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Inclui a dor:
Espontânea
Contínua
Paroxística
DOR NEUROPÁTICA
CAUSAS
habitualmente a intensidade
ESTÍMULO NOCICEPTIVO
dolorosa ou não,
Sensação de punhalada
Sensação de choque eléctrico
Sensação de formigueiros
Sensação de encortiçamento
Sensação de batimento
Sensação de tiro
Sensação de
queimadura
DOR
AVALIAÇÃO DA DOR
“História da Dor”
Caracterização Dor Escalas de Avaliação
1. Localização Escalas Unidimensionais
2. Intensidade •Escala Visual Analógica (EVA)
3. Descriptores •Escala de Faces
4. Padrão temporal •Escala Numérica (EN), etc.
5. Factores alívio/agravame Escalas Multidimensionais
•Questionário McGill, etc.
AVALIAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE
DOENTES COM DOR
- História clínica
- Exame físico
- Investigação laboratorial
- Avaliação psicológica
- Avaliação funcional
- Avaliação de incapacidade
- Escalas da Dor
EXAME FÍSICO
DIAGRAMA CORPORAL
DIAGRAMA CORPORAL
Escalas Intensidade Dor
Escala Ideal
Validade
Fiabilidade (>=0.9)
Sensibilidade para intervenção analgésica/psicológica
Fácil de executar/compreender
Rápida
Leque de classificações alargado
Normas de utilização apropriadas
Apreciada por doentes e clínicos/enfermeiros
Barata
Escalas Dor
Limitações
Subjectivo
Intensidade não está relacionada directamente com a
extensão ou gravidade da doença
Multidimensional
Sensorial
Emocional/afectiva
Motivacional
Cognitiva
Comportamental
MEDIÇÃO DA DOR
ESCALAS UNIDIMENSIONAIS
ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS
ESCALAS UNIDIMENSIONAIS
Vantagens:
É simples e barato
Desvantagens:
Tem limitações por avaliar 1 só dimensão
Risco de simplificar o síndrome doloroso do doente
É só auto-avaliação do doente
ESCALAS UNIDIMENSIONAIS
- Qualitativa (verbal descriptiva)
- Ligeira
- Moderada
- Intensa
- Muito Intensa
BRS-6
BEHAVIORAL RATING SACLE
Sem dor
Dor presente, mas consegue ignorá-la
Dor presente, não ignorada mas permite AD
Dor presente, não ignorada interfere c/ concentração
Dor presente, não ignorada interfere c/ tudo excepto com
os cuidados básicos (higiene,alimentação,...)
Dor presente, não ignorada, com acamação
ESCALA NUMÉRICA
Divisões de 0 a 10
Escolher um número de 0 a 10
0 = sem dor
10 = pior dor imaginável
VAS
VISUAL ANALOG SCALE
Números de 0 a 10
0 = sem dor
10 = pior dor imaginável
Doente coloca X na caixa do nº correspondente
ESCALA NUMÉRICA
ESCALA NUMÉRICA
ESCALA DE ALÍVIO DOR
- Exemplos:
CLASSIFICAÇÃO
Escada Analgésica da OMS
Opióides Fortes
Opióides Fracos
Analgésicos
não opióides
± fármacos adjuvantes
Codeína
Opióides Fortes Tramadol
ESCADA ELEVADOR
Fonte: OMS Fonte: Rev. Soc. Esp. Del Dolor, Vol.9 Nº 5, Junho/Julho
2002
FÁRMACOS
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 1º ESCALÃO
1. Analgésicos/Anti-piréticos
Opióides Minor
Codeína
Tramadol
TRAMADOL
• AGONISTA MU
• ACTUA NA NEUROMODULAÇÃO DESCENDENTE
inibe a recaptação da Nor-adrenalina e serotonina
TRAMADOL
• HD = hemodiálise
• HF = hemofiltração
TRAMADOL
náuseas e vómitos
Opióides Major
Morfina
Hidromorfona
Oxicodona
Fentanilo
Buprenorfina
Metadona
Tapentadol
Oxicodona
Alfentanilo
Sufentanilo
Remifentanilo ...
