Gonzalo Núñez M.

Internado Medicina Interna 2010

HCVSA
Definición
 Enfermedad
infecciosa transmitida
por M. tuberculosis
desde una persona
con TBC activa

 Enfermedad social
vinculada al
desarrollo sanitario
de los pueblos
 Multiplicación en alveolos e intersticio
 Transportados por macrófagos vía linfática a
ganglio hiliar
 Posterior diseminación hematógena

 Hipersensibilidad ocurre a las 10

semanas
Datos
 1/3 población mundial contagiada
 Alta incidencia minorías étnicas y
poblaciones medicamente subatendidas

 Prevalencia:
Mundial: 229/100000
Chile: 15-20/100000
Tasa TBC Total y Pulmonar Bacilífera. CHILE.1981 - 2005
70
65
60
55
50
45
40
35
Tasa por 100 mil h.

30
25
20
15
10
5
0
1981 1985 1989 1994 1999 2003 2004 2005 años
TB.T.F. TASA TB.P.BK+ TASA
 Tasa TBC Total por servicio de salud. CHILE. 2005

A R IC A
OS OR N O
M A GA LLA N ES
IQUIQUE
VA LP A R A ÍS O
C ON C EP C IÓN
M .OC C ID EN TE

A R A UC A N IA S UR M . S UR
Ñ U B LE
M . C EN TR A L
A TA C A M A
M .N OR TE
CHILE 15,7
TA LC A HUA N O GRUPOS POBLACION % SOBRE NOTIFICADOS PULMONARES NUEVOS
B IO – B IO DE POBLACION BK + (D)
SERVICIOS TOTAL Nº TASA Nº TASA
LLA N C HIP A L I.- (< 10) 2869791 17.6 259 9.0 117 4,1
VA LD IVIA II.- (10-19) 9292734 57.1 1347 14.5 619 6,7
III.- (20-25) 3248056 20.0 683 21.0 298 9,2
A R A UC A N IA N OR TE IV.- (>25) 856697 5.3 257 30.0 152 17,7
A YS EN CHILE 16267278 100.0 2546 15.65 1186 7,3

L.B .O´HIGGIN S
C OQUIM B O
A R A UC O
A N TOF A GA S TA
VIÑA D EL M A R
M A ULE
M .S UR OR IEN TE
M .OR IEN TE
A C ON C A GUA
0, 0 5, 0 10, 0 15, 0 20, 0 25, 0 30, 0 35, 0 40, 0 45, 0
Letalidad en Tuberculosis
 Diagnóstico tardío
 Patologías asociadas:
VIH, diabetes,
desnutrición,
alcoholismo, neoplasia.
 Edad avanzada
 Toxicidad fármacos
Grupos de Riesgo: Experiencia del SSMC

54,4 45,5
Pob. Sin Riesgo
Pob. Con Riesgo
424

354

 Período 2000-2003 54,4%

de TB pertenece a grupos
vulnerables (social ó
individual).
Distribución TBC TF según Grupos de
Riesgo SSMC. Años 2000 - 2003

15,8%
18,2%

16,3%
33,4%

16,3%
adulto mayor hospederias Inmigrantes
reclusos VIH (+)
Determinantes Sociales

Situación Nacional
 20% población en
pobreza año 2000:
10,9% en XII -32,7%
en IX Región (MIDEPLAN,
BANCO CENTRAL, INE).

 6.984 personas en
situación de calle.
 34.368 adultos
mayores (Chile solidario
2005).
 Tuberculosis en prisiones
de Región metropolitana
2002 2003 2004

Tasa x 100.000 224 435 338

Coinfección 41,4 24,6 18,4

VIH (%)

Chile:
37.650 reclusos el 2004
 
1999 2000 2001 2002 2003 2004
CASOS PULMONARES BK (+)

105 92 98 71 113 106

   
 
CONTACTOS
Estudiados/Censados X
100

             
CONTACTOS

con TBC/censados x 100

 Donde están los casos de Tuberculosis?
 Adultos > 65 años en Hogares
 Contactos íntimos de casos
pulmonares
 Pacientes VIH en programas de
control del Sida
 Extranjeros
 Reclusos
 Vagabundos en hospederías
 Drogadictos en caletas
 Pueblos originarios
 Pacientes psiquiátricos internos
 Diabéticos en programas de
control
 Pacientes EPOC en salas ERA
 Personal de Salud
 Unidades Vecinales con alta
incidencia
Mycobacterium tuberculosis
 Bacilo de 1-4 µ.
 Pared celular gruesa
de lípidos y proteínas.
 Lenta multiplicación
(14-24 h). Aerobio.
 Resiste el frío y se
destruye por calor y
luz UV
Como se adquiere la TBC
 Primoinfección
Por la inhalación de
las gotitas de
Flügger que
contienen bacilos
 Transmisión:
 Tos de Bacilífero.
 1 bacilífero origina 2

casos en ~2 años.
•Histopatología: Granuloma TB
Necrosis caseosa central, células epiteloides y
gigantes multinucleadas, corona linfocitaria y
fibroblastos periféricos.
Manifestaciones Clínicas de TB pulmonar

 Asintomático
 (Estudio de contacto)

 Síntomas Generales
 Fiebre, diaforesis
nocturna
 CEG, Cefalea, adinamia

 Síntomas Respiratorios
 Tos expectoración
 Hemoptisis
 Disnea
 Dolor torácico

Diagnóstico diferencial
 Neumonía, Cáncer, Absceso Pulmonar
Baciloscopía
 Especificidad ~ 100%
 Sensibilidad 70%: si existen> 5.000-10.000 bacilos / cc

 Negativa (-): No se encuentra BAAR en 100 campos

 Positiva (+): < 1 BAAR/ campo (promedio) de 100 campos

 Positiva (++): 1-10 BAAR/ campo en 50 campos
 Positiva (+++): > 10 BAAR/ campo en 20 campos
 Cultivo de Koch

 Más sensible y específico

 Aumenta el rendimiento de
pesquisa en 20%
 Positivo: ≥500-1000 bacilos/ cc de
esputo
 BK y C confirman 90% TB Pulmonar
 60% de cultivos con 1 - 9 colonias
¿Cuándo solicitar estudio de sensibilidad ?
1. En paciente antes tratados
2. En estudio de fracasos
3. En VIH (+)
4. Extranjeros

¿Cuándo solicitar Tipificación de micobacterias?

1. En cultivos positivos de orina
2. En cultivos positivos de VIH (+)
3. Estudio de fracaso o resistencia a drogas
4. Laboratorio sospecha MOTT
Radiografía de Tórax
Lesión lóbulo superior: Opacidades acino-nodosas
“árbol en brote”

‫٭‬Nódulos.

‫٭‬Cavernas.

‫٭‬Fibrosis, retracciones, Calcificaciones.

Tuberculosis Pulmonar: Caverna y granulomas
TBC Pulmonar Cavitaria
 Diagnóstico TBC Clínica común:

CEG + Sensación febril + baja

ponderal
Pulmonar: Tos, espectoración, hemoptisis
Ganglionar: aumento volumen ganglios cervicales
Pleural: dolor pleurítico
Meníngeo: trastornos conducta, signos meningeos
Renal: hematuria, piuria aséptica
 Diagnóstico TBC Clínica común:

CEG + Sensación febril + baja

ponderal

Genital: epididimitis, esterilidad tubaria.

Osea: Dolor lumbar (Mal Pott), Monoartritis.
Otras : Abscesos, Fístulas, Adenopatías
 Muestras para diagnóstico de TBC
Baciloscopias Cultivo Koch No bacteriológicos
Pulmonar 2 muestras 1 muestra
espectoración LBA, Biopsia Pulmonar
espectoración

Ganglionar 1 muestra punción ó 1 muestra PCR, biopsia

biopsia ganglionar biopsia

Pleural 1 muestra líquido 1 muestra ADA> 44 U/L, PCR,

pleural líquido pleural Biopsia

Meningea 1 muestra LCR 1 muestra LCR ADA>7 U/L, PCR

Renal 6 muestra orina 6 muestra orina Tipificación del cultivo

Genital Hombre 1 muestra biopsia 1 muestra biopsia

Mujer 1 muestra biopsia 1 muestra biopsia

1 muestra 1 muestra
Osea biopsia biopsia PCR, biopsia osea,
TAC, RNM
Diagnóstico TBC por imágenes

Pulmonar: Rx tórax con infiltrado acinonodoso,

Nódulos ó cavitaciones Segmento
posterior lóbulo superior
Ganglionar: Ecografía cervical con linfonodos
Pleural: Rx tórax con derrame pleural
Diagnóstico TBC por imágenes

Meningeo: TAC y RNM con Hidro cefalia, leptome-

ningitis, compromiso base encefálica y
pares craneanos, LCR claro
Renal: Ecografía renal y Pielografía con Hidro-
ureteronefrosis, exclusión renal,
defectos quísticos, deformación
pielocaliciaria
 Métodos de Detección de infectados

Test de Tuberculina:
PPD 2U intradérmico

lectura a las 72 horas: + >5 mm en VIH

>10 mm población general

No discrimina Micobacterias atípicas, efecto de BCG, infección ó

enfermedad M.TB variedad humana
PPD en Chile

 No diferencia infectado de enfermo

 Puede ser (+) por vacuna BCG ó por infección

 Puede ser falso negativo (20 a 30%)

 Se usa en estudio de contactos infantiles y en HIV(+)

para decidir quimioprofilaxis
Nuevos recursos Tecnológicos

•Amplificación génica: mayor sensibilidad

•Cultivos en medios líquidos: mayor rendimiento
•Identificación por cromatografía: acido micólico (2 h)
•Cultivos Radiométricos (BACTEC): 2 semanas
•Reducción de sales: mayor rapidez
•Test de luciferasa: resistencia a drogas
•Inducción de Interferón gamma en LTCD4 estimulados
con ESAT-6: infección BCG ó Micobacterias (6h)
•Huellas digitales (mapa genético): MDR
 Características de terapia:

1.-Asociación de drogas
2.-Duración prolongada
3.-Ambulatorio
4.-Controlado
5.-Gratuito

Meta:
Éxito terapéutico ≥ 90% para lograr interrumpir la cadena
de transmisión y reducir la incidencia
Fármacos antituberculosos
Mecanismos de acción de los fármacos
 Medicamentos antituberculosos
Drogas Uso diario Intermitente Presentación Observaciones

SM < 50 años 0.75 gr. 1gr. Frascos 1 gr. Hecha la solución

inyectar de inmediato
> 50 años 0.5gr.
Isoniacida Comp. Blanco adecuar por peso(<50
5* 15 y>70 kg)
100mg.

Pirazinamida Comp. Blanco adecuar por peso

25 50
500mg.

Rifampicina Cápsula roja adecuar por peso

10 10
150mg.
Etambutol Gragea 200mg. adecuar por peso
25 50

*(mg/kg/día)
Tratamiento Primario
TB VT : 1.- confirmación bacteriológica
2.-enfermedad severa sin confirmación bacteriológica

TBC Pulmonar o Extrapulmonar con

Bacteriología Positiva
DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANAL
mg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses
(10 semanas) (16 semanas)
40-70 Kg

ISONIAZIDA 300 800

RIFAMPICINA 600 600

PIRAZINAMIDA 1500

ETAMBUTOL 1200

Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso

Esquema secundario
Para enfermos antes tratados (AT), recaídas o abandonos
con confirmación bacteriológica
TBC Pulmonar en enfermos antes tratados
( segundo episodio de TB )
DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANAL
mg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS
(5 semanas) (5 semanas) 7 MESES

ISONIAZIDA 300 300 800

RIFAMPICINA 600 600 600

PIRAZINAMIDA 1500 1500

ETAMBUTOL 1200 1200 2400

ESTREPTOMICINA 0,75
 Resistencia de la Tuberculosis
 Resistencia natural: mutación genética brusca, al azar, en relación
al número de bacilos
 Resistencia secundaria: adquirida, inducida por terapia incorrecta
de asociación de drogas ó monoterapia encubierta ( selección de mutantes
resistentes)
 Resistencia primaria: en personas contagiadas por cepas
resistentes

- TBC-MDR. Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente: Resistente por lo menos a H y R.

- TBC-XDR. Tuberculosis Extensamente Resistente: Resistente a H y R + alguna Quinolona y

aminoglucósido (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina).

- TBC-XXDR. Tuberculosis Extremadamente Resistente: Resistente a casi todos los fármacos de primera y segunda
línea.

Resistencia a Rifampicina por mutación gen rpoB

Resistencia a H por ausencia ó mutación de gen KatG

 RESISTENCIA PRIMARIA A FARMACOS
ANTI-TBC EN AMERICA LATINA 1994 - 2002
País Isoniacida Rifampicina Estreptomicina Etambutol R Primaria MDR
% % % % % %
Argentina 2,9 1,1 6,6 1,9 - 0,9

Bolivia 10,2 6,0 9,8 5,0 23,9 1,2

Brasil 5,9 1,1 3,6 0,1 8,6 0,9
Colombia 8,5 0,5 10,0 0,5 13,4 1,5

Cuba 0,7 0,0 3,9 0,4 4,6 0,0

Chile 0,7 0,7 7,4 0,0 9,0 0,4
Nicaragua 9,4 1,8 8,7 0,7 15,6 1,2

Perú 9,0 4,0 11,7 2,6 18,0 3,0

Rep. Dominicana 19,8 16,2 21,1 3,6 40,6 6,6

Uruguay 0,4 0,4 0,8 0,0 1,7 0,0

Venezuela 1,8 2,7 2,7 0,5 4,1 0,9

Organización Panamericana de la Salud. 2003

MDR Chile
Año Casos Región Resto del Extranjeros
Metropolitana País

2006 12 5 7* 2

2007 8 6 2** 1

VIH= 0 Fallecido= 1

*=Concepción(2), Arica(2), Coquimbo(2), O”higgins(1)

