Principios

generales y gestión
del cuidado de la
fractura.
Consideraciones de enfoque.

 El manejo de fracturas se puede dividir en técnicas operativas y no

quirúrgicas.

 El abordaje no quirúrgico consiste en una reducción cerrada si es

necesario, seguido de un período de inmovilización con yeso o
ferulización.

 Se necesita una reducción cerrada si la fractura está

significativamente desplazada o angulada.

 Frracturas pediátricas son en general mucho más tolerantes al

tratamiento no quirúrgico, debido a su importante potencial de
remodelación.
Indicaciones para la intervención
quirúrgica.
 Gestión fallida no operativa (cerrada)

 Fracturas inestables que no pueden mantenerse

adecuadamente en una posición reducida.

 Fracturas intraarticulares desplazadas (> 2 mm)

 Pacientes con fracturas que se sabe que cicatrizan

poco después del tratamiento no quirúrgico (p. Ej.,
Fracturas de cuello femoral.
 Grandes fracturas por avulsión que alteran la función tendón-
músculo-ligamentosa de una articulación afectada (p. Ej.,
Rotura de la rótula )

 Fracturas patológicas inminentes.

 Múltiples lesiones traumáticas con fracturas que involucran la

pelvis, el fémur o las vértebras.

 Fracturas abiertas inestables, cualquier tipo de fractura
abierta tipo II o tipo III
 Fracturas en individuos que tolerarían mal la inmovilización
prolongada necesaria para el tratamiento no quirúrgico (p.
Ej., Pacientes ancianos con fracturas de fémur proximal

 Fracturas en áreas de crecimiento en individuos

esqueléticamente inmaduros que tienen mayor riesgo de
detención del crecimiento (p. Ej., Salter-Harris tipos III-V )

 Seudoartrosis que no han respondido al tratamiento no

quirúrgico.
Contraindicaciones para la
reconstrucción quirúrgica.
1. Infección activa (local o sistémica) u osteomielitis.

2. Tejidos blandos que comprometen la fractura suprayacente

o el abordaje quirúrgico debido a la mala calidad de los
tejidos blandos debido a lesiones o quemaduras de los
tejidos blandos, hinchazón excesiva, cicatrices quirúrgicas
previas o infección activa.
3. Condiciones médicas que contraindican la cirugía o
anestesia. Ejemplo

4. Los casos en los que la amputación, en lugar de

intentar la fijación de la fractura, serviría mejor a la
extremidad y al paciente
Elementos de la gestión inicial de
la fractura.
 Los factores más importantes en la curación de fracturas
son el suministro de sangre y la salud de los tejidos
blandos, y el tratamiento inicial de una extremidad
lesionada debe tener el objetivo de mantenerlos o
mejorarlos.
 El manejo inicial de las fracturas consiste en la
realineación del segmento de la extremidad quebrada
(si está muy deformado) y luego inmoviliza la
extremidad fracturada en una férula.

 El estado neurológico y vascular distal se debe evaluar y

documentar clínicamente antes y después de la
realineación y la ferulización.
 Si un paciente sufre una fractura abierta, es esencial
lograr la hemostasia lo más rápido posible en el sitio de
la lesión; esto se puede lograr colocando un vendaje de
presión estéril sobre el sitio de la lesión.
 La ferulización es fundamental para proporcionar alivio
sintomático para el paciente, así como para prevenir posibles
lesiones neurológicas y vasculares y una mayor lesión a los
tejidos blandos locales.

 Los pacientes deben recibir analgésicos adecuados en forma

de acetaminofen u opiáceos, si es necesario.
Fracturas abiertas.

 Los objetivos del tratamiento para las fracturas abiertas

son las siguientes :
1. Para prevenir la infección

2. Para permitir que la fractura cure.

3. Para restablecer la función en la extremidad lesionada.

 Una vez que se completa la evaluación inicial, la evaluación
y el tratamiento de cualquier lesión potencialmente mortal,
se trata la fractura abierta.

 La hemostasia debe obtenerse si hay una hemorragia

importante en curso, aunque la mejor forma de contener la
hemorragia ósea es la reducción anatómica.

 Se debe proporcionar inmunización contra el tétanos si el

paciente no tiene inmunidad actual.
Se ha demostrado que el tiempo hasta la administración
de antibióticos es el factor más importante en la
reducción del riesgo de infección en fracturas abiertas;
por lo tanto, los antibióticos deben administrarse de
inmediato.

