 Temperatura corporal normal

› Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºC

› Cutánea 36, 5 +/- 0,5 ºC

variable, oscilante, ritmo circadiano

 Fiebre

› Temperatura corporal > 38 º C

› Reajuste al alza del equilibrio térmico en el
centro termorregulador (hipotálamo
anterior)
› Mediada por pirógenos
 Exógenos: bacterias, virus, hongos, protozoos,
tumores, fármacos…
 Endógenos: IL-1, TNF, INF…
 Hipertermia

› Elevación de la temperatura corporal por

encima de sus valores normales
› Responde a una superación de la capacidad
de pérdida de calor del organismo sin cambios
en el equilibrio del centro termorregulador

 Por aumento en la produccion: hipertermia por

ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico…
 Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico,
dificultad a la sudoración por enfermedades
sistémicas…
 FOD: Definición y clasificación

 Petersdorf & Beeson (1961)

› Temperatura rectal >38’3 ºC

› Medida en varias ocasiones
› Duración > 3 semanas
› Permanece sin diagnóstico tras 1 semana
de investigación
 FOD: Definición y clasificación

FOD CLÁSICA
 FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES
 EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS
 SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 VISITAS
EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTO

FOD EN VIH
 FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES
 EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS
HOSPITALIZADO
 INFECCION COMPROBADA POR VIH
 SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN
2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS
 FOD: Definición y clasificación

FOD NOSOCOMIAL
 FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS
 AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO
 SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE
INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS

FOD EN NEUTROPÉNICOS
 FIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONES
 < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN 24-48 HORAS
 SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE
INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS
FOD CLASICA…

- FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES

- DURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANAS
- NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES
AUTOLIMITADOS NI LETALES
- AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE
DEFINIDO
- NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS
RUTINARIOS
 INFECCIOSA ( 30 – 40 %)

 NEOPLASICA ( 20 – 30 %)

 INFLAMATORIA ( 10 – 20 %)
(VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS)

 MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)
 AÑOS 80

SIN
DIAGNÓSTICO INFECCIONES
17% 30%

MISCELÁNEA
12%

NEOPLASIAS
INFLAMATORIAS 15%
26%
 AÑOS 90

INFECCIONES
SIN DIAGNÓSTICO 24%
32%

NEOPLASIAS
MISCELÁNEA 14%
7%
INFLAMATORIAS
23%
 Infecciones bacterianas:

› Infecciones piógenas circunscritas

› Infecciones intravasculares
› Infecciones bacterianas generalizadas
› Infecciones por micobacterias
› Infecciones por rickettsias
› Infecciones por mycoplasma
› Infecciones por chlamydia
 Infecciones Víricas

› Epstein Barr Virus (EBV)

› Citomegalovirus (CMV)
› Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
› Virus Coxsackie del grupo B
› Virus Dengue
› Virus Hepatitis A,B,C,D y E
› Parvovirus B19
› Virus del Herpes Humano 6
 Infecciones micóticas

› Candida
› Criptococo
› Aspergillus
› Pneumocystis
› Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…
 Infecciones parasitarias

› Amebiasis/Absceso amebiano
› Paludismo
› Leishmaniasis
› Toxoplasmosis
› Otros: estrongiloides,triquinosis…
 Neoplasias hematológicas

› Linfomas Hodgkin y No Hodgkin

› Leucemias
› Sindromes MieloDisplásicos (SMD)
› Mieloma Múltiple
› Histiocitosis maligna
 Neoplasias de órgano sólido

› Carcinoma de células renales

› Adenocarcinoma de pulmón
› Adenocarcinoma de mama
› Carcinoma de colon
› Carcinoma de páncreas
› Hepatocarcinoma
› Carcinoma de vesícula biliar
› Otros
 Neoplasias metastásicas

 Neoplasias benignas
› Mixoma auricular
› Angiomiolipoma
 Vasculitis

› Panarteritis Nodosa (PAN)

› Arteritis de la temporal
› Granulomatosis de Wegener
› Crioglobulinemia mixta
› Arteritis de Takayasu
 Enfermedades del Tejido Conectivo

› Lupus Eritematoso Sistémico

› Artritis Reumatoide
› Fiebre Reumática
› Enfermedad de Still del adulto
› Artritis reactiva
› Polimialgia reumática
› Enfermedad de Behcet
› Eritema Nodoso
› Vasculitis por hipersensibilidad
› Eritema multiforme
› Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
› Fiebre medicamentosa
› Fiebre Facticia
› TVP, Tromboflebitis,TEP
› Enfermedad Inflamatoria Intestinal y
Enfermedad de Whipple
› Endocrinopatías
 Tiroiditis subaguda de De Quervain
 Insuficiencia suprarrenal
 Hipertiroidismo
 Feocromocitoma
› Enfermedades Granulomatosas
 Hepatitis granulomatosa
 Sarcoidosis
› Enfermedades hereditarias
 Fiebre mediterránea familiar
 Hiper Ig D
 Fiebre periódica
 INFECCIOSAS
› Enfermedad de Whipple
› Hepatitis crónica activa
› Infección por fasciola
› Artritis gonocócica
› Encefalitis herpética
› Kala Azar
› Enfermedad de Kikuchi
› Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis,
absceso dentario, discitis, epididimitis…
 HEMATOLÓGICAS
› Mielofibrosis
› Anemia hemolítica
› Agammaglobulinemia
› Linfomatosis intravascular
› Leucemias aleucémicas o preleucémicas

