Introducción

• A pesar de una disminución general de la mortalidad materna en

Australia, la tasa de mortalidad materna por sepsis ha aumentado de
0,6 por 100 000 en 2003-2005 a 0,8 por 100 000 en 2008-2012.
• En el período 2008-2012, la sepsis representó 11,4% de las muertes
maternas en Australia.
• La infección estreptocócica hemolítica beta (GAS) del grupo A es el
patógeno más común, lo que resulta en el 25% de las muertes
maternas por sepsis en Australia y el Reino Unido.

Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology

Volume 57, Issue 5, pages 540-551, 3 JUL 2017 DOI: 10.1111/ajo.12646
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12646/full#ajo12646-fig-0001
• La sepsis puede surgir en cualquier momento durante el embarazo y
con frecuencia asociado con un retraso en el diagnóstico. Los cambios
fisiológicos normales del embarazo pueden enmascarar los primeros
signos de sepsis
• La mujer tiene un único "monitor de perfusión de órganos", es decir,
el feto. La sepsis materna con o sin inestabilidad hemodinámica
puede presentarse con distrés fetal, ya que la circulación
uteroplacentaria no está autorregulada

• Por lo tanto, cualquier insuficiencia circulatoria materna derivada de

la sepsis puede resultar en una perfusión fetal comprometida.

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Definición de sepsis en el embarazo

• Actualmente no existe una prueba diagnóstica estándar para

confirmar la presencia de sepsis. La sepsis se define ampliamente
como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta del huésped desregulada a la infección.
• Recomendamos usar qSOFA obstétricamente modificado (omqSOFA)
. El puntaje SOFA (omSOFA) modificado obstétricamente debe usarse
para una evaluación posterior, más exhaustiva.

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Puntuación omqSOFA
• El estado gravídico de una mujer afectará a algunas de las variables en
el qSOFA.
• El embarazo afecta significativamente la presión arterial sistólica pero
no la frecuencia respiratoria o la mentación.
• La presión arterial sistólica generalmente disminuye en 5-10 mmHg
durante el embarazo.

Un puntaje qSOFA mayor o igual a 2 tiene validez predictiva para

discriminar a pacientes con un mayor riesgo de mortalidad
hospitalaria.
 Puntuación omSOFA
• Si se sospecha una sepsis basada en el cribado, entonces se debe realizar
una evaluación de la disfunción del órgano final.
• La sepsis se ha definido como un cambio agudo en el puntaje SOFA total
de ≥2 puntos como consecuencia de la infección.
• En la población general, un SOFA de ≥2 se asocia con una mortalidad
global del 10%, estos datos aún no se han validado en la población
obstétrica.
• Esta directriz recomienda varias modificaciones al aplicar el puntaje SOFA
al embarazo (omSOFA) como se indica.

• Para demostrar evidencia de disfunción de órgano final, se necesita

alcanzar una puntuación de ≥2. Por lo tanto, los puntajes de 3 o 4 en cada
categoría se han eliminado con fines de simplificación.
1.01 1.01- 1.35 >1.35
 SOMANZ definición de choque séptico
• Si la sepsis progresa, puede producirse un shock séptico y esto está asociado con
un aumento sustancial de la mortalidad en comparación con la sepsis sola
• Los criterios clínicos validados para identificar el shock séptico en pacientes no
embarazadas incluyen:

• hipotensión que requiere tratamiento con vasopresores para mantener una

presión arterial media de 65 mmHg o mayor (a pesar de la reanimación con
líquidos adecuada) y
• lactato sérico mayor de 2 mmol / L después de una reanimación con líquidos
adecuada
• La proteína C-reactiva (CRP) no se ha incluido en la definición
actual. Carece de sensibilidad y es muy variable en el embarazo y no
debe usarse para definir o diagnosticar sepsis.
• La fiebre, aunque útil para identificar a pacientes embarazadas con
sospecha de infecciones o sepsis, tampoco se ha incluido, ya que carece
de sensibilidad.
• Dado que la fisiología materna vuelve gradualmente al postparto normal,
recomendamos que la definición de sepsis postparto sea la misma que
para los pacientes no embarazados después de la primera semana
postparto.
 Considere clínicamente la sepsis si la mujer tiene signos,
síntomas o factores de riesgo de sepsis. Si 2 o más de los
siguientes: ps <90 mmHg, frecuencia respiratoria >25 respi/
min o mente alterada (cualquier otra cosa que no sea alerta)
riesgo de mal pronóstico.