FÁRMACOS
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 3º ESCALÃO
Agonismo -opióide
(MOR)
2 mecanismos
1 molécula
Inibição recaptação NA
(NRI)
Schröder et al. European journal of Pain 14 (2010) 814-821; Drugs of the Future 2006, 31 (12): 1053-10
TAPENTANDOL Conceito MOR - NRI
Actividade
Sinérgica
MOR
NRI
Dor Aguda Dor Crónica
OXICODONA - Mecanismo de ação:
Absorção das formas de libertação retardada
OXICODONA
Mecanismo acção: afinidade aos receptores opióides
Oxicodona
Naloxona
OXICODONA
Mecanismo de acção: metabolismo hepático
Oxicodona
Naloxona
Classificação dos Opióides
em função da actividade intrínseca
MORFINA (+++)
ANALGESIA HIDROMORFONA (+++)
HIPOVENTILAÇÃO FENTANILO (+++)
SEDAÇÃO BUPRENORFINA (***)
μ EUFORIA
MIOSE
METADONA (+++)
CODEÍNA (+)
NÁUSEA
ÍLEUS TAPENTADOL
INIBIÇÃO DA DIURESE OXICODONA (+)
***agonista parcial de grande afinidade NALOXONA (---)
MORFINA (+) NALTREXONA (---)
HIDROMORFONA (+)
ANALGESIA FENTANILO (0 /+)
δ HIPOVENTILAÇÃO
HIPOTENSÃO
CODEÍNA (+)
TAPENTADOL
OXICODONA
ANALGESIA
SEDAÇÃO
MORFINA (++)
κ MIOSE
DISFORIA
OXICODONA
ALUCINAÇÕES
Adaptado do resumo das Caraterísticas dos Medicamentos MST®, Targin®, Palexia®, Durogesic®, Jurnista® e Transtec®. Pergolizzi J, et al. Pain Practice 2008;8(4):287-313.
FARMACOCINÉTICA DOS OPIÓIDES
Via Trandér
Administração
Oral Oral Oral Oral Transdérmico
mico
Nº 3x
Administrações
2 a 3 x dia 1 x dia 2 x dia 2 x dia 2 x semana
semana
Biodisponibilida
de
Baixa Elevada Elevada Baixa Elevada Elevada
Ligação 96%
Proteínas 30 a 35% < 30% 45% 20% 80 a 85% αeß
Plasmáticas Globulinas
Metabolização Glucoronizaç CYP 450 30% pelo
Glucoronização CYP450 Glucoronização
Hepática ão (CYP3A4) CYP3A4
H-3-G N-
M-6-G Norbuprenorfin
(neuroexcitatório desmetiltapenta
(activo) noroxicodona, Norfentan a
) dol e hidroxi-
Metabolitos M-3-G oximorfona e il B-3-G
H-3-Glucosido tapentadol
(neuroexcitat noroximorfona (inactivo) Norbuprenorfin
Dihidroisomorfin (inactivos)
ório) a Glucoronido
a-6-G
Adaptado de: Resumo das Caraterísticas dos Medicamentos MST® ,Targin(® Palexia®, Durogesic(® Jurnista® e Transtec(® Pergolizzi J, et al. Pain Practice 2008;8(4):287-
FARMACOCINÉTICA DOS OPIÓIDES
Renal Fármaco -
(10% fármaco Biliar
Excreção Renal Renal Renal e fezes Renal
e metabolitos Metabolitos -
– biliar) Biliar e Renal
Insuficiência
Hepática
↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose
Insuficiência ± Ajuste
Renal
↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose ↓ Dose
Dose
Adaptado: Resumo das Caraterísticas dos Medicamentos MST®, Targin(®, Palexia(®, Durogesic(®, Jurnista(®, Transtec(® Pergolizzi J, et al. Pain Practice 2008;8(4):287-313.
OPIÓIDES FORTES - EQUIANALGESIA
RELAÇÃO EQUIANALGÉSICA
Essencialmente por:
Receio de abuso e dependência
Receio de efeitos adversos (em particular depressão respiratória)
____________________________________________________________
TOLERANCIA = necessidade de aumentar a dose para obter efeito desejado
ANTIDEPRESSIVOS
ANTIEPILÉPTICO
1. TRANSDUÇÃO
2. CONDUÇÃO
3. TRANSMISSÃO
4. PERCEPÇÃO
5. MODULAÇÃO
O Bom: Vias da Dor Nociceptiva
Da Transdução à Percepção 1
Reacção
emocional para
evitar a dor
Reflexo de
retirada
1. Adapted from Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci. 2002;5:1062–1067. 2. Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441–451.
