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- Alburuqueque Estrada, Néstor

Bustamante Núñez, Lupe


- Cervera Varías, Cristhian
- Fernández Arévalo, Víctor
- Guevara Llerena, Marisol

51 A
CASO CLÍNICO
Paciente 65 años, sometido a laparotomía por abdomen agudo,
documentándose una perforación de colon en relación a una neoplasia
colónica. Se le realizó una resección intestinal, lavado quirúrgico y quedó
con laparotomía contenida. En el post-operatorio el paciente ingresa a UCI
para monitoreo, y evoluciona con fiebre persistente a pesar del drenaje
quirúrgico y uso de ceftriaxona más ciprofloxacina y metronidazol.

Se solicitaron exámenes de hemocultivos seriados, en los cultivos se aisló


un bacilo gram negativo que creció en agar sangre con colonias mucoides
grandes con β hemólisis y en MacConkey colonias no fermentadoras de
lactosa. En el antibiograma se obtuvieron los siguientes resultados.
ANTIBIOGRAMA
CASO CLÍNICO
Paciente 65 años, sometido a laparotomía por abdomen agudo,
documentándose una perforación de colon en relación a una neoplasia
colónica. Se le realizó una resección intestinal, lavado quirúrgico y quedó
con laparotomía contenida. En el post-operatorio el paciente ingresa a UCI
para monitoreo, y evoluciona con fiebre persistente a pesar del drenaje
quirúrgico y uso de ceftriaxona más ciprofloxacina y metronidazol.

Se solicitaron exámenes de hemocultivos seriados, en los cultivos se aisló


un bacilo gram negativo que creció en agar sangre con colonias mucoides
grandes con β hemólisis y en MacConkey colonias no fermentadoras de
lactosa. En el antibiograma se obtuvieron los siguientes resultados.
Laparotomía:
Operación quirúrgica que consiste en abrir las paredes abdominales
y el peritoneo.

Agar MacConkey:
Este medio se utiliza para el aislamiento de bacilos Gram negativos
de fácil desarