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Obstrucción Intestinal

Dr. Ronal Cedeño


Dra. Alicia Villegas
Enero 2018
Objetivos
• Conocer los aspectos epidemiológicos y
conceptuales más importantes
• Comprender los cambios
fisiopatológicos de la entidad clínica
• Reconocer el cuadro clínico obstructivo
• Establecer medidas generales de
tratamiento médico o quirúrgico
ANTECEDENTES
• Se conoce desde la época de Hipócrates 300 años a.C.

• En el sigo XIX la intervención quirúrgica se convirtió en


el método de elección de tratamiento

• En 1872 Thomas Bryant describió un caso letal de una


Obstrucción Intestinal secundario a adherencias

• En 1912 Hartwell y Hoguet evidenciaron que la


administración parenteral de solución salina prolonga
la vida de perros con obstrucción intestinal
EPIDEMIOLOGÍA

• Sexo igual distribución


• Asociada a una morbilidad significativa
• Bridas y Adherencias postoperatorias son la
causa más frecuente de OI Mecánica
• Pacientes con intervenciones quirúrgicas
previas riesgo de 20% de presentar OI
EPIDEMIOLOGÍA
• Representa 20 % de los ingresos a los Servicios
de Cirugía.
• 9.000 muertes al año.
• 60-80 % procedimientos abdominales
previos, (Bridas o adherencias).
• 15-20 % Hernias.
• 10-15 % Patologías neoplásicas.
Adherencias Peritoneales
• Formaciones fibrosas de
origen congénito o
adquirido
• Se establecen entre
vísceras, omentos y
peritoneo parietal
• BRIDA formación fibrosa
en banda o cuerda
vascularizada, que forma
un puente entre dos
estructuras
Obstrucción por Foreing Body
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL EN ADULTOS

ANORMALIDADES ANORMALIDADES
INTRALUMINALES INTRAMURALES
Cálculos Biliares Neoplasias
Bezoares Estenosis por isquemia
Cuerpos extraños Hematoma intramural
Parásitos Intususcepción
Impactación fecal Diverticulitis
Bezoares
INTUSUSCEPCIÓN
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL EN ADULTOS
ANORMALIDADES
EXTRALUMINARES
Adherencias
Hernias internas y externas
Neoplasias metastásicas
Malrotación intestinal
Vólvulo
Alteraciones vasculares
“pinza mesentérica”
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

• Se define Íleo del latín “Yo detengo”,


obstrucción u oclusión intestinal al
síndrome debido a la INTERRUPCIÓN del
tránsito intestinal, lo que impide expulsar
gases y heces por el recto.
CLASIFICACIONES
• Clasificación Fisiopatológica
A. FUNCIONAL
- Espasmódica: poco frecuente. Contracción del
músculo liso intestinal. Causas neurogénicas
- Paralítico: abolición del peristaltismo. Peritonítico
o no.
B. MECÁNICO
- Sin estrangulación
- Con estrangulación
CLASIFICACIONES
• Clasificación Topográfica
A. Del Intestino Delgado
- Alta (duodeno o yeyuno)
- Baja (íleon)
B. Del Colon
- Con válvula continente
- Con válvula incontinente
ÍLEO ADINÁMICO o PARALÍTICO
“ Cese de la actividad motora intestinal normal, que
produce falta de progresión del gas y líquido
existentes en la luz del órgano”

• Sobreestimulación del Sistema Nervioso


Parasimpático

• Ocurre con frecuencia después de una


intervención quirúrgica por:
- Manipulación, disección excesiva, desnervación
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ÍLEO
ADINÁMICO EN ADULTOS
- Traumático (quirúrgico, penetrante, contuso)
- Bacteriano (apendicitis, diverticulitis,
colecistitis)
INTRAABDOMINALES - Químico ( úlcera péptica perforada ,
pancreatitis, peritonitis biliar, hemoperitoneo)
- Insuficiencia vascular mesentérica, trombosis
mesentérica venosa
- Hematoma retroperitoneal
- Infarto agudo del miocardio, Neumonía,
Empiema
- Insuficiencia cardiaca congestiva
EXTRAABDOMINALES - Desequilibrio hidroelectrolítico ( sobre todo
hipocalemia)
- Sepsis, uremia, lesiones medulares,
hipotiroidismo
- Opiáceos
ÍLEO MECÁNICO
• Es de origen obstructivo
• Obstáculo físico bloquea la luz intestinal
La estenosis puede ser
PARIETAL congénita, inflamatoria o
tumoral
Cuerpos extraños, parásitos,
INTRALUMINAL cálculos biliares, bezoar,
intususcepción (tumor o
divertículo de Meckel)
Bridas, adherencias, vólvulo.
EXTRÍNSECA tumores, hernia, masas
ganglionares
CLASIFICACIÓN TIPO DE
OBSTRUCCIÓN
CLASIFICACIÓN TIPO DE DEFINICIÓN
OBSTRUCCIÓN
Mecánica Luz intestinal
físicamente obstruida
ORIGEN
Paralítica Peristalsis detenida que
produce reflujo del
contenido intestinal
CLASIFICACIÓN TIPO DE
OBSTRUCCIÓN
CLASIFICACIÓN TIPO DE DEFINICIÓN
OBSTRUCCIÓN

