Penggunaan Continuous Positive

Airway Pressure (CPAP) dini &

surfaktan dini di kamar bersalin

Lily Rundjan
Divisi/UPK Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI/RSCM
Jakarta
Workshop Perinatologi, Malang, 13 Juni 2010
 Pendahuluan

• Terdapat variasi penanganan sindrom gawat

napas baik di kamar bersalin maupun di unit
neonatal  CPAP dini atau intubasi
dengan/tanpa surfaktan  perlu pertimbangan
sesuai dengan sarana yang ada

• Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat

menurunkan angka kejadian penyakit paru
kronik tanpa meningkatkan morbiditas
 … pendahuluan

• Pemberian surfaktan di kamar bersalin

harus diperhatikan indikasinya mengingat
usaha intubasi belum tentu berhasil dan
terdapat efek samping pemberian
surfaktan
 4

Sindrom Gawat Napas

• Kesulitan bernapas pada neonatus akibat defisiensi
surfaktan paru, terutama pada bayi prematur

• Fungsi surfaktan: menurunkan tegangan

permukaan membran alveol  mencegah alveolus
kolaps saat akhir ekspirasi

• Defisiensi surfaktan  compliance paru   usaha

napas   atelektasis, ventilasi alveolar  
hipoksemia, hiperkarbia  asidosis respiratorik
dan metabolik
 Penanganan SGN di kamar bersalin

• Survei dari 8 NICU di AS

• Berat lahir 700 - 1500g

35
30 • Columbia New York
25 • Hudson prong nCPAP
20
%
15
segera setelah lahir, di
10 kamar bersalin
5
• Bubbly bottle device
0
1 2 3 4 5 6 7 8 • PaCO2 60 mmHg
% 28 day survival in Oxygen sebelum intubasi
 Positive End Expiratory Pressure (PEEP)
• PEEP mempertahankan functional residual
capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi

• Probyn et al:
▫ Pada menit-menit pertama kehidupan lamb
yang sangat prematur yang mendapat
ventilasi dengan self inflating bag tanpa
PEEP  oksigenasi buruk
▫ Bila diberi PEEP  oksigenasi membaik
 .... PEEP
• Hillman, dkk  bayi lamb amat prematur
pada saat lahir diberi CPAP/PEEP
menunjukkan volume paru yang lebih baik
pada usia 2 jam dan cedera paru akibat
barotrauma/volutrauma lebih rendah
dibandingkan bayi yang diventilasi
Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP)

• Pemberian udara dengan tekanan positif

ke dalam saluran napas pada bayi yang
masih dapat bernapas spontan
Manfaat CPAP
• Membuka jalan napas
• Meningkatkan pengembangan paru
• Meningkatkan volume residual paru
• Mencegah alveolus kolaps
• Menghemat surfaktan endogen
• Mengurangi ventilation perfusion mismatch
• Meningkatkan oksigenasi
• Meningkatkan compliance paru
• Mengurangi resistensi saluran napas
• Mengurangi work of breathing
• Menstabilkan pola napas
Morley CJ & Davis PG, Curr Opin Pediatr 2008
4 Cara Pemberian CPAP
• Bubble CPAP
▫ Tekanan positif dibuat dengan memasukkan pipa
ekspirasi ke dalam air dengan kedalaman tertentu
• Ventilator CPAP
▫ Tekanan diberikan melalui ventilator
• Infant Flow Driver
▫ Tekanan dibuat dengan memberikan aliran udara
tinggi melalui pipa dengan resistensi tinggi
• Nasal kanul
▫ Aliran udara tinggi diberikan melalui hidung
Arch Dis Child 2005;90:F343-4
Pemberian CPAP di kamar bersalin
• CPAP pertama diperkenalkan oleh Gregory (tahun
1971)  menunjukkan perbaikan oksigenasi dan
angka kesintasan di NICU

• Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan

T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces :
▫ Face mask
▫ Single nasal prong
▫ Short binasal prongs (eg Argyle prongs)
Face mask Single nasal prong
Argyle prong
T-piece resuscitator (Neopuff® device)
NETS Education 2007
Infant warmer dengan Neopuff Neopuff dengan blender
dan blender
 19

CPAP
• Penggunaan CPAP dini :
▫ Segera setelah lahir:
 Berat < 1000 g (Hany Aly et al; 2004)
 Usia gestasi < 32 minggu (Peter Dijk et al)
 Distres pernapasan ( nafas cepat, merintih, nafas
cuping hidung, retraksi) (Gittermann M.K. et al;
1997)

▫ Diberikan sejak di ruang bersalin

▫ Distres pernapasan  Downe’s score ?
CPAP Dini di Kamar Bersalin
BW < 1000 g
CPAP & Surfaktan
• Manfaat CPAP pada bayi prematur (<29 – 30 minggu)
dapat ditingkatkan dengan pemberian surfaktan

• INSURE (Intubation-Surfactant-Extubation):
▫ Bila respiratory distress bertambah walaupun telah
diberi CPAP  bayi diintubasi, diberikan surfaktan,
kemudian diekstubasi dan diberikan CPAP lagi
▫ Mungkin dapat mengurangi kebutuhan ventilasi dan
memperbaiki luaran bayi yang sangat prematur
▫ Tidak mengurangi kejadian CLD (chronic lung
disease)
Paoli, Marley, Davis; Arch Dis Child 2003
AIIMS NICU protocol 2008
 23