 CUTÁNEAS
› Eritema nodoso
› Eritema exudativo multiforme
› Paniculitis

 HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO

› Hepatitis alcoholica
› Cirrosis hepática
› Divertículos de colon
› Colelitiasis
 NEOPLÁSICAS
› Sarcomas
› Melanoma

 MISCELANEA
› Enfermedad de Behcet
› Sindrome de fatiga crónica
› Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros)
› Sindrome neuroléptico maligno
› Hematomas retroperitoneales

 INFLAMATORIAS
› Vasculitis por hipersensibilidad
› Sindrome antifosfolípido
› Angeitis alérgicas granulomatosas
› Panaortitis
› Sindrome de Reiter
› Espondiloartropatías
 Ocurre como consecuencia de la
administración de un medicamento.
Periodo de latencia 1 a 3 semanas
 Desaparece con la retirada del fármaco
implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a
veces hasta semanas.
 No existe otra causa evidente tras
examen exhaustivo
 Mecanismos de produccion de la fiebre
› Reacciones de hipersensibilidad
› Alteración de la termorregulación
› Relación con la administración
› Relacion con el efecto
› Reacciones idiosincráticas

 Diagnóstico de exclusión
› Se confirma con ensayo terapéutico,
suspendiendo la medicación o sustituyendola
por otra
 AGENTES FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA
FIEBRE MEDICAMENTOSA
Antiarrítmicos
Antibióticos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantoína,
antipalúdicos)
Antiepilépticos (barbitúricos y fenitoína)
Antihipertensivos (hidralazina y metildopa)
Antihistamínicos (antiH1 y antiH2)
Anti Inflamatorios No Esteroideos - AINE
Antitiroideos
Yodo
 Historia clínica
 Exploración fisica. Es fundamental verificar
la existencia de la fiebre por personal
cualificado.
 Pruebas complementarias
› hemograma completo con examen al MO de
frotis.
› bioquimica con pruebas de función hepática y
bilirrubina
› 3 hemocultivos
› sistemático de orina
› urocultivos
› serología de hepatitis
 HISTORIA CLÍNICA
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
› Imprescindibles o de primera línea.
› De segunda o tercera linea. Estas se irán
orientando en base a los hallazgos
obtenidos de la primera bateria de pruebas.
 Historia actual
› Duración y patrón de la fiebre
› Síntomas acompañantes (foco)

 Anamnesis por aparatos

› Sintomas inespecíficos: A,A,A
› Sintomas osteoarticulares y musculares
› Sintomas cutáneos
› Habito deposicional y productos
patológicos
 Enfermedades previas
› Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC,
Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal…
› Que predisponen a padecer una infección:
VIH, DM, neoplasias,
dispositivos/procedimientos invasivos,
cardiopatía estructural, anomalías de vías
urinarias
 Factores de riesgo
› Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes,
animales, alimentos…
› Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas,
exposiciones ocupacionales…
 Componente hereditario
 Historia clínica

Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente

repetida y reconsiderada
nos marcará un camino a seguir
individual para cada paciente
evitará la realización pruebas complementarias de forma
innecesaria.

Suele ser un error

asumir que la información adquirida en anteriores
entrevistas es suficiente.
 Palpación
› Areas ganglionares
› Celda tiroidea Importante:
› Arteria temporal verificar la
› Abdomen existencia de la
fiebre por
 Auscultacion personal
› Ruidos, soplos, roces cualificado
 Inspección
› Lesiones cutáneas
 Otras exploraciones
› Tacto rectal
› Exploración ginecológica
› Fondo de ojo
 EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe ser exhaustiva, repetida y diaria.

Atención a :
- soplos y roces cardíacos
- artritis
- exantemas
- fluctuación o defensa abdominal
- adenopatías
- datos de focalidad o deficits neurológicos

Incluirá toda la superficie corporal sin obviar

cavidades mucosas, conjuntivas, uñas, región perineal
y escroto.
 Laboratorio
› Hemograma, extensión de sangre periférica
› Sistemático de orina
› Bioquímica, incluyendo perfil hepático,
› LDH
› PCR, VSG
› Proteinograma
› Estudio de coagulación
› Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor
Reumatoide (FR)
› Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST
› Vit B12
› CPK y enzimas musculares
 Microbiología
› Hemocultivos
› Urocultivos
› Coprocultivos y parásitos en heces
› Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo
de micobacterias en esputo y orina.
› Serología:
 Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti
(fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella,
 Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH
(anticuerpos, RNA, PCR),
 Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.
› Otros: gota gruesa, colecciones líquidas
 Pruebas de imagen
› Rx torax
› Ecografía abdominal / TAC abdominal
 Microbiología
› Cultivos con periodo de incubación prolongado
 Laboratorio
› ECA
› Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas,
Complemento
› Determinación de hormonas tiroideas y TSH
 Exploraciones por aparatos
› Ginecológica
› ORL
 Pruebas de imagen
› Eco doppler de miembros inferiores
› Ecografía pélvica
› Ecocardiografía
› Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones
sacroilíacas,
› Ortopantomografía dental
› Gammagrafía pulmonar de
ventilación/perfusión
 Punción lumbar
 Estudios por aparatos
› Respiratorio
 Broncoscopia con lavado broncoalveolar
› Digestivo
 Enema baritado del colon
 Tránsito intestinal
 Endoscopia digestiva alta y colonoscopia
 Estudios anatomo patológicos
› Biopsia hepática
› Biopsia de cresta ilíaca
› Biopsia bilateral de arterias temporales
› Biopsia de ganglios linfáticos
› Biopsia muscular
› Biopsia cutánea

 Pruebas de imagen
› TAC craneal
› RMN craneal/torácica/abdominal
› Imágenes por radioisótopos
› Arteriografía renal y mesentérica
 TAC abdominal
 Imágenes de medicina nuclear
obtenidas con Tc 99
 Criterios de Duke
 Biopsia hepática
 Biopsia de arteria temporal
 ECO doppler de miembros inferiores
 No se recomienda el cultivo de biopsias
de MO
 No hay evidencia de la utilidad de las
siguientes pruebas ( ni a favor ni en
contra)
› VSG, PCR
› Ecocardiograma
› RMN
› Dímero D
› Radiografía: serie ósea
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FOD
Evaluación inicial

Suspender
medicamentos

Persiste la
fiebre > 72 h

Fiebre
medicamentosa Pruebas de imagen

TAC abdominal Gammagrafia Tc

99

Biopsia
confirmación Foco
 Ausencia de foco tras
pruebas de imagen

¿sospecha de Criterios de
encodarditis? Duke

Iniciar HBPM Doppler MMII

Biopsia
Edad > 50 años de arteria
temporal
Persistencia de
fiebre
Deterioro clínico biopsias

Seguimiento FOD sin laparoscopias

diagnostico
 En general, el tratamiento empírico tiene
escasa o nula utilidad ante un caso de
FOD

 Existen excepciones muy concretas a

esta norma general. Valorar edad,
estado general…
 Efectos deletereos del tratamiento
empírico
› Corticoides
 Enmascaramiento de la fiebre, con la
consecuente diseminación del proceso
infeccioso.
 Evitar su uso antes de descartar toda causa
infecciosa.
 Emplear en caso de enfermedad inflamatoria
debilitante y peligrosa
› Antibióticos
 Disminución del rendimiento diagnóstico de
hemocultivos y cultivos de biopsias
 Atenuación ( no curación ) de la gravedad
de un posible proceso infeccioso
 Indicaciones de tratamiento empírico
› Con corticoides
 Sospecha de arteritis de la temporal con
pérdida de visión
› Con antibióticos
 Inestabilidad de signos vitales
 Neutropenia
 Cirrosis
 Asplenia
 Fármacos inmunosupresores
 Factor de riesgo infeccioso
 Mantoux +, sospecha de TBC miliar o
diseminada
 Criterios de endocarditis por gérmenes de
cultivo negativo
 Las FOD que se prolongan durante largo
tiempo ( > 6 meses ) son de buen
pronóstico, sobre todo en ausencia de
pérdida de peso u otros signos de
patología grave subyacente
 No hay evidencia que recomiende
prolongar la hospitalización de
pacientes que se encuentran
clínicamente estables y cuyo proceso
diagnóstico haya finalizado sin llegar a
conclusiones
 La FOD responde a 3 categorías
etiológicas fundamentales: infecciones,
neoplasias, enfermedades inflamatorias.
 La incidencia de cada una de ellas
varía en función del tipo de población a
estudio
 Se han producido cambios importantes
en la distribución de las etiologías
debido en gran medida a los avances
en estudios diagnósticos
 Conclusiones

 Los aspectos más importantes del

proceso diagnóstico siguen siendo la
historia clínica y la exploración física,
cuidadosas y seriadas.
 El proceso diagnóstico puede ser
infructuoso en un amplio porcentaje (
30-50 %)
 La mayoría de los adultos que
permanecen sin diagnóstico tiene buen
pronóstico
 Paciencia, compasión, ecuanimidad y
flexibilidad intelectual son atributos
indispensables para que el médico se
enfrente con éxito a la FOD
 Bibliografía
-Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886
-Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica.Fiebre de
Origen Desconocido.Transtornos de la regulación de la temperatura.
-Fisterra.Guias Clínicas.Fiebre.
- Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido.
- e-medicine. Fever of Unknown Origin
- Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of
Fever of Unknown origin in adults.
- Merck’s Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin.
- A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a
structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26
-A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O,
Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163: 545-551