Agudo Inicio rápido de los


síntomas
INICIO
Crónico Episodios repetidos
debido a un continuo
factor de riesgo
CLASIFICACIÓN TIPO DE
OBSTRUCCIÓN
TIPO DE
CLASIFICACIÓN OBSTRUCCIÓN DEFINICIÓN
Luz intestinal
parcialmente
Parcial permeable, permite
movimiento de algún
EXTENSIÓN contenido intestinal.
Actividad lenta
Oclusión total del lumen
Completa Reflujo completo del
contenido intestinal
proximal
CLASIFICACIÓN TIPO DE OBSTRUCCIÓN
CLASIFICACIÓN TIPO DE DEFINICIÓN
OBSTRUCCIÓN
Intestino delgado
ALTA Duodeno y yeyuno

LOCALIZACIÓN Intestino delgado


BAJA Íleon

Intestino Grueso Incluye Ciego, Colon


con Válvula ascendente, transverso,
Ileocecal descendente, sigmoides o
continente o no recto
CLASIFICACIÓN TIPO DE OBSTRUCCIÓN
CLASIFICACIÓN TIPO DE DEFINICIÓN
OBSTRUCCIÓN
SIMPLE Luz obstruida pero flujo
sanguíneo intacto

EFECTOS SOBRE ESTRANGULADO Compromiso del flujo en el


EL INTESTIO área obstruida

ASA CERRADA Porción del intestino


rotada sobre sí misma y
bloquea ambos extremos
(vólvulos, hernias
estranguadas)
OVILLO DE ÁSCARIS
FISIOPATOLOGÍA
• Dilatación proximal intestinal desencadena un
fenómeno secretorio intraluminal

• Acumulación de secreciones y gas concluye en


el mecanismo típico de Obstrucción Intestinal
descrito por Sperling desde 1938
FISIOPATOLOGÍA
1. Estasis intestinal
2. Distensión
3. Incremento de la peristalsis intestinal
4. Elevación de la presión intraluminal en el
segmento obstruido
5. Aumento de la secreción intestinal
6. Disminución de la capacidad de absorción
7. Mayor distensión intestinal
8. Peristalsis de lucha
9. Estasis circulatoria
FISIOPATOLOGÍA
10. Incremento de la presión venosa
11. HIPOXIA tisular en el asa obstruida
12. Hemorragia intersticial e intraluminal
13. Pérdida de la viabilidad de la pared intestinal
14. Incremento de la reacción inflamatoria
peritoneal con aumento de permeabilidad a
bacterias y toxinas
15. Peritonitis
FISIOPATOLOGÍA
SECRECIONES INTESTINALES
700 a 1500 cc Saliva
800 a 2000 cc Secreción Gástrica
500 a 600 cc Bilis
1000 a 2000 cc Secreción Pancreática
2000 cc Intestino Delgado
TOTAL 7-9 litros/día
Gas: - Deglutido
- Intestinal (fermentación bacteriana)
ACUMULACIÓN DE - CO2
Líquido: Deglutido + Secreciones Intestinales

AUSENCIA DE MOTILIDAD
Proliferación Bacteriana

DISTENSIÓN INTESTINAL
VÓMITO ↓ ABSORCIÓN Y ↑PRESIÓN
↑ SECRECIÓN INTRAABDOMINAL
PÉRDIDA DE AGUA
Y ELECTROLITOS
HIPOVENTILACIÓN

DESHIDRATACIÓN EDEMA Y ESTASIS VENOSA


Translocación Bacteriana
↓K, Cl, Alcalosis ISQUEMIA

OLIGURIA ↓ GC PERFORACIÓN
HIPOTENSIÓN
SEPSIS
• Cuando se produce isquemia de la pared
intestinal, las bacterias ANAEROBIAS aumenta
con mayor facilidad y son las principales que se
translocan
Bacterias en Hígado
ISQUEMIA TISULAR Bacterias en Vena Porta
Bacterias en
Cavidad
LIBERACIÓN DE ENDOTOXINAS peritoneal
AL PERITONEO
Cambios tisulares
SEPSIS SISTÉMICA por isquemia
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA

GENERACIÓN DE
AUMENTO DE ENDOTOXINA CIRCULANTE
RADICALES LIBRES
CLÍNICA
• Determinar el estado del paciente
• Susceptible a tratamiento conservador o
quirúrgico?

• HISTORIA CLÍNICA DETALLADA


• EXAMEN FÍSICO METICULOSO
RECUERDE!!!!

EL DOLOR ES DE TIPO CÓLICO EN LAS


OBSTRUCCIONES MECÁNICAS PERO ES
CONTINUO EN EL ÍLEO FUNCIONAL

• Si los cólicos son seguidos de dolor


continuo limitante, debe
sospecharse ESTRANGULACIÓN
CLÍNICA
• Los 5 síntomas principales del ÍLEO son:
• Dolor
• Distensión abdominal
• Vómitos
• Ausencia en la canalización de gases
• Alteración del hábito intestinal (diarrea o
ausencia de evacuaciones)
SEMIOLOGÍA EN LA OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
INTESTINO INTESTINO INTESTINO
CARACTERÍSTICAS
DELGADO DELGADO GRUESO
ALTO BAJO
Dolor abdominal y Abdomen alto, Cuadrante Cuadrante inferior
localización epigástrico, cólico, superior derecho, derecho e
ocurriendo c/ 5 cólicos izquierdo, cólico,
min posprandial intermitentes, intermitente, no
c/15 a 20 min asociado con
posprandial alimentos
Aparición del Inmediatamente Después de 1 hora Horas después de
dolor después de los de los alimentos los alimentos
alimentos
Evidencia de Distensión de Distensión de
bloqueo del paso VÓMITO abdomen alto abdomen bajo
de secreciones
INTESTINO INTESTINO INTESTINO
CARACTERÍSTICAS
DELGADO DELGADO GRUESO
ALTO BAJO
Distensión No prominente Prominente en Prominente en
abdominal abdomen alto y abdomen bajo y
área epigástrica área pélvica

Pérdidas (vómito o Vómito Vómito Gas abdominal


evacuaciones) -Líquido verdoso
-Liquido claro indica proviene del yeyuno - Heces
fluido gástrico - Intestinal desde adelgazadas en
-Líquido verdoso la proximidad del Obstrucción
proviene del ciego y por parcial
duodeno descomposición
-Diarrea acuosa bacteriana - Evacuaciones
acuosas escasas
Ausencia de
evacuaciones una
vez que el tracto
distal se ha vaciado
EXAMEN FÍSICO
• Paciente luce en regulares a malas
condiciones generales
• Signos de hipovolemia por Deshidratación
y Sepsis
• Fiebre
• Taquisfigmia ≥ 90 ppm
• Oliguria, orinas concentradas
ABDOMEN
• Distensión
• Cicatrices previas
• Hernias y Eventraciones orientan la causa
• Ruidos hidroaéreos abolidos o aumentados
• Timpanismo generalizado
• Dolor a la palpación, descompresión,
contractura muscular involuntaria
• Palpar región inguinal y crural
RECUERDE!!!!

• NO DEBE OLVIDARSE EL TACTO


RECTAL en búsqueda de ampolla
vacía, impactación fecal, tumor
intrarectal.
LABORATORIO
• Útiles para seguimiento y corrección de
manifestaciones secundarias
• Hematología
- Hematocrito aumentado hemoconcentración por
deshidratación
• Glicemia, Urea, Creatinina
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Gases arteriales: desequilibrio ácido base
LABORATORIO
• LEUCOCITOSIS con predominio de PMN y formas
inmaduras

• En obstrucción simple entre 10000 a 15000


cel/mm3
• Estrangulación elevaciones moderadas entre
15000 a 25000 cel/mm3

• Oclusión mesentérica o perforación elevaciones


superiores a 25000 cel/mm3
RADIOLOGÍA
• Esencial para confirmar el diagnóstico
• Accesible y Bajo costo
• Proporciona información del nivel de la
obstrucción
• TRIADA RADIOLÓGICA
• Dilatación de asas de intestino delgado >3 cm
• Niveles hidroaéreos
• Falta de aire en la ampolla rectal
RADIOLOGÍA
• El aire en el intestino delgado se observa en la
porción centroabdominal
• Imagen de las válvulas conniventes o pliegues
de Kerkring que ocupan todo el diámetro
transverso de la luz intestinal IMAGEN EN PILA
DE MONEDAS
• Habitualmente en las obstrucciones del
intestino delgado NO se ve aire en el colon
RECUERDE!!!