 Para las lesiones de fractura de tipo I y tipo II, una

cefalosporina de primera generación (p. Ej., Cefazolina)
es adecuada.
 Si la herida está gravemente contaminada (tipo III),
comúnmente se agrega un aminoglucósido (p. Ej.,
Gentamicina, tobramicina) para complementar el
tratamiento.

 la lesión es una "lesión en el corral" (contaminada con

tierra) o una lesión de tipo agua, también se puede
agregar penicilina para proporcionar profilaxis contra
Clostridium perfringens y otros anaerobios.
 Existe cierta controversia con respecto al tipo más apropiado
de líquido de irrigación, volumen y tipo de presión.

 Un enfoque ampliamente aceptado es utilizar un mínimo de

3 L de irrigación para una fractura de tipo I, 6 L para una
fractura de tipo II y 9 L para una fractura de tipo III.
 La herida se cierra cuando está limpia, idealmente
dentro de 3-7 días de la lesión inicial; el riesgo de
infección y falla del colgajo aumenta precipitadamente
cuando el cierre de las fracturas tipo III ocurre más de 7
días después de la lesión.
Terapia no quirúrgica.

 El tratamiento temprano de la fractura generalmente

tiene como objetivo:
1. Controlar la hemorragia.
2. proporcionar alivio del dolor.
3. Prevenir la lesión por isquemia-reperfusión
4. Eliminar posibles fuentes de contaminación (cuerpo
extraño y tejidos no viables).
El objetivo final del tratamiento de la fractura es garantizar
que el segmento de la extremidad afectado, una vez
cicatrizado, haya vuelto a su máxima función posible.

Esto se logra al obtener y posteriormente mantener una

reducción de la fractura con una técnica de
inmovilización que permite que la fractura se cure y, al
mismo tiempo, proporciona al paciente un cuidado
posterior funcional.
Fundición.
 La reducción cerrada se debe realizar inicialmente
para cualquier fractura que se haya desplazado,
acortado o angulado.

 Esto se logra aplicando tracción al eje largo de la

extremidad lesionada, revirtiendo el mecanismo de
lesión / fractura, y finalmente inmovilizando la
extremidad a través del yeso o la ferulización.
 Las férulas y yesos se pueden hacer de fibra de vidrio o
yeso de París.

 Las barreras para lograr la reducción incluyen la

interposición de tejidos blandos en el sitio de la fractura
y la formación de hematoma que crean tensión en los
tejidos blandos.
Contraindicaciones de reducción
cerrada.
1. Si no hay desplazamiento.

2. Si existe desplazamiento pero no es relevante para el resultado

funcional (p. Ej., Fractura de la diáfisis humeral donde el movimiento
del hombro y el codo puede compensar la angulación residual)

3. Si la reducción es imposible (fractura severamente conminuta)

4. Si la reducción, cuando se logra, no se puede mantener

5. Si la fractura ha sido producida por fuerzas de tracción (p. Ej.,

Fractura patelar desplazada)
Tracción

 Durante cientos de años, la tracción se ha utilizado para

el tratamiento de fracturas y dislocaciones que no se
pueden tratar por medio de la fundición.

 Con el avance de la tecnología de implantes

ortopédicos y las técnicas quirúrgicas, la tracción rara
vez se utiliza para el tratamiento definitivo de la fractura
/ dislocación.
 Existen dos tipos de tracción:
1. Tracción de la piel:
Se utilizan cintas de tracción se unen a la piel del
segmento de la extremidad que está debajo de la
fractura o una bota de espuma se ajusta firmemente al
pie del paciente.

En la aplicación de tracción cutánea o tracción Buck,

generalmente se recomienda un 10% del peso corporal
del paciente (hasta un máximo de 10 lb)
2. Tracción esquelética:
 Se coloca un alfiler (por ejemplo, un alfiler de
Steinmann) a través de un hueso distal a la fractura.

 La tracción esquelética se utiliza con mayor frecuencia

en las fracturas de fémur: se coloca un alfiler en el fémur
distal o en la tibia proximal 1-2 cm posterior a la
tuberosidad tibial.
TRATAMIENTO

Terapia
Quirúrgica
 Los 4 principios de la AO (Asociación para la Osteosíntesis)
han gobernado el protocolo de manejo de fracturas por
décadas.
 Reducción Anatómica de los fragmentos de fractura

 Fijación estable, absoluta o relativa, para cumplir las demandas

biomecánicas.

