EPILEPSI

Epidemiologi
• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy
• Sebuah studi di Indonesia melaporkan ± 0,5%-2%
• Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama,
menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi
setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit
cerebrovaskular
• Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th
 DEFINISI

• epilepsi :
- gangguan SSP yang ditandai dg terjadinya bangkitan (seizure,
fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala
- kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)
• Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang
berlebihan di dalam korteks serebral
• Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari
daerah otak fungsional yang terlibat
Patogenesis
Ketidakseimbangan
yg tiba-tiba antara
kekuatan eksitatori
dan inhibisi dalam
jaringan neuron
kortikal

Ketidakseimbangan
terjadi : tururnya
transmisi inhibitori atau
meningkatnya aksi
eksitatori
• Neuron eksitatorik : GLUTAMAT, aspartat,
asetilkolin

• Neuron inhibitorik : GABA (Gamma Amino Butiric

Acid), noradrenaline, dopamine, serotonin (5-HT),
peptida
• Keadaan dimana fungsi
neuron penghambat
(inhibitorik) kerjanya kurang
optimal sehingga terjadi
pelepasan impuls epileptik
secara berlebihan, disebabkan
konsentrasi GABA yang
kurang. Pada penderita
epilepsi ternyata memang
mengandung konsentrasi
GABA yang rendah di
otaknya (lobus
oksipitalis).Hambatan oleh
GABA ini dalam bentuk
inhibisi potensial post
sinaptik
• Keadaan dimana fungsi
neuron eksitatorik
berlebihan sehingga terjadi
pelepasan impuls epileptik
yang berlebihan. Disini
fungsi neuron penghambat
normal tapi sistem pencetus
impuls (eksitatorik) yang
terlalu kuat. Keadaan ini
ditimbulkan oleh
meningkatnya konsentrasi
glutamat di otak. Pada
penderita epilepsi
didapatkan peningkatan
kadar glutamat pada
berbagai tempat di otak
 Dampak penyakit
• Aspek psikososial (masalah medik, psikologis,
sosial, dan ekonomi
• Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan,
perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas
teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)
• Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,
meningkatnya pengangguran
• Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan
kepercayaan diri
• Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit
dan penderita
 Prognosis
• Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang
mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih
separo pasien akan bisa lepas obat
• 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi
kronis  pengobatan semakin sulit  5 % di
antaranya akan tergantung pada orang lain dalam
kehidupan sehari-hari
• Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami
retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan
neurologik  prognosis jelek
• Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih
tinggi daripada populasi umum
 Etiologi
• Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
• aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak
• gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di
otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain
• pada bayi  penyebab paling sering adalah asfiksi atau
hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir,
gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau
infeksi
• pada anak-anak dan remaja  mayoritas adalah epilepsy
idiopatik, pada umur 5-6 tahun  disebabkan karena febril
• pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi  idiopatik,
karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th),
penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
 Diagnosis
• mengalami serangan kejang secara berulang
• Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,
diperlukan berbagai alat diagnostik :
• EEG
• CT-scan
• MRI
 Klasifikasi epilepsi

• Berdasarkan tanda klinik

dan data EEG, kejang
dibagi menjadi :
• kejang umum (generalized
seizure)  jika aktivasi terjadi
pd kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
• kejang parsial/focal  jika
dimulai dari daerah tertentu
dari otak
 GENERAlized
SEIZURE
GRAND MAL PETIT MAL MYOCLONIC ATONIC
(Tonic-clonic) (Absence Attack) SEIZURE SEIZURE
Bentuk paling Jarang terjadi Biasa terjadi pagi Jarang terjadi
banyak terjadi hari saat bangun
tidur
Jatuh, kejang, Biasa terjadi Pasien Pasien
terengah2, keluar pada masa mengalami mengalami
air liur tiba2 anak2 atau awal sentakan tiba2 kelemahan otot
remaja (jatuh)
Bisa terjadi sianosis, Melotot, mata Gejala bisa terjadi Bisa recovery segera
ngompol, menggigit berkedip2, kepala pada pasien normal dari gejala
lidah terkulai (bukan epilepsi)
Terjadi beberapa Hanya beberapa
menit, diikuti detik, sering tidak
kebingungan/ disadari
sakit kepala
Petit mal
 Partial seizure
PARTIAL= dimulainya epilepsi dari daerah tertentu otak

SIMPLE PARTIAL SEIZURE COMPLEX PARTIAL SEIZURE

Tidak kehilangan kesadaran
Terjadi sentakan bagian2 tertentu dari
tubuh
Pasien melakukan kegiatan2 tak
terkendali: gerakan mengunyah,
meringis, dll tanpa kesadaran
“no seizures, no side
effects, and an optimal
quality of life.”
 Sasaran
Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi
adverse effect of drug

Strategi Terapi
 mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik
syaraf yang berlebihan  melalui perubahan pada kanal
ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter
 Prinsip umum terapi epilepsi:
• monoterapi lebih baik
• minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif
• mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika gagal baru diberi
sedatif atau politerapi
• berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
• Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
• Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat mungkin dalam
jangka waktu pendek
• mulai dengan dosis terkecil  penting : kepatuhan pasien
• ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi
• jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan  pelan-pelan
dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi)
• monitoring kadar obat dalam darah  jika mungkin, lakukan
penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien
 Penatalaksanaan terapi
• Non farmakologi:
• Amati faktor pemicu
• Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi
kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.
• Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
 Anti epilepsi
Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
• Inaktivasi kanal Na  menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan
muatan listrik
• Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
• agonis reseptor GABA  meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan
kerja reseptor GABA  contoh: benzodiazepin, barbiturat
• menghambat GABA transaminase  konsentrasi GABA meningkat 
contoh: Vigabatrin
• menghambat GABA transporter  memperlama aksi GABA  contoh:
Tiagabin
• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien 
mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool 
contoh: Gabapentin
3/10/2018 Ngatidjan, ANTICONVULSANTS 22
 Action of AED

Stafstrom C, 1998
Action of AED

Stafstrom C, 1998
 Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang Umum (generalized seizures)

Kejang
parsial Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic
Drug of Karbamazepin Valproat Etosuksimid Valproat
choice Fenitoin Karbamazepin Valproat
Valproat Fenitoin

Alternatives Lamotrigin Lamotrigin Clonazepam Klonazepam

Gabapentin Topiramat Lamotrigin Lamotrigin
Topiramat Primidon Topiramat
Tiagabin Fenobarbital Felbamat
Primidon
Fenobarbital
 ALGORITMA Diagnosa positif
TATALAKSANA
EPILEPSI Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping

Ya Sembuh ? Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ? Efek samping dapat ditoleransi ?

Ya Tidak Ya Tidak

Tingkatkan dosis Turunkan dosis

Kualitas hidup Turunkan dosis Tambah AED 2
optimal ?

Pertimbangkan,
Sembuh?
Ya Tidak Hentikan AED1
Atasi dg tepat Tetap gunakan Ya Tidak
AED2
Lanjutkan
terapi
lanjut
lanjut
 lanjutan

Lanjutkan Tidak sembuh

terapi
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak kambuh
Selama > 2 th ? Tidak Ya

ya tidak Hentikan AED yang tdk efektif, Tingkatkan dosis

Tambahkan AED2 yang lain AED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Hentikan Kembali ke
pengobatan Assesment Sembuh ?
awal
Ya Tidak

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,

Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
 Status epileptikus

• = kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih

atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan
kesadaran di antara dua kejadian tersebut
• Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan
yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik
permanen maupun kematian
• Etiologi : infeksi, tumor, overdosis, alkohol, trauma,
hemoragi, hipoksia
 Terapi ?
• Non-farmakologi:
• Tanda-tanda vital dipantau
• Pelihara ventilasi
• Berikan oksigen
• Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau
metabolik
• Kadang terjadi hipoglikemi  berikan glukosa

• Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
 Pemberian obat antiepilepsi pada
anak
• Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan
epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia
dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
• Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
• Fenobarbital →hiperaktif
• Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi
mental dan penurunan kemampuan membaca
• Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif
ringan
• Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik
Efek obat antiepilepsi pada anak

• Obat2 antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin,

oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang
pada anak.
• Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada
anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian
suplemen utk tulang.
 Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut
usia
• Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,
perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat)
• Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari,
tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada
interaksi obat atau minimal, ikatan protein
rendah, farmakokinetik linier, tidak berpotensi
reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan ada
ketersediaan dlm bentuk parenteral
 Pertimb pemakaian pd wanita
• Estrogen menghambat reseptor GABA,
mempotensiasi aktivitas glutaminergik
• Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen dan
mempotensiasi aktivitas reseptor GABA
• Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab
hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab
hormon steroid & menginduksi produksi hormon seks
terikat globulin shg menyebabkan penurunan fraksi
hormon steroid yg tak terikat (unbond)  mengurangi
efikasi hormon
 Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan :
Kejang maternal 25 – 30% penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi
Efek obat antiepilepsi pd kehamilan  malformasi
kongenital
Barbiturat & fenitoin  congenital heart malformation,
orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube
defect)
 KIE pada wanita epilepsi yg hamil

• Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd

prenatalmencegah efek teratogenik
• Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis
serendah mgk mengurangi efek teratogenik
• Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek
teratogenik <
• Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg
dosis 10 mg oral setiap hari mencegah
koagulopati
 KIE pada ibu menyusui

• Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah

pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada
bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada
pemakaian barbiturat & benzodiazepin
Penghentian pengobatan epilepsi
• Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis
epilepsi
• Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat
kekambuhan, misalnya :
• Epilepsi absence atau petit mal →tingkat
kekambuhan rendah
• Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan :
klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial
sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang
yang terdiri dari lebih dari satu jenis
MONITORING

• Frekuensi kejang
• Efek samping obat/ADR
• Interaksi obat
• Jika memungkinkan TDM
• Skrining terhadap gangguan neuropsikiatrik
• Kapatuhan pasien
TERIMA KASIH