**=Viña-Quillota(1), O”higgins(1)
Tratamiento de MDR:
retratamiento estandar
Drogas 60 dosis 420 dosis
diarias (3 m) diarias (15 m)
Kanamicina 750 mg 0

Etionamida 750 mg 750 mg

Ciprofloxacino 1000 mg 1000 mg

Pirazinamida 1500 mg 1500 mg

Etambutol 1200 mg 0
Reacción adversa a fármacos
RAM más frecuentes (exceptuando intolerancia)

SM HIN PZ R EMB
Alergia +++ Alergia Alergia Alergias:
Cutáneas, Flu
Toxicidad Artralgias Trombocitopenia Neuritis óptica
auditiva mareos
Interferencia
cortisol
Toxicidad renal Polineuritis Alt. Colores

Parestesias Algodistrofia ceguera

bucales

Suspender Hepatitis Hepatitis Ictericia

No desensibilizar Hepatitis
Esquema de daño hepático ( sin HIN )
Medicamentos Fase Inicial Diaria Fase Intermitente
50 DD Bisemanal
10 meses: 90 DB

SM 0.75 gr. 1 gr.

>50 años: 0.5 g

Rifampicina 600 mg. 600 mg.

10 mg/kilo/día 10 mg/kilo/dosis

EMB 1.2 gr.

25 mg/kilo/día
 Hepatitis Clínica
 Transaminasas ≥ 3-5 veces su valor
Esquema de RAM por Rifampicina
Medicamentos Fase Inicial Diaria Fase Intermitente
50 DD Bisemanal
10 meses: 90 DB

SM 0.75 gr. 1 gr.

>50 años: 0.5 g

HIN 300 mg. 800 mg.

5 mg/kilo/día 15 mg/kilo/día

EMB 1.2 gr.

25 mg/kilo/día

 Trombocitopenia por R
 Alergia severa a R
Recaída ?
Inicio 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º
1º Trato
BK D o C(+) +++ + - - - -

Reaparición de BK (+) postratamiento

Son bacilos durmientes no expuestos a
fármacos y sensibles
Requieren esquema AT
¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes
Inicio 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º
Terapia

BK D o +++ + - +
C(+)
BK D o ++ ++ ++ +
C(+)

 ¿ DOTS real? MDR ? Bacilos muertos?

 Repetir BK con Cultivo y Sensibilidad
 Enviar a especialista
 Mantener TA hasta confirmar
 TBC en VIH+
Pronóstico:
Relación con demora DOTS, inmunosupresión y TARV.

Mayor mortalidad de TBC.

1.-Mayor resistencia a drogas:

R adquirida= 19,7%.

2.-Buena respuesta a terapia TB.

Mayor intolerancia y toxicidad.
Interacción fármacos.

3.-Frecuentes inasistencias y abandonos.

 TERAPIA TB EN VIH

 FASE INICIAL DIARIA  FASE BISEMANAL

HRZE HR
2 meses =50 dosis 4-7 meses

TERAPIA DE VIH STOCRIM + COMBIVIR

(AZT+TC) EFAVIRENZ
INTR INNTR

1.-No administrar IP ó INNTR:

de hacerlo requiere 2 semanas de suspensión R
(regresión de la inducción P-450 ).
2.-Puede usarse INTR
3.-Tratar inicialmente TB y luego dar TARV
 MANEJO TB-VIH: selección de terapia

Uso de antiretrovirales
IP - INNTR

SI

suspensión de NO
antivirales
(CD4<100: 2-4 sem)
(CD4 ≥100: 2 m)
Rifabutina? NO
No SI

Fase Diaria 2 HRZE SI

Fase Bisemanal ≥4 H2 R2 2 Rb HZE 2 HZSE

5 – 7 Rb2 H2 10 H2 E2 (S)
 MANEJO TB – VIH

Clínica sugerente pero sin

confirmación

Diagnóstico confirmado:
BK – cultivo Koch
PCR – DNA M.TB. vh.

Sin gravedad evidente:

Búsqueda etiológica
Procedimientos invasivos

TB. Diseminada
CD4 < 50
Síndrome febril
Grave

Iniciar terapia TB Confirmación

Agravamiento Micobacterias
(Pruebas hepaticas, BK S/diagnostico atípicas
diagnóstica
etiológico
con estudio sensibilidad
y tipificación)
Bibliografia
1. Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis. 2005