hipersensibilidad al
min . hipertensión , fármaco .
náuseas , vómito.

Carbetocina 100 mcg IV bolo


DU

Misoprostol 800 a 1000 mcg Broncoespasmo , Enf hepática ,


DU via rectal enrojecimiento , cardiaca , pulmonar
diarrea , náuseas , o renal activa .
, vómitos
Desarterilización
Medidas
escalonada del
quirúrgicas:
útero

Plicaturas o
La ligadura compresiones
bilateral de las uterinas:
arterias uterinas Técnica de B-
Lynch
Desgarros del canal del parto
• Etiología:
relacionados con partos instrumentales, partos
espontáneos muy rápidos, por macrosomía fetal o
prolongación de episiotomía.
VAGINALES

VULVO
PERINEALES

CUELLO
DEL UTERO
sangrado de menor
cuantía , constante , rojo
brillante .

puede comenzar desde


la expulsión del feto y
Diagnóstico :
antes del alumbramiento
de la placenta

aunque el útero se
contraiga persiste el
sangrado.
Tratamiento
• reparando los desgarros mediante
suturas que comiencen por encima
del vértice del mismo, para
asegurar la hemostasia de las
arteriolas retráctiles .
Retención de placenta o de restos
placentarios
Etiología :
• Incarceración de la placenta desprendida que
permanece en cavidad uterina o parcialmente
en vagina (en reloj de arena) por espasmo del
istmo uterino.
• Retención placentaria por debilidad de las
contracciones uterinas o adherencia patológica
de la placenta (acretismo placentario
es la falta de
expulsión de la
placenta dentro
de los 30
minutos
posterior al
nacimiento.
histerotomía
Los factores legrado
por cesárea
predisponentes Multiparidad puerperal placenta previa
anterior o de
son: previo
otra causa

la retención de placenta
es más frecuente en
gestaciones pretérmino
extremos (menor de 24
semanas) y por ello está
normada la revisión de la
cavidad uterina en estos
casos.
Trastornos de la coagulación
Las coagulopatías hemorrágicas pueden ser:
• Congénitas
• Adquiridas: desprendimiento prematuro de placenta,
preeclampsia, feto muerto, sepsis, embolismo de
líquido amniótico, que pueden provocar una CID .
Tratamiento :
• reposición de los productos sanguíneos, plasma y
crioprecipitados necesarios, y debe actuarse sobre la
causa etiológica que la ocasionó .
INFECCION PUERPERAL
Afectación inflamatoria séptica, localizada o generalizada,
que se produce en el puerperio como consecuencia de las
modificaciones y heridas que en el aparato genital
ocasionan el embarazo y parto.
Infección del tracto genital que ocurre entre el período transcurrido
entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 dias
postparto con la presencia de uno o más de los siguientes datos
clínicos:

Flujo fétido
Dolor pélvico transvaginal

Flujo vaginal Retardo en la


anormal involución
uterina y Fiebre.

Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal . Guía de


Referencia Rápida Catálogo maestro de guías de práctica clínica:
IMSS-272-10
toda puérpera que presenta una
temperatura superior o igual a
38ºC en al menos dos
determinaciones separadas por
un intervalo de 6 horas,
excluyendo las primeras 24 horas Actualmente las formas
postparto. graves no superan un
0,2% de todos los partos
y las formas benignas
alrededor del 5%.

La frecuencia de
endometritis en cesáreas
oscila entre el 6-27%.
Factores predisponentes

La isquemia y la regresión del útero postparto proporcionan


productos de desintegración proteica, acidosis y un medio
anaerobio favorable al desarrollo de gérmenes.

La herida placentaria, las heridas del canal blando y la


hemorragia contribuyen a la contaminación bacteriana.

La corioamnionitis, rotura prematura de membranas,


monitorizaciones internas, partos prolongados y exámenes
vaginales repetidos.
Mujeres con vaginosis bacteriana y las portadoras
genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias.

La incidencia de infecciones es mayor en las cesáreas,


sobre todo en las urgentes más que en las electivas.

Anemia, déficits nutricionales (hipovitaminosis,


hipoproteinemia), obesidad, diabetes.

Bajo nivel socioeconómico que incluye malnutrición,


escasa educación, cuidados sanitarios e higiene.
ETIOLOGIA
Streptococcus agalactiae. Produce
endometritis postparto, en las primeras
24 horas de un parto quirúrgico.

E. Coli , Klebsiella sp., Proteus sp.


Tercera parte de los cultivos
endocervicales de puérperas. Suelen dar
infecciones polimicrobianas.

Mycoplasma hominis y Ureaplasma


urealyticum Se aíslan con frecuencia del
tracto genital de mujeres grávidas.
DIAGNOSTICO

Los síntomas de infección puerperal no


suelen aparecer hasta que transcurren 3
o más días desde el parto .

Fiebre , astenia, malestar general, dolor


abdominal, subinvolución y dolor a la
palpación uterina , loquios anormales .

taquicardia persistente

hacer cultivos de vagina, útero, orina y


hemocultivos (sobre todo con los picos
febriles, temperatura > 38 ºC).
E
N
• Localización más • Sus síntomas
D frecuente de la principales son:
infección
O puerperal
Fiebre, dolor en
M y suele manifestarse
hacia el 3º - 5º día
hipogastrio, útero
subinvolucionado,
blando y doloroso a la
del puerperio.
E presión y a la
movilización.

T
R
• El útero está • Estos loquios
I aumentado de pueden ser
tamaño
T
achocolatados,
no sólo por una
I involución retrasada,
sino por que además
seropurulentos, a
veces con restos de
membranas, y tienen
hay una retención de
S loquios.
un olor fétido
característico.
Tratamiento
• Terapia Antibiótica IV en la 1ra. hora del reconocimiento
de la sepsis después de que se han obtenido los cultivos
apropiados.

• La elección guiada por susceptibilidad de acuerdo a los


cultivos.

• El régimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado


después de 48-72 hrs.

• La duración de la terapia debe ser de 7 a 10 días y


guiada por la respuesta clínica.
En caso de usar monoterapia como terapia empírica antimicrobiana
inicial se recomienda:

El uso de carbapenémicos, o

El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generación, evaluando el


riesgo de inducción de resistencia por betalactamasas (BLEEs)

El uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o ureidopenicilinas


combinadas con inhibidores de BLEEs.
• FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA SEGO, BAJO ARENAS , MELCHOR MARCOS ,
ET AL . PÁG. 737 A 744
• TRATAMIENTO Y SOPORTE TRANSFUSIONAL EN LA MUJER CON HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA . GINECOL OBSTET MEX 2009;77(4):S87-S128
• LESIONES PERINEALES DE ORIGEN OBSTÉTRICO: DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO. SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL.
INSTITUT CLÍNIC DE GINECOLOGIA, OBSTETRÍCIA I NEONATOLOGIA, HOSPITAL
CLÍNIC DE BARCELONA
• DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO INMEDIATO . GUÍA DE
PRÁCTICA CLÍNICA GPC CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA: IMSS-162-09
• DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO , REV PER GINECOL
OBSTET. 2008;54:233-243.

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