 Preservación del requerimiento sanguíneo al área dañada de la

extremidad y respeto por las partes blandas.

 Rango de Movimiento (ROM) precoz y rehabilitación.

 a. Reducción Abierta y
fijación interna

1. Preparación para
la intervención b. Fijación Externa
quirúrgica
Manejo Quirúrgico
c. Politrauma: Cuidado
2. Técnicas y otros
Total Temprano vs Control
protocolos
de Daños Ortopédicos

d. Osteosíntesis con placa

percutánea mínimamente
invasiva

e. Cuidados biológicos
para curación de fracturas
1. Preparación para la Intervención
Quirúrgica
 Detección y abordaje adecuado de otras lesiones,
incluyendo comorbilidades y condiciones médicas
preexistentes.

 Profilaxis antibiótica que debe ser administrada previo

a la incisión.
 Cefazolin (1-2 g)
 Clindamicina, si es alérgico a la penicilina.
 No olvidar la profilaxis antibiótica en las fracturas
expuestas
 a. Reducción Abierta y
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA
a.fijación interna

b. Fijación Externa Los objetivos al decidirnos por este

manejo son:
1. Exposición adecuada del sitio
2. Técnicas c. Politrauma: Cuidado
de fractura
2. Minimizar el trauma de partes
y otros Total Temprano vs Control
blandas
de Daños Ortopédicos
protocolos 3. Obtener reducción de la
fractura
d. Osteosíntesis con placa 4. Estabilizar y mantener la
percutánea mínimamente reducción que se ha
invasiva
conseguido

e. Cuidados biológicos
para curación de
fracturas
 Comúnmente usados para el tratamiento
temporal y definitivo como ayudante en la
1. Agujas de Kirschner fijación con placas y tornillos de fracturas
alrededor de articulaciones.
• (+) = Resiste los cambios de alineamiento
• (-) = No resisten rotación y es pobre
soportando el torque y fuerzas de doblado.

Técnica: Se pueden introducir

percutáneamente o a través de un
mecanismo de mini apertura.
Canale dice, “son adecuados para pequeños fragmentos
en regiones metafisiarias y epifisiarias, especialmente en
fracturas del pie distal, muñeca y mano, así como las
fracturas de Colles, y en fracturas desplazadas
metacarpiales y falángicas luego de la reducción cerrada.
 Comúnmente usados en el manejo de
fracturas articulares.
• (+) = Provee estabilidad y fuerza para
2. Placas y tornillos neutralizar las fuerzas en la lesión para un
cuidado funcional en el post-operatorio.

Dependiendo de su función las placas se

dividen en 5 tipos:

Placas de Placas de Placas de

contrafuerte Compresión Neutralización

Placa de
Placas de
banda de
puente
tensión
 Placas de Placas de
Contrafuerte Compresión
 Placas con
Placas de banda de
Neutralización tensión
Placas puente
 3. Clavos
Intramedulares

Comúnmente usados en el
manejo de fracturas diafisiarias
de fémur y tibia. Ocasionalmente
de húmero.
(+): Procedimientos mínimamente
invasivos, deambulación
temprana en el post-operatorio y
 a. Reducción Abierta y
fijación interna

b. Fijación Externa b. Fijación Externa

2. Técnicas c. Politrauma: Cuidado

y otros Total Temprano vs Control
de Daños Ortopédicos
protocolos
d. Osteosíntesis con placa
percutánea mínimamente
invasiva

e. Cuidados biológicos
para curación de
fracturas
​La fijación externa proporciona estabilización de la fractura a una
distancia del sitio de la fractura, sin interferir con las estructuras
de tejido blando que están cerca de la fractura.
Fracturas abiertas que tienen una interrupción
significativa de los tejidos blandos (p. Ej., Fracturas
abiertas tipo II o III)
Sus indicaciones son:

Lesión en Fracturas Fracturas

Fracturas Procedimie
los tejidos severamen asociadas
que están ntos de
blandos (p. Fracturas te con
asociadas alargamien
Ej., pélvicas conminutas infección o
con déficits to de
Quemadur e falta de
óseos miembros
as) inestables unión
Politrauma: Cuidado Total Temprano
vs Ortopedia de Control de Daños
Respuesta inmunológica conocida como fenómeno del “segundo golpe”

Fijación temprana de las fracturas de huesos largos y el desbridamiento temprano de

heridas quirúrgicas es la base de una Ortopedia para control de daños (OCD)

OCD debe considerarse en pacientes que son inestables hemodinámicamente o con

complicaciones pulmonares.