Mantener la vía Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, puede

requerirse oxígeno suplement
aérea oxigenada.

Establezca un gran acceso IV. Recoger FBC, EUC,

CRP, LFT, Coags y lactato. Realizar Aga si respira
o oxigena en caso anormal. Recoge dos juegos
de hemocultivos. El objetivo cristaloide IV ps>
90 mmHg.

Considere también la administración de antipiréticos

si la mujer está febril después de la administración
Administre antibióticos de antibióticos. Si ya está en tratamiento con
dentro de los 60 min. No antibióticos, solicite consejo al especialista en
enfermedades microbiológicas / infecciones. Si se
demore las investigaciones
consideran causas no bacterianas o no infecciosas:
administre antibióticos hasta que no se establezca
otra causa
Re evaluar La evaluación del feto puede incluir
Evaluar feto
mujer ultrasonido y / o monitorización fetal
electrónica según la evolución y la
disponibilidad. Historia dirigida y examen
físico de sepsis

La disfunción renal puede presentarse como

un aumento de la creatinina sérica> 1.1 mg /
dL o una producción de orina <80 ml durante
4 horas.

Racionalice los antibióticos si la fuente y el

microorganismo están aislados. Notifique al
Evaluación dirigida y equipo de atención de recién nacidos sobre la
monitoreo continuo mujer condición y el resultado. Considere el
y feto / recién nacido tratamiento y el impacto de la sepsis en la
lactancia.
Fiebre en el embarazo
• En una revisión sistemática exhaustiva y metanálisis de la fiebre en el
embarazo humano y los impactos en la salud de la descendencia, Dreier et
al .informaron un aumento en la tasa de embarazos afectados por un
defecto del tubo neural en las madres que experimentaron fiebre en la
primer trimestre o conceptualmente (OR 2.9)
• Las hendiduras orales también fueron más frecuentes en las madres con
fiebre al principio del embarazo (OR 1,94; IC del 95%: 1,35-2,79).
• Los defectos cardíacos congénitos se asociaron débilmente con la fiebre
materna temprana al inicio del embarazo (OR 1,54; IC del 95%: 1,37-
1,74). No se observó ningún efecto de la fiebre materna sobre el riesgo de
aborto involuntario, muerte fetal o parto prematuro.
• En el estudio CHARGE (Riesgo de Autismo Infantil de Genética y Medio
Ambiente), [madres de niños diagnosticados con trastorno del espectro autista
(ASD) o retraso en el desarrollo (DD) fueron interrogados retrospectivamente,
2-5 años después de su embarazo, ya sea que Había sufrido de gripe o fiebre
en el embarazo.
• Ni ASD ni DD se asociaron con la influenza autoinformada en el embarazo. Sin
embargo, tanto el ASD como el DD se asociaron con el informe de fiebre
durante el embarazo (OR 2.12, IC del 95%: 1.17-3.84 y OR 2.50, IC del 95%:
1.20-5.20, respectivamente).
• La descendencia de madres que tomaron medicamentos antipiréticos tenía un
menor riesgo de ASD (OR 1.30; IC del 95%: 0.59-2.84) en comparación con
aquellos que no lo hicieron (OR 2.55, 95% 1.30-4.99).