Surfaktan
Surfaktan profilaksis (prophylactic
surfactant):
• Diberikan pada bayi yang berisiko tinggi
mengalami sindrom gawat napas
• Sebelum terjadinya SGN
• Setelah resusitasi awal, 10-30 menit pasca lahir
 24

…surfaktan
Rescue Surfactant (terapeutik):
• Surfaktan diberikan kepada bayi yang
mengalami distres pernapasan akibat SGN,
lebih sering diberikan dalam 12 jam awal
kehidupan.
▫ Early rescue : 1-2 jam setelah lahir
▫ Late rescue : ≥ 2 jam setelah lahir
Early vs late rescue
• Pemberian surfaktan dini pada bayi SGN yang
membutuhkan bantuan ventilasi menurunkan
risiko pneumotoraks dan pulmonary
interstisial emphysema (PIE), menurunkan
kematian neonatus dan penyakit paru kronik
dibandingkan surfaktan lanjut

Yost CC, Soll RF. Cochrane database of systematic reviews, 1999

 ... early vs late rescue

• Pemberian surfaktan dini dilanjutkan

ekstubasi ke nasal CPAP dihubungkan dengan
menurunnya kebutuhan ventilasi mekanik,
insidens penyakit paru kronik lebih rendah
dan air leak syndromes lebih rendah
dibandingkan surfaktan lanjut yang
dilanjutkan ke ventilasi mekanik dengan
ekstubasi pada saat setting ventilator rendah

Stevens TP, et al. Cochrane database of systematic reviews, 2007

Alasan tidak memberikan
prophylaxis surfactant
• Tidak semua bayi prematur membutuhkannya
• Mahal
• Surfaktan dapat berbahaya
• Surfaktan dapat mengganggu resusitasi dan
menyebabkan bayi tidak stabil
• Tanpa mengetahui posisi ETT, surfaktan akan
diberikan hanya ke salah satu paru

Morley CJ. Arch Dis Child 1997;77:F70-4

Indikasi pemberian surfaktan di
kamar bersalin
• CPAP optimal (CPAP 8 cmH2O dan Fi O2 > 60%
• Retraksi berat (walaupun sudah diberikan CPAP
optimal / CPAP 8 cm H2O) atau Downe Score ≥ 7
• Hasil analisis gas darah (bila tersedia):
▫ pH <7,25
▫ pO2 < 50 mmHg (dengan Fi O2 > 60%)
▫ pCO2 >60 mmHg
▫ Base excess > -10
Prosedur Pemberian Surfaktana
Pemberian surfaktan
• Survanta (beractan : natural bovine lung extract)
100 mg/kg/dose atau 4 ml/kg/dose
• Diberikan intratrakeal, dengan interval pemberian
6 jam, maksimal 2 dosis
• Surfaktan harus dihangatkan dengan cara
digenggam dalam kedua telapak tangan (jangan
dikocok)
• Gunakan alat-alat steril, teknik aseptik, hand
hygine, sarung tangan steril
• Surfaktan diberikan intratrakeal dengan kateter 5-
Fr (end hole catheter)
 …prosedur pemberian surfaktana
SURVANTA® :
• Dosis dibagi menjadi 4 bagian, masing-masing dalam
spuit 3 mL dan diberikan ruang untuk udara 0,5 mL
• Seperempat dosis pertama diberikan dalam waktu 2-3
detik
• Hubungkan ke ventilator atau ventilasi manual dengan
self inflating bag / T-piece resuscitator dengan oksigen
dan tekanan positif disesuaikan dengan target saturasi
O2 (88-92%) selama 30 detik atau sampai stabil
• Berikan berangsur-angsur ¼ dosis sisa yang lain dengan
cara yang sama
 …prosedur pemberian surfaktan
Selama pemberian
• Dapat terjadi desaturisasi O2  monitoring
ketat ventilasi dan oksigenasi
• Awasi pergerakan dinding dada
• Jangan suction ETT, setidaknya satu jam
setelah pemberian surfaktan, kecuali tidak
dapat dihindari secara klinis
 …prosedur pemberian surfaktan
Setelah pemberian surfaktan
• Terjadi perubahan cepat pada mekanik paru
dan penyesuaian ventilasi-perfusi
• Perlu observasi ketat
• Bayi dapat disapih dengan cepat dan ekstubasi
diganti dengan CPAP
Efek samping Surfaktan
• Desaturasi
• Bradikardia
• Perubahan tekanan darah & aliran darah otak
• Meningkatkan tekanan (pressure) ventilator
• Meningkatkan pulmonary hemorrhage (usia
gestasi < 27 minggu)
Transportasi bayi SGN
• Transportasi bayi yang membutuhkan CPAP
dini di kamar bersalin  menggunakan ETT
yang dimasukkan ke lubang hidung sebatas
garis hitam (± 2 cm), dipotong ± 5 cm dan
dihubungkan ke T-piece resuscitator
 Kesimpulan
• Pada bayi dengan sindrom gawat napas
direkomendasikan untuk memberikan CPAP dini sejak
di kamar bersalin untuk menurunkan morbiditas,
kebutuhan bantuan ventilasi dan penyakit paru kronik

• Pemberian surfaktan rescue ditujukan untuk

menurunkan angka kejadian pneumotoraks pada bayi
yang mendapat CPAP

• Pada sindrom gawat napas bila tidak tersedia

ventilator dapat dimulai CPAP dan dilanjutkan dengan
pemberian surfaktan dini
Becoming an excellent neonatal unit in Asia Pacific by the year 2014