Incluso si se toma un enfoque inicial de control de daños, el tratamiento definitivo debe

realizarse dentro de los 7 días posteriores a la lesión, una vez que el paciente esté estabilizado,
para minimizar el riesgo de complicaciones infecciosas
 Ventajas
Osteosíntesis de *cicatrización *dificultad con la

placa percutánea ósea más rápida

*tasa de
reducción
indirecta

mínimamente infección
reducida
*unión
defectuosa

invasiva

Desventajas
*menos dolor *unión retrasada
postoperatorio
Ayudas Biológicas para la curación
de fracturas
 Los injertos de hueso esponjoso autólogo se utilizan para
llenar los defectos y proporcionar estímulo para el
crecimiento
 El injerto de hueso cortical cadavérico se usa
comúnmente para proporcionar soporte estructural
diafisario y para ayudar a llenar grandes déficits
diafisarios.
 Hidroxiapatita, fosfato tricálcico y sulfato de calcio =
promueven la curación de fracturas
 moléculas de señalización peptídica (ej proteína
morfogénica ósea) y citoquina inmunomoduladoras
Post Operatorio
Inmovilización• Férula o yeso

Seguimiento
• 1 o 2 semanas después
y periódicamente

• Dependiendo de la
Estado de estabilidad del
Carga constructo de la
fractura u osteosíntesis
Complicaciones
Complicaciones de los moldes

Complicaciones de la tracción

Complicaciones de la fijación
externa

Complicaciones de la intervención
quirúrgica

Complicaciones de la curación
ósea
 Úlceras por
presión

Trastornos
circulatorios,
inflamación y
enfermedad Tromboflebitis
ósea que da
lugar a
osteoporosis Complicacion
es de los
moldes

Atrofia de
tejidos blandos
Edema crónico
y rigidez en las
articulaciones
Complicaciones de la tracción

Úlceras por
presión

Infección del
tracto pin y Infecciones
eventos *La falta de pulmonares
tromboemból movilidad del / urinarias
icos paciente
* La atrofia
muscular
* La debilidad
* La rigidez

Contracturas
Parálisis de
permanentes
nervios del pie
 Infección del tracto pin

Aflojamiento o rotura del clavo

Complicaciones Interferencia con el movimiento de la articulación

de la fijación
externa Daño neurovascular cuando se colocan clavos

Mala alineación causada por la mala colocación del fijador

Unión retrasada y unión defectuosa

 Complicaciones
de la
intervención
quirúrgica

Eventos
Infección
tromboembólicos

Local: Celulitis Inyectables de

Patógeno más Inmovilización ≥ Heparina de Bajo
Graves: común: S. aureus Antibióticos 10 días = 67% Peso Molecular
Osteomielitis y
Otros: EBHA, incidencia de (HBPM) como
Sepsis
S. coagulasa trombosis Enoxaparina
negativos y
Enterococos
Complicaciones de la curación ósea

Unión Falta de Mala

Retrasada Unión Unión
No se curó Fractura sin Curación del
después de posibilidad de hueso en una
transcurrido curación, sin posición
un periodo de importar el inaceptable
tiempo tiempo en cualquier
razonable plano
Modalidades Terapéuticas
en Lesiones Ortopédicas
 Flexibilidad y
coordinación

Dolor e Objetivos de Rango de

Inflamación Rehabilitación Movimiento

Fuerza y
Resistencia
 Modalidades
Terapéuticas

Terapia
Fisioterapia
Ortopédica

Rehabilitación
Fases de Aguda
Rehabilitaci
ón Subaguda

Final
 Considerar
Al momento Objetivo especifico
de elegir del Tratamiento
Modalidad
Terapéutica: Modalidad es
mejor opción?

Criterios para
descontinuar
Crioterap
ia
Vasoconstricc
ión

Analgesia

Antiespasmód
ico
Termoterap
ia
Elasticidad/ROM

Analgesia

Flujo Sanguíneo
Ultrasonografí
a
Flujo Sanguíneo/
Reparación

Elasticidad/Rigidez

Edema/
Inflamación
Estimulación
Eléctrica para
Regular Dolor
Corriente
de pulso

Frecuencia
y duración

Bloqueo
sináptico
Estimulación
Eléctrica
Neuromuscular
Fuerza /
Coordinación

Resistencia

Acoplamiento
GRACIAS
TOTALES!