NEUROTRANSMISSÃO
ACTUAÇÃO DOS ANALGÉSICOS E ADJUVANTES
1. TRANSDUÇÃO
É a conversão de uma energia noutra. Este processo ocorre na periferia quando o estímulo nóxico causa
lesão tissular. As células lesadas libertam substâncias que activam ou sensibilizam os nociceptores. Esta
activação leva a um potencial de acção.
C. Do tálamo para o cortex: o tálamo actua como uma estação de mudança enviando os
impulsos para as estruturas centrais para processamento.
NEUROTRANSMISSÃO
ACTUAÇÃO ANALGÉSICOS E ADJUVANTES
4. PERCEPÇÃO DA DOR
5. MODULAÇÃO
2 Objectivos
Muitas vezes pode incluir fármacos dos 3 grupos analgésicos, tais como
Aines, opióides e anestésicos locais, que podem ser administrados por
várias vias de administração
1. Problemas fisiológicos
2. Patologia associada
3. Grau de ansiedade
4. Quantidade e tipo de trabalho necessário
SEDAÇÃO – PROBLEMAS FISIOLÓGICOS
A) Idade
Nas crianças essas taxas são muito mais elevadas do que nos adultos e se
houver complicações o seu aparecimento é muito rápido.
B) Gravidez
1º trimestre: é especialmente importante na formação do feto e da placenta.
É um período sensível na diferenciação dos diversos orgãos fetais. É
fundamental que sejam só administrados fármacos com segurança já
atestada e garantida.
2º trimestre: a anestesia geral não é contra-indicação absoluta
3º trimestre: o volume do útero pode causar problemas. Pode obstruir o
retorno venoso dos membros inferiores por pressão aumentada sobre a veia
cava inferior em decúbito dorsal, com efeito na redução do débito cardíaco.
O esvaziamento gástrico é também retardado pelo mesmo motivo,
favorecendo a regurgitação do conteúdo gástrico e havendo possibilidade de
aspiração para a árvore brônquica e pondo a vida em risco.
Durante a gravidez há cerca de 20% de aumento da volémia, sendo
necessário aumentar as doses de agentes anestésicos.
SEDAÇÃO – PATOLOGIA ASSOCIADA
A) CARDIOVASCULAR
C) ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
O volume sanguíneo aumenta cerca de 300 ml a 5 litros, desde o nascimento até à idade adulta. Cerca
de 45% do sangue são células, a maior parte das quais são glóbulos vermelhos. A cor vermelha é
devida à presença de hemoglobina (Hb) oxigenada, que quando desoxigenada, fica mais escura.
A cianose é o termo clínico que descreve a cor e não especifica nenhuma patologia. A presença de
cianose indica falência no aporte de oxigénio e nunca deve ser ignorado. A falência de aporte de
oxigénio em anémicos não dá cianose, porque as pequenas quantidades de hemoglobina disponível
estão desoxigenadas.A quantidade de O2 carregado no sangue depende da quantidade e natureza da
hemoglobina e do grau de oxigenação.
Todas as anemias afectam a anestesia geral, mas há 2 tipos que têm significado especial. Anemia
Células Falsiformes hereditária e pode ser homozigótica (doença de células falsiformes) ou
heterozigótica (menos grave depende da percentagem de Hb anormal). A forma homozigótica deve ser
tratada só em ambiente hospitalar, forma autossómica recessiva, em que toda a Hb é anormal tipo
HbS. Os eritrócitos têm forma anormal, em foice, são instáveis e hemolisam se a tensão de O2 for
baixa. A crise de hemólise pode ser desencadeada por desidratação, estase circulatória ou pirexia. A
Talassémia resulta da supressão da produção de hemoglobina normal. Pode dar anemia hipocrómica
grave que às vezes é muito difícil de tratar.
Alterações das plaquetas – se em número reduzido ou alteradas na qualidade podem dar
hemorragias prolongadas e de difícil cicatrização.
Alterações da coagulação, da hemostase, podem ser de causa intrínseca como a hemofilia ou
extrínseca induzida por fármacos.
SEDAÇÃO – PATOLOGIA ASSOCIADA
D) ENDÓCRINA
SEDAÇÃO – PATOLOGIA ASSOCIADA
E) RIM E FÍGADO
O doente deve ser sedado, por via oral, via inalatória ou via
endovenosa, sempre que houver deficiente colaboração, por
dificuldades psicológicas, mentalmente inaptos ou grupos etários
baixos.
Oral Endovenoso
O QUE É?
Mistura gasosa
50% X 50%
O2 X N2O
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
N2O
Absorção rápida
Baixa solubilidade em água e gordura
Elevada difusibilidade (coeficiente de partição
sangue/gás 0,47)
Saturação rápida de sangue e tecidos
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
N2O
Ausência de metabolização
Eliminado durante a expiração
Redução rápida do efeito
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
N2O
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
Perspectiva histórica
Humphry Davy (1778-1829)
Gardner Colton (1814-1898)
Horace Wells (1815-1848)
Stanislaus Klikowitsch (1853-1910)
Nevin e Puterbauch (1923)
Hazlet (1970)
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
Propriedades analgésicas
Dose dependente
Concentrações superiores a 10%
Concentrações > 40% acção hipnótica
Efeito máximo aos 2-3 min.
Acção espinhal e supra-espinhal
Activação receptores opióides kappa
Estimula libertação de péptidos opióides
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
Aplicações
Estomatologia Cirurgia Plástica
Pediatria Procedimentos diagnósticos
Obstetrícia Pensos
Dermatologia Pré-hospitalar
Queimados Urgência
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
Contra-indicações
Doentes não colaborantes
TCE com PIC elevada
Pneumotórax
Oclusão intestinal
Embolia gasosa
Cirurgia oftalmológica
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
Efeitos secundários
Difusão para cavidades fechadas
Efeitos sobre a vitamina B12
Hipóxia difusão
Leucopénia
Redução de fertilidade e teratogénese
SEDAÇÃO - FÁRMACOS
PROTÓXIDO AZOTO - LIVOPAN®
Efeitos Adversos
Mais Comuns (> 1/100, <1/10)
sistema nervoso: Tonturas
gastrointestinais: Náuseas e vómitos
Efeitos Adversos
Frequência desconhecida
Avaliação pré-operatória
É necessário avaliar factores anatómicos ou patológicos que podem
dificultar a intubação endotraqueal, com uma inspecção dentária, avaliação
da articulação temporo-mandibular e da mobilidade da coluna cervical.
Deve ser registado todo os dados julgados pertinentes, relacionados com a
gestão da via aérea.
INDICAÇÕES
EQUIPAMENTO
• A. GERAL
• B. LOCO-REGIONAL
• C. COMBINADA
• D. LOCAL
TIPOS DE ANESTESIA
Quando:
• É impossível a anestesia local por algumas razões patológicas ex: trismus, edemas
• Doente tem resposta alérgica ou hipersensível aos anestésicos locais. Se houver dúvidas
referenciá-lo aos imunoalergologista/dermatologista
• Por opção do cirurgião e do anestesista, como factor major de escolha anestésica para o
doente, salvaguardando sempre o interesse do doente
ANESTESIA GERAL
• PARALISIA
consiste em ausência de movimentos ou tonicidade dos músculos
esqueléticos no campo operatório; obtém-se com bloqueio nervoso ou
relaxantes musculares não despolarizantes.
• INCONSCIÊNCIA
consiste em amnésia e hipnose.
• Balanceada
• Intravenosa
• Inalatória
• Dissociativa
ANESTESIA LOCO-REGIONAL
Definição
Exemplos:
• Bloqueio subaracnoideo
• Epidural
• Sequencial (bloqueio subaracnoideo + epidural)
• Bloqueio do plexo axilar
• Bloqueio de nervos periféricos regional endovenosa
• Etc......
ANESTESIA COMBINADA
Combinação de
• Lidocaína
• Articaína
• Bupivacaína
• Ropivacaína
• Mepivacaína, etc.
AA - Analgésicos/Antipiréticos
Paracetamol, metamizol
Vias de administração:
Intravenosa, epidural, oral, subcutânea, sublingual, transcutânea, transmucosa, rectal,
nasal,intramuscular. PCA(patient controlled analgesia), pode ser utilizada por via endovenosa ou
subcutânea ou epidural.
MONITORIZAÇÃO
1.Respiração
2.Circulação
3.Aparelho de anestesia/sedação
MONITORIZAÇÃO
Risco de obstrução da via aérea pode ser minimizado por monitorização clínica cuidadosa.
• Vários outros sinais clínicos podem ser apreciados como a cor das
mucosas, a cor do sangue das incisões cirúrgicas, são indicadores da
oxigenação.
CONCLUSÃO