• Las dosis altas de aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos deben usarse

con precaución durante el tercer trimestre debido al riesgo de cierre
prematuro del ductus arterioso fetal.
 Etiología de la sepsis

• La muerte materna relacionada con la sepsis es causada más

comúnmente por el grupo A Streptococcous
• Escherichia coli es la causa más común de infección bacteriana materna
Tratamiento en la hora dorada
• El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible,
idealmente dentro de la primera hora ("hora dorada") de sospecha de
sepsis. El tratamiento empírico debe incluir la reanimación con
líquidos, la corrección de la hipoxia y los antimicrobianos (antibióticos
o antivirales, según corresponda). El control de la fuente, la
consideración del área de cuidado apropiada, así como la profilaxis de
la tromboembolia venosa, también deben ser considerados.
 Resucitacion fluida
• En la mayoría de las circunstancias, el tratamiento inicial de la
hipotensión en la sepsis es la administración de líquidos.
• La resucitación de líquidos es vital en la sepsis para optimizar el volumen
circulante y mejorar la presión sanguínea y la perfusión tisular.
• El fluido preferido para la reanimación es un cristaloide isotónico
(generalmente solución salina normal de 0,9%). La sangre también puede
usarse como reemplazo de líquidos si hay evidencia de pérdida de sangre
o anemia severa. Si, a pesar de la reanimación con líquidos (1-2 L), la
presión arterial media y otros índices no mejoran, será necesario
intensificar la atención. Es posible que se necesiten vasopresores.
Tratamiento para sepsis bacteriana

• Cuando se sospecha una fuente bacteriana de sepsis en el embarazo

o el posparto, el tratamiento inmediato con antibióticos en una hora
es crítico. La mortalidad materna puede aumentar en un 8% por cada
retraso de una hora en la administración de antibióticos.
• la selección de antibióticos debe ser apropiada para la sospecha de
infección, al tiempo que se minimiza el riesgo de efectos adversos. y
la reducción de la aparición de resistencia a los antibióticos.
• Una vez que se identifica una fuente de sepsis, el control de la
fuente es una prioridad y puede implicar drenaje de absceso o parto
del feto.
 Tratamiento de la sepsis de la etiología viral -
influenza
• Los inhibidores de la neuraminidasa se recomiendan para el tratamiento de la
gripe. El oseltamivir (dosis de tratamiento: cápsula de 75 mg dos veces al día
durante cinco días) tiene más datos de seguridad obstétrica disponibles que el
zanamivir y es el agente de elección durante el embarazo. baja tasa de
transferencia transplacentaria. En el contexto de la gripe pandémica H1N1, la
terapia antiviral temprana (iniciación <2 días) en mujeres embarazadas se
asoció con una 84 % de reducción en las admisiones a cuidados intensivos.
• Profilaxis tromboembólica
• Tanto el embarazo como la sepsis son factores de riesgo independientes para la
tromboembolia venosa. Por lo tanto, la prevención de la tromboembolia
venosa es de importancia crítica. La heparina no fraccionada (UH) y la heparina
de bajo peso molecular (HBPM) se han usado ampliamente durante el
embarazo y se han demostrado en ensayos clínicos de gran tamaño que son
eficaces en la prevención del tromboembolismo .
 Tiempo y modo de entrega
• El momento de la entrega estará determinado por:
• (i) la presencia de sepsis intrauterina;
• (ii) la naturaleza de la sepsis materna y la respuesta a los esfuerzos iniciales de
reanimación;
• (iii) la gestación del embarazo y el estado fetal.
• En el contexto de la sepsis intrauterina, la entrega siempre debe considerarse
independientemente de la gestación. Los corticosteroides deben considerarse
para la maduración pulmonar del feto, pero esta decisión debe equilibrarse con la
urgencia del parto.
• La sepsis intrauterina debe sospecharse en presencia de fiebre materna,
membranas rotas o procedimientos intrauterinos recientes, como amniocentesis,
taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina o secreción vaginal
ofensiva. Si bien la aparición de la corioamnionitis puede ser no específica e
insidiosa, es posible un rápido deterioro.
• En casos de sepsis extrauterina, los esfuerzos para tratar la sepsis
materna y la prolongación de la gestación deben considerarse en
gestaciones alejadas del término, aunque es razonable considerar el
parto en embarazos a término como medio para mejorar los
esfuerzos de reanimación materna.
• El bienestar fetal debe controlarse durante la sepsis materna con el
método más apropiado para la gestación.