SEORANG PEREMPUAN USIA 55 TAHUN DENGAN NYERI DADA

DAN LEMAS

Pembimbing :
Dr. Bahroedin, Sp.PD.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FK UMS – RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
2017
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. M
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 55 tahun
• Alamat : Jenangan
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 2 Januari 2018
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Mengeluhkan dadanya nyeri dan terasa berat dan

Keluhan Utama menjalar ke daerah punggung sejak 1 jam smrs. Pasien

Nyeri Dada mengaku sejak 3 hari terakhir merasa tidak nyaman
didaerah dadanya namun baru semalam nyerinya
tambah hebat. Selain itu sejak 1 minggu pasien
merasakan sering mual namun tidak muntah, terasa
berdebar, berkeringat dingin keluhan tersebut hilang
timbul.
Selain itu pasien merasa badannya lemas, dan terkadang
merasakan gringgingan pada tangan dan kakinya, BAB
dan BAK dalam batas normal, pusing (-)
 ANAMNESIS
RPK
RPD
 Penyakit serupa: Disangkal
 Riwayat sakit serupa :
 Penyakit jantung : Disangkal
Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Riwayat penyakit jantung
 DM tipe 2 : Disangkal
:Disangkal
 Asma : Disangkal
 Riwayat hipertensi : diakui
sejak 3 tahun yang lalu, tidak
rutin berobat
 Riwayat DM tipe 2 : diakui,
sejak >10, berobat rutin
ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan

 Merokok : disangkal
 Konsumsi Alkohol :
disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 120 kali/menit
• Frekuensi Napas : 22 kali/menit
• Suhu : 36.3 ̊ C
 PEMERIKSAAN
KEPALA & LEHER

KEPALA
• Konjungtiva anemis (-/-),
• Sklera ikterik (-/-),
• Pupil  reflek cahaya direk (+/+)
indirek (+/+), bulat isokor (+/+)

LEHER
• Leher simetris
• Retraksi suprasternal (-)
• Pembesaran kelenjar limfe (-)
• ↑ JVP (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX :
PARU-PARU

INSPEKSI :
Gerakan napas simetris, gerak napas tertinggal (-/-),
napas dipsneu (-)

PALPASI :
Ketinggalan gerak (-/-), Fremitus normal.

PERKUSI :
Sonor di seluruh lapang paru.

AUSKULTASI :
Suara paru vesikuler, rhonki, (-/-), wheezing (-/-).
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX :
JANTUNG

INSPEKSI :
Iktus kordis tidak tampak.

PALPASI :
Iktus kordis tidak kuat angkat.

PERKUSI :
Kiri Atas : SIC II linea parasternalis sinistr
Kiri Bawah : SIC V linea midklavikularis sinistra.
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
Kanan bawah : SIC IV linea parasternais dextra.

AUSKULTASI :
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

INSPEKSI :
Distended (-), massa(-)

AUSKULTASI :
Gerakan peristaltik (+) normal, metallic sound (-).

PERKUSI :
Timpani (+) pada semua regio, pekak (+) pada hepar

PALPASI : Supel (+), defans muscular (-), nyeri tekan (-), lien,
hepar dan ren tidak teraba
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Extremitas Atas Kiri Extremitas Atas Kanan

Edema (-), CRT < 2 detik, akral Edema (-), CRT < 2 detik, akral
hangat, palmar eritem (-) hangat, palmar eritem (-)

Extremitas Bawah Kiri Extremitas Bawah Kanan

Edema (-), CRT < 2 detik, akral Edema (-), CRT < 2 detik, akral
dingin. dingin.
 DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 15,9 4.0-10.0 103 /µL
RBC 5,16 3.5-5.5 103 /µL
HGB 13,7 11.0-16.0 gr/dL
HCT 41,9 37.0-50.0 %
MCV 81,2 82.0-95.0 fL
MCH 26.6 27.0-31.0 Pg
MCHC 32,7 32.-36.0 gr/dL
PLT 295 100-400 103
 KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Ureum 46,10 10-50
Creatinin 1,06 0.6-1.3
Asam urat 10,8 2.5-7.0
SGOT 94 1-37
SGPT 91 1-40
Gamma GT 151 0-30
Alkali Fosfatase 119 30-120
Bilirubin total 0,70 0.2-1.2
Bilirubin Direk 0,36 0-0.5
 GDA

Pemeriksaan Hasil
GDA 1 Januari 2018
528
GDA 2 Januari 2018
269
(post regulasi)
EKG
 RESUME
Pasien Mengeluhkan dadanya nyeri dan terasa berat dan
menjalar ke daerah punggung sejak 1 jam smrs. Pasien mengaku sejak 3
hari terakhir merasa tidak nyaman didaerah dadanya namun baru
semalam nyerinya tambah hebat. Selain itu sejak 1 minggu pasien
merasakan sering mual namun tidak muntah, terasa berdebar,
berkeringat dingin keluhan tersebut hilang timbul. Selain itu pasien
merasa badannya lemas, dan terkadang merasakan gringgingan pada
tangan dan kakinya, BAB dan BAK dalam batas normal, pusing (-).
Pasien diketahui mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 3 tahun dan
diabetes > 10 tahun yang lalu. Vital sign TD 120/80 mmHg N
120×/menit RR 22×/menit, EKG: myocardial infarction, hiperglikemi,
leukositosis, hiperuricemia
Patient Oriented Medical Record
POMR
 Temuan Abnormal Assesment Planning Planing Terapi Planing
Diagnosis Monitoring
 Ananmnesis: ACS  Cardiac  O2 3L/menit Obs TTV
Nyeri dada
marker  ISDN 3x5mg EKG
tipikal, nyeri
dada menjalar  Profil Lipid  ASA 1x100 mg
ke punggung
 Clopidogrel
sejak 1 jam smrs,
mual, berdebar, 1x300 mg
berkeringat
dingin
 EKG : myocardial
infarc
• Anamnesis : Diabetes • Pemeriksaan • Perubahan gaya Obs TTV
Badan Lemas, Mellitus tipe-II HbA1c hidup : Diet DM Obs GDA
sering • RCI 4x4unit
kesemutan, Riw. • Maintenance :
DM(+) AI 3 x 10 unit
• >10 th
• Px lab
• GDA(1/1/18):
528mg/dL
• GDA(26/10/17):
269mg/dL
• Kadar Asam Urat Hiperurisemia Allopurinol 1x300 mg Obs kadar
10,8 mg/DL asam urat