Pendahuluan

Perera R, Kuhn RJ. 2008: Virus Dengue (DENV)

• mosquito-borne viral disease
• Genus Flavivirus
• + single-strand RNA
• 3 struktural, 7 nonstruktural (NS) protein
Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, et al., 2010
• 4 serotipe: DENV 1-4 (sama secara genetik, berbeda secara antigenik)
Smith CE., 1956, Halstead SB., 2007;
• ♀ Aedes aegypti  tropis dan subtropis
Kraemer MU, Sinka ME, Duda KA, et al., 2015
• Aedes albopictus
2
Infeksi dengue

Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, et al., 2013

• Mayoritas asimptomatik (70% -80%)

• Presentasi klinis bervariasi
• demam ringan - demam dengan gejala
klasik demam dengue dengan
manifestasi perdarahan (DHF) dan/atau
syok (dengue shock syndrome [DSS])

3
Demam dengue klasik
Kautner I, Robinson MJ,
Kuhnle U., 1997
• Infeksi akut (4-10 hari setelah
gigitan nyamuk terinfeksi)
• Suhu tinggi (sampai 40 ° C)
• Nyeri kepala hebat
• Nyeri retro-orbital
• Malaise
• Nyeri sendi dan otot hebat
• Mual dan muntah
• Ruam muncul 3-4 hari setelah
demam.
Halstead SB., 1974
• Setelah infeksi primer
terlindungi secara imunologis
terhadap serotipe tsb.
Simmons CP, Chau TN,
Thuy TT, et al., 2007
• Infeksi primer pada bayi usia
muda mungkin terkait dengan
tingkat keparahan penyakit
4
Halstead SB., 1974
• Manifestasi klinis yang berat terutama pada infeksi
sekunder dengan serotipe yang berbeda.
• Gejala klinis pada awal masa demam akut infeksi
sekunder = infeksi dengue primer.
• Selama masa defervescence, pasien dapat
memburuk dengan cepat, berlanjut ke perdarahan
dengan atau tanpa kebocoran vaskular.

[13] Halstead SB., 1974

5
Mairuhu AT, Wagenaar J, Brandjes DP, van Gorp EC.,2004

Selama masa kritis (defervescence)

• Perdarahan
• trombositopenia (<100 000 trombosit/μL)
• Asites
• efusi pleura
• [hematokrit] ↑
• Nyeri perut hebat
• gelisah
• muntah
• penurunan suhu mendadak, berkeringat dan adinamia.

[11]
6
Rosenberger KD, Lum L, Alexander N, Junghanss T,
Wills B, Jaenisch T; DENCO Clinical Study Group., 2016

• Saat ini, tidak ada pilihan terapeutik untuk demam berdarah

• Gejala DHF dan DSS dalam banyak kasus bisa secara efektif
dikelola dengan penggantian cairan.

Selain diagnosis dini yang akurat, penanda awal

perkembangan keparahan penyakit sangat
dibutuhkan.

7
 Deteksi virus dan konversi serologis  sasaran utama
penilaian diagnostik

Gabungan pemeriksaan viral non struktural protein 1 [NS1]

dan imunoglobulin M) dapat mendeteksi berbagai tahap
infeksi  menyederhanakan diagnosis laboratorium.

8
Gejala Klinis

Rigau-Pérez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ,

Vorndam AV., 199
• Asimptomatik atau simptomatik.

Yacoub S, Lam PK, Vu le HM, et al., 2016

• Sekitar 20% infeksi dengue simptomatik, dengan manifestasi klinis

bervariasi: ringan-berat.

WHO, 2009

• 3 fase: demam, kritis (defervescence ), dan pemulihan.

9
Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al., 1997
• Tahap awal fase demam (2-7 hari) ditandai:
• demam tinggi mendadak, onset yang cepat
• kulit wajah memerah, exanthema rubeliform
• nyeri retro-orbital, nyeri kepala, nyeri tenggorok, nyeri seluruh tubuh
• mialgia, artralgia
• fotofobia
• anoreksia, mual dan muntah.
Mayxay M, Phetsouvanh R, Moore CE, et al., 2011
• Selama fase ini tes tourniquet (+)  membedakan demam dengue
dari penyakit lain dengan gejala serupa.