• En las obstrucciones colónicas con


válvula ileocecal continente NO hay aire
en el yeyunoileón y SI en el colon

• Obstrucción colónica con válvula


incontinente hay aire en TODO EL
INTESTINO
NIVELES HIDROAÉREOS
• Presencia de 2 densidades radiológicas
distintas AIRE Y LÍQUIDO

• Cuando un asa intestinal no tiene fuerza


peristáltica propulsiva normal el líquido se
acumula en su interior, se desplaza dentro del
asa y cambia de posición

• Es lo que produce la presencia de NIVELES


HIDROAÉREOS
NEUMOPERITONEO
• AIRE LIBRE en la cavidad es
indicativo de PERFORACIÓN
DE VISCERA HUECA

• Signo de Jobert pérdida de la


matidez hepática,
reemplazada por timpanismo

• El Signo de Jobert se traduce


radiológicamente en Signo de
Popper
Vólvulo del Sigmoides

• Imagen típica en grano


de café
• Vólvulo del Ciego ocurre
en defectos de la
fijación hacia la pared
derecha del abdomen
Íleo Biliar
• Cuadro obstructivo
intestinal a nivel de la
válvula ileocecal con
dilatación proximal
• Presencia de niveles
hidroaéreos
• Ausencia de gas en el
Colon
• Neumobilia
• Cálculo en la VIC
Otros estudios
• Estudios radiológicos con contraste
hidrosoluble
• Ecosonograma Abdominal
• Tomografía Axial Computarizada
indicada en casos donde no se logre
aclarar el origen por clínica y radiología
TRATAMIENTO
• Ha presentado el paciente vómitos?
Cuántos? Cuántos días tiene en ayuno?

• Estos datos proporcionan una estimación


de pérdida de agua y electrolitos (Na+ K+
y Cl+)
TRATAMIENTO
• Atención Preoperatoria
• Toma de signos vitales
• Canalizar venoclisis para REANIMACIÓN
ENÉRGICA DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
• Dieta Absoluta
• Colocación de Sonda Levine (nasogástrica) y
aspiración gástrica
• Mantener control estricto de líquidos
TRATAMIENTO
• Atención Preoperatoria
• Efectuar estudios de laboratorio completos
• Realizar Rx de Abdomen simple de pie con
visualización de ambos hemidiafragmas
• Instaurar tratamiento antibiótico con
cobertura anareobia y enterobacterias
• Realizar otros estudios de imagen
complementarios
RECUERDE!!!!

• Según estado general del paciente la


preparación preoperatoria se
completa en 4 a 6 horas para así
llevar al paciente en un mejor
estado fisiológico a CIRUGÍA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Exploración abdominal completa y sistemática
por línea media
• Presencia de líquido hemático oscuro indica
ISQUEMIA INTESTINAL
• Asas intestinales muy dilatadas con tendencia
a salir de la cavidad
• Manipulación delicada de las asas
• Adherenciolisis en sentido proximal y distal a
la obstrucción
• Resección de asa intestinal necrosada
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• LAPAROTOMIA EXPLORADORA:

• ADHERENCIOLISIS
• RESECCION Y ANASTOMOSIS
(INTESTINO NO VIABLE)
• EVACUACION DEL CONTENIDO DE ESTASIS.
• LAVADO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.
• CURA OPERATORIA DE HERNIA ATASCADA.
• REMOCION DE CUERPO EXTRAÑO.
• PLICATURA DEL INTESTINO
(EN ADHERENCIAS RECURRENTES)
Abordaje Laparoscópico
• La primera cirugía laparoscópica para lisis de
adherencias se realizó en 1991
• Menor dolor postoperatorio
• Íleo disminuido
• Reducción de la infección de la herida
• MENOR GENERACIÓN DE NUEVAS
ADHERENCIAS
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN