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A.B.P. CASO CLÍNICO.

CHRISTIAN MAURICIO CORAL ARTUNDUAGA.


KAREN DAYANA DELGADO FUERTES.
JHON EDINSON MENESES GAVIRIA.

DEPARTAMENTO DE MORFOLOGÍA.
ANATOMÍA CARDIOVASCULAR
Y RESPIRATORIA.

2016.
PACIENTE MOTIVO DE
FEMENINA CONSULTA:
DE 42 AÑOS DOLOR EN
DE EDAD. PIERNAS Y
UNIÓN DIFICULTAD
LIBRE. RESPIRATORIA
.

NIVEL TRAS SESIÓN DE


ACADÉMICO: FISIOTERAPIA EN
TÉCNICO CASA, PRESENTA
PROFESIONAL. DIFICULTAD
PROFESIÓN: RESPIRATORIA Y
MESERA. ALTERACIÓN DEL
ESTADO DE
CONSCIENCIA.

DATOS GENERALES DE LA PACIENTE.


ANTECEDENTES:
G3P2C1V3 (D.C.P. 2010).
PLANIFICA: ANOVULATORIOS.
DESDE 1997 HASTA LA FECHA APARICIÓN Y
COMPLICACIÓN DE VARICES EN M.Is.
DEMÁS: DESCONOCIDO.

SIGNOS VITALES:
F.C.: 116 L.P.M. RÍTMICO - DÉBIL. T.A.: 80/50.
FR: 32 R.P.M. DOLOR TORÁCICO
INSPIRATORIO. T: 38 °C.
SATURACIÓN O2: 76%; OXIGENO POR
CÁNULA NASAL A 3 L/MIN.

PESO: 64 KG. TALLA: 1,50 M. IMC: 29.

EXAMEN FÍSICO Y ANTECEDENTES.


GLASGOW: 12/15:
PUPILAS
CONFUSA,
MIDRIÁTICAS,
DESORIENTADA EN
SIMÉTRICAS,
TIEMPO Y LUGAR,
FOTORREACTIVAS.
NO EN PERSONA.
NO DESVIACIÓN
NO HAY SIGNOS
DE LA MIRADA. ES
MENÍNGEOS O DIFÍCIL EVALUAR
SIGNOS DE MOVIMIENTOS
FOCALIZACIÓN OCULARES.

TIRAJE INTERCOSTAL,
EXPANSIÓN TORÁCICA
DISMINUIDA, MUCOSAS
DISMINUCIÓN
MURMULLO VESICULAR SECAS Y
EN EL CAMPO VIOLÁCEAS.
PULMONAR DERECHO,
SE AUSCULTAN
CRÉPITOS FINOS EN ESE .
ÁPEX Y CARA ANTERIOR
DEL HEMITÓRAX TAQUICÁRDICO,
DERECHO; NO SOBRE- RÍTMICO, SIN
AGREGADOS EN EL PERISTALTISMO SOPLOS, CON
PULMÓN IZQUIERDO. EDEMA GRADO II DE AUMENTO DE LA
AUSENTE,
MIEMBROS INTENSIDAD DEL
BLANDO,
INFERIORES, FÓVEA
DEPRESIBLE, SIN SEGUNDO RUIDO
PRETIBIAL,
PUNTOS VÁRICES GRADO III
DOLOROSOS, SIN EN AMBAS
VISCEROMEGALI PIERNAS, SIGNO DE
AS, NI MASAS HOMANS
PALPABLES. IZQUIERDO
PRESENTE
AYUDAS DIAGNOSTICAS.
• Gases arteriales: Hipoxemia arterial y
alcalosis respiratoria.
• Hemograma: Leucocitosis de leve a
moderada. (Hallazgo inespecífico).
• Dímero D: La concentración en plasma es
elevada en presencia de trombosis aguda, a
causa de la activación simultánea de la
coagulación y la fibrinolisis.
(El valor predictivo positivo de altos valores de
dímero D es bajo, y el estudio de este no es útil
para la confirmación de E.P.).

AYUDAS DIAGNOSTICAS.
• Rx. Tórax: Atelectasias subsegmentarias, derrame
pleural, elevación del hemidiafragma y alteraciones
cardiovasculares.
(Lesión de la arteria pulmonar, «Signo de Palla»;
Oligohemia focal, «Signo de Westermark»).
• EKG: Es inespecífico. Trastornos del ritmo.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.
• Ecocardiograma: Permite identificar datos
indirectos de T.E.P. (Dilatación ventricular,
hipertensión arterial pulmonar, gradiente sistólico de
la válvula tricúspide; traducen sobrecarga del
ventrículo derecho).
• Eco Doppler Miembros Inferiores: Falta de
compresibilidad venosa.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.
CONSIDERACIONES…
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
DEL DIAGNOSTICO.
• El 90% de las embolias pulmonares se
originan en trombosis de las venas profundas
de las extremidades inferiores.
Un 20% de las trombosis distales son silentes.
Un 30% de las sintomáticas se extienden a las
venas del muslo en las 2 semanas siguientes a
su presentación.
Un 40 ó 50% de estos casos originan embolias
clínicamente significativas.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
DEL DIAGNOSTICO.
• El émbolo formado en la extremidad inferior,
se desplaza a través del sistema venoso, se
puede alojar en las arterias pulmonares.
• Trayecto: Desde la extremidad inferior a la
región superior, desplazándose por el
corazón y hacia el interior de los pulmones.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
DEL DIAGNOSTICO.
• Los trombos fragmentados de una T.V.P. se
transportan por conductos cada vez más grandes
hacia el lado derecho del corazón, antes de quedar
atrapados en la vasculatura arterial.
• Según el tamaño, puede ocluir la arteria pulmonar
principal, disponerse a modo de silla de montar
sobre la bifurcación de la arteria pulmonar
(Émbolo en silla de montar)
o alcanzar las arterias más pequeñas.
Según el caso, se podría tratar de múltiples trombos.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
DEL DIAGNOSTICO.
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
DEL DIAGNOSTICO.
• Frecuencia de embolias múltiples o
reincidentes, que con el tiempo se
incorporan en la pared vascular; la
organización de un trombo - émbolo puede
dejar una red fibrosa delicada.
• Produce: Muerte súbita, insuficiencia
cardíaca derecha (Core pulmonale), colapso
cardiovascular cuando el émbolo obstruye
más del 60% de la circulación pulmonar.

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
DEL DIAGNOSTICO.
• La obstrucción por émbolos de las arterias de
mediano calibre, con la posterior rotura
vascular, puede causar una hemorragia
pulmonar, infarto pulmonar, debido a que el
pulmón tiene doble irrigación dado que la
circulación bronquial conservada sigue
perfundiendo la zona afectada.

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
DEL DIAGNOSTICO.
TRIADA DE VIRCHOW
• Lentitud del flujo sanguíneo:
Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia venosa,
inmovilización de extremidades, reposo en cama, obesidad,
embarazo; daño de la íntima por traumatismos,
quemaduras, cirugía local, infecciones…
• Hipercoagulabilidad:
• Puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de anticonceptivos,
policitemia vera, síndromes de hipercoagulabilidad
• (Déficit proteína C y S, antitrombina III; resistencia a
proteína C activada, síndrome antifosfolípido e
hiperhomocisteinemia)…
• Lesión Endotelial.
FISIOPATOLOGÍA.
PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN ESTE CASO.
• Aplicación de la intervención de Enfermería,
según la C.I.E.
(Clasificación de Intervenciones de
Enfermería).

• Definición: Limitación de complicaciones en


un paciente que experimenta, o está en
situación de riesgo de sufrir oclusión de la
circulación pulmonar.

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN ESTE CASO.
• Evaluar el dolor torácico,
factores de intensificación o alivio.
• Auscultar sonidos pulmonares (Sonidos adventicios)..
• Observar el esquema respiratorio
(Síntomas de dificultad respiratoria.
• Vigilar factores determinantes de aporte de oxígeno
tisular:
(PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco).
• Observar síntomas de oxigenación tisular inadecuada
(Palidez, cianosis y llenado capilar lento).

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN ESTE CASO.
• Favorecer una buena ventilación
(Incentivar espirometría y tos y respiración profunda
cada dos horas).
• Vigilar valores de laboratorio; ver si hay cambios de
oxigenación o desequilibrio de ácido-base.
• Instruir al paciente y/o a la familia respecto de los
procedimientos de diagnóstico.
(Exploración de la ventilación-perfusión).
• Animar al paciente a que se relaje según su estado..

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN ESTE CASO.
• Obtener niveles de gases en sangre arterial.
• Administrar anticoagulantes.
• Observar si hay efectos secundarios por los
medicamentos anticoagulantes, si corresponde.
• Evitar la sobrecuña del catéter de arteria pulmonar
para evitar la ruptura de la arteria pulmonar, o
adquisición de enfermedades nosocomiales.
• Cuidado de extremidades afectadas / comprometidas
y dieta absoluta.

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN ESTE CASO.
PATRONES ALTERADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA
DIAGNÓSTICA DE ENFERMERÍA «NANDA».

• Mover.
• Comunicación.
• Alteración..
• Intercambiar.
• Sentir.
• Elegir.
• Conocer.

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN ESTE CASO.
¿QUÉ FALTÓ EN LA HISTORIA
CLÍNICA PARA MEJORAR EL CASO?
• Interrogar antecedentes traumáticos previos,
quirúrgicos y enfermedades médicas del adulto.
• Haber realizado un traslado asistencial básico u
medicalizado, cuyo fin era haber capturado mayor
información del caso desde la escena en que
ocurrió el incidente y una estabilización adecuada
de la paciente.
• Solicitar imágenes diagnósticas de mayor
complejidad.
• Realizar escala de Wells.

¿QUÉ FALTÓ EN LA HISTORIA


CLÍNICA PARA MEJORAR EL CASO?
T.E.P. = Tromboembolismo Pulmonar.
T.V.P. = Trombosis Venosa Profunda.
Interpretación de la puntuación de riesgo
(Probabilidad de T.E.P.)

>6 Puntos: Riesgo elevado (78.4%).


2 a 6 Puntos: Riesgo moderado (27.8%).
<2 Puntos: Riesgo bajo (3.4%).

¿QUÉ FALTÓ EN LA HISTORIA


CLÍNICA PARA MEJORAR EL CASO?
Característica clínica: Puntos:

Síntomas clínicos de TVP 3

Otros diagnósticos menos probables que TEP 3

Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto 1,5

Inmovilización o cirugía dentro de las últimas 4 semanas 1,5

TVP o TEP previo 1,5

Hemoptisis 1

Malignidad 1

Puntuación total

¿QUÉ FALTÓ EN LA HISTORIA


CLÍNICA PARA MEJORAR EL CASO?
Ampliar imagenología:
Angiografía pulmonar. «Gold Standard»:
• Sensibilidad 83%
• Especificidad 96%
Gammagrafía pulmonar:
• Sensibilidad 98%
• Especificidad 10%

¿QUÉ FALTÓ EN LA HISTORIA


CLÍNICA PARA MEJORAR EL CASO?
• Uresandi et al. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar.
2004.
• Universidad católica de Chile. Embolia pulmonar: Fisiopatología y diagnóstico.
• Morales et al. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Rev. archivos de cardiología México. 2011.
Vol. 81. Núm. 02.
• Patología estructural y funcional de Robbins y Cotran. 8 Ed. 2010. Pág. 126.
• Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar
aguda. Rev. Esp. Cardiología. 2015.
• Tromboembolismo pulmonar: estratificación de riesgo y dilemas terapéuticos. Rev. Med Chile. 2012.
• Keith Moore. Anatomía con Orientación Clínica, Wolters Kluwer Health, 6 Edición. España, 2010.
• Ugalde Mercedes, Rigoli Assumpta, diagnosticos de Enfermería, Taxonomia, Masson S.A., España.
1997.
• Hernandez Max, Md.; enfermedades Respiratorias, Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/EmboliaPulmonar.html 1998, Citado: 15
marzo 2016.
• Cuidados de Enfermería en TEP, Disponible en:
http://www.aibarra.org/diagnosticos/CIE/Respiratorio/4106.htm, Citado: 16 marzo 2016.
• Tromboembolismo pulmonar, www.medline.org. Citado: 16 marzo 2016.
• Generalidades sistema pulmonar, neumología y cirugía de tórax, Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt061d.pdf; citado: 16 marzo 2016.
• AIZMAN ANDRES, MERCADO MARCELO Y OTROS, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS Y
DILEMAS TERAPÉUTICOS, Rev Med Chile 2012; 140: 1482-1489,, disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v140n11/art16.pdf, citado: 17 marzo 2016.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.
La observación indica cómo está el paciente…
La reflexión indica qué hay que hacer…
La destreza práctica indica cómo hay que
hacerlo…
La formación y la experiencia son necesarias
para saber cómo observar y qué observar..
Cómo pensar y qué pensar…
«Florence Nightingale»

GRACIAS!!!