10
 WHO, 2009
Fase demam akut dapat disertai gejala hemoragik:
tes tourniquet (+), petechiae, pendarahan spontan (saluran
gastrointestinal, hidung, gusi, dan lapisan mukosa lainnya).

Beratnya gejala selama fase ini bukan prediktor

perburukan penyakit  pemantauan dini perburukan
penyakit diperlukan selama fase kritis penyakit.

11
12
Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, et
al., 2007
• Mayoritas pasien sembuh total setelah periode demam.
• Umumnya perburukan terjadi pada masa defervescence (hari ke 4
sejak gejala klinis muncul) pada masa ini suhu turun (37,5 - 38 °C).

Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al.,

1997
• Gejala awal kebocoran vaskular ditandai dengan leukopenia diikuti
trombositopenia bersamaan dengan peningkatan hematokrit.

13
Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al.,
1997; Nimmannitya S, Halstead SB, Cohen SN,
Margiotta MR., 1969
• Kebocoran plasma dapat bertahan selama 24-48 jam  perlu
dimonitor secara ketat sebagai indikator penyesuaian
kebutuhan cairan intravena .

Yacoub S, Wills B., 2014

• Selama periode ini (kecuali kebocoran vaskular secara klinis
terlihat jelas) ultrasound dapat digunakan untuk mendeteksi
cairan bebas di dada atau rongga perut.
14
Yacoub S, Wills B., 2014
• Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai pada infeksi dengue
(Gambar 1) hampir selalu hadir pada pasien sebelum onset
syok .
Yacoub S, Wills B., 2015
• Syok terjadi akibat kehilangan volume plasma berat akibat
kebocoran vaskular.
• Hipoperfusi berkepanjangan selama syok menyebabkan
asidosis metabolik  memicu kerusakan organ secara progresif
dan menyebabkan gangguan koagulasi intravaskular.

15
16
Yacoub S, Wills B., 2015
• Setelah masa kritis 24-48 jam, pemulihan
penyakit dapat berlangsung sangat cepat.
• Reabsorpsi cairan ekstravaskuler diikuti
dengan peningkatan kondisi umum pasien,
nafsu makan meningkat bersamaan
dengan penghentian gejala lainnya.

17
Algoritma Prediktif

Yacoub S, Wills B., 2014; Yacoub S, Wills B., 2015; Yacoub S, Lam
PK, Vu le HM, et al., 2016

• Mengingat banyaknya variasi presentasi klinis infeksi DENV, sejumlah penelitian

telah dilakukan untuk menentukan algoritma prediktif perkembangan penyakit
demam dengue - DSS.

Potts JA, Rothman AL., 2008; Tanner L, Schreiber M, Low JG, et

al.2008; Potts JA, Gibbons RV, Rothman AL, et al., 2010; Brasier AR,
Ju H, Garcia J, et al., 2012
• Studi ini telah menemukan kombinasi penanda klinis dan laboratorium untuk
membedakan demam dengue ringan dengan demam dengue yang lebih berat.

18
19
 Pemeriksaan laboratorium yang dipertimbangkan pada infeksi dengue

Potts JA, Rothman AL., 2008; Mahmuduzzaman M, Chowdhury AS,

Ghosh DK, Kabir IM, Rahman MA, AliMS.2011; Brasier AR, Ju H, Garcia J,
et al., 2012;The TD, Thao LTT, Minh DN, et al. 2012

Penanda virologi: Host:

• virus (isolasi virus dalam
kultur/nyamuk) atau deteksi
RNA genomik virus
• protein NS1 (produk yang
disekresikan)
• respon imun spesifik virus dengue
(Immunoglobulin M, Immunoglobulin G)
• enzim hati (AST, ALT)
• Faktor hematologi: trombosit dan
hematokrit

20
21
22
 Isolasi virus
Shu PY, Chen LK, Chang SF, et al. 2004

Metode diagnostik tradisional untuk mendeteksi infeksi DENV.

Secara bertahap telah diganti dengan reverse-transcription polymerase chain

reaction (RT-PCR) dan yang terbaru NS1 antigen-capture enzymelinked
immunosorbent assays (ELISA) untuk diagnosis yang lebih cepat.

23
Guzmán MG, Kourí
G. Advances in
dengue
diagnosis.1996; Shu
PY, Chen LK, Chang
SF, et al. 2004.

• sel dari nyamuk (AP-

61, Tra-284, AP64,
Sampel untuk isolasi C6/36, dan CLA-1)
di kultur dalam • mamalia (LLCMK2,
berbagai sel: Vero, dan BHK-21)
• dalam nyamuk hidup

24
Teles FR, Prazeres DM, Lima-Filho JL. 2005.

• Sampel darah paling baik diambil pada hari 1-5 onset demam
• Isolasi virus dari pasien yang mengalami infeksi sekunder lebih
sulit  virus cepat menghilang di awal onset diikuti munculnya
antibodi yang membentuk kompleks imun dengan virus
sirkulasi.

Lanciotti RS, Calisher CH, Gubler DJ, Chang GJ,

Vorndam AV. 1992.
• Deteksi DENV dengan isolasi virus tidak praktis
• perlu waktu panjang (beberapa hari hingga berminggu-minggu)
25
 RT-PCR
Lanciotti RS, Calisher CH, Gubler DJ, Chang GJ, Vorndam
AV. 1992
• 2 langkah uji RT-PCR yang sangat sensitif.
• Metode ini kemudian dimodifikasi menjadi single-step multiplex real-
time RT-PCR assay.

Deubel V, Laille M, Hugnot JP, et al. 1990

• RT-PCR dapat mendeteksi RNA virus mulai awal onset penyakit,

sensitif, spesifik, cepat, tidak rumit, dan lebih murah daripada
metode isolasi virus .

26
Deubel V, Laille • Metode RT-PCR cepat dan akurat
M, Hugnot JP, • Membutuhkan laboratorium dengan
et al. 1990. peralatan khusus dan staf terlatih.

Najioullah F, • Sukar dilakukan di daerah terpencil

Viron F, Césaire (daerah endemik dengue). Sebagian
R. 2014 besar tidak terstandardisasi.

27
Teoh BT, Sam SS, Tan KK, et al. 2013
• Metode pemeriksaan Non-PCR yang meniru
amplifikasi asam nukleat in vitro, seperti
amplifikasi isotermal (misalnya, single-tube
reverse transcription – loop-mediated isothermal
amplification), menunjukkan tingkat sensitifitas
dan spesifisitas tinggi saat digunakan bersamaan
metode diagnostik lainnya.

28
NS1 Antigen Capture
Young PR, Hilditch PA, Bletchly C, Halloran W. 2000.; Alcon S, Talarmin A,
Debruyne M, Falconar A, Deubel V, Flamand M. 2002
• Protein NS1 menjadi target diagnostik ideal karena disekresikan
oleh sel yang terinfeksi dengue
• Beredar dengan kadar yang tinggi dalam darah pasien yang
terinfeksi
• Mucul sejak timbulnya gejala sampai 9 hari atau lebih lama setelah
onset penyakit (infeksi primer).
• NS1 dapat dideteksi bersamaan dengan viral load virus sebelum
timbul respon antibodi pada infeksi primer  penanda viremia 
kadar NS1 berkorelasi dengan titer virus.

Young PR, Hilditch PA, Bletchly C, Halloran W. 2000

• Deteksi NS1 dalam darah pasien menggunakan antigen-capture

ELISA . 29
 Libraty DH, Young PR, Pickering D, et al., 2002

NS1 disekresikan dalam kisaran nanogram per mililiter hingga mikrogram

per mililiter, dapat mencapai 50 μg/mL pada beberapa pasien.

Pada infeksi sekunder kadar NS1 dalam 72 jam pertama ≥600 ng / mL

Prediktor perkembangan penyakit kearah yang lebih berat.

30
 Libraty DH, Young PR, Pickering D, et al., 2002; Simmons CP, Chau TN, Thuy
TT, et al., 2007; Bessoff K, Delorey M, Sun W, Hunsperger E. 2008

NS1 menjadi standar baru untuk diagnosis dini

demam berdarah.

NS1 memiliki nilai prediktif sebagai penanda perkembangan penyakit, namun

diperlukan nilai kuantitatif  Tes komersial hanya memberikan hasil
kualitatif positif/negatif.

Keterbatasan deteksi NS1  pada infeksi sekunder peningkatan dan

penurunan kadar NS1 yang cepat diawal onset penyakit

31
Metode pemeriksaan serologis dengue

• Hemagglutination Inhibition (HI),

• tes fiksasi komplemen,
• tes dot-blot,
• Western blotting
• tes antibodi imunofluoresen indirek
• plaque reduction neutralization
• IgM dan IgG antibody-capture ELISA.

Tes HI + antibodi IgG dan IgM ELISA  paling berguna untuk

deteksi DENV rutin.

32
Shu PY, Chen LK, Chang SF, et al. 2004

• IgM muncul awal hari 3-5 infeksi primer, memuncak beberapa minggu setelah
pemulihan dan masih terdeteksi selama beberapa bulan.
• IgG umumnya tidak muncul selama fase akut primer penyakit. Namun,
selama infeksi sekunder, respon IgG muncul pada 3 hari pertama onset
penyakit.

Deteksi IgM dan IgG dapat membedakan infeksi primer atau

sekunder berdasarkan rasio IgM dan IgG selama fase akut
penyakit.

33
Deteksi infeksi DENV dengan metode serologi sulit pada wilayah
dimana terdapat >1 genus flavivirus (misalnya, demam kuning,
ensefalitis Jepang, danvZikavirus) hasil positif palsu.

Untuk mengurangi hasil positif palsu, serologi IgM dan IgG

seharusnya dipasangkan dengan NS1.

NS1 antigen-capture ELISA dengue dan imunokromatografi

(Rapid) tes strip saat ini sangat spesifik  reaktivitas silang
dengan spesies flavivirus NS1 lainnya (-).

34
Pendekatan gabungan
Deteksi antigen dengan
NS1 paling baik dari • Namun pada infeksi sekunder dapat
semua metode dikaburkan oleh kompleks imun yang
diagnostik DENV terbentuk, sehingga memperpendek
terutama pada pasien waktu deteksi (Gambar 2).
dengan infeksi primer.

Gabungan NS1 + IgM • Saat ini beberapa kit diagnostik

dan/atau IgG  telah
menyediakan gabungan kedua
terbukti mampu
mengatasi diagnosis metode pemeriksaan  SD Bioline
dengue false positif. Dengue Duo (Kit NS + Ag + Ab).

Menggunakan ini kombinasi pemeriksaan ini, sensitivitas deteksi

mendekati 100%.
35
 Saat ini banyak dikembangkan metode diagnosis cepat sedang demam
berdarah.

micro/paper in vivo isothermal

elektrokimia piezoelectric
fluidics micropatches PCR

Masih memerlukan penyempurnaan.

Metode pemeriksaan ideal diharapkan mampu membedakan infeksi

primer dan sekunder dengan IgM dan IgG capture dan dengan deteksi
NS1 kuantitatif yang spesifik untuk serotipe DENV.

36
Simpulan

Diagnosis dini dan akurat infeksi DENV sangat penting untuk

manajemen tatalaksana pasien yang efektif.

Pada beberapa penelitian disimpulkan kadar NS1 dan jumlah virus

memiliki nilai prediktif

Bila dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan serologi dapat

digunakan untuk diagnosis dan mengidentifikasi tanda-tanda
perburukan penyakit infeksi dengue jika disertai dengan
pemantauan klinis yang ketat.

37
TERIMA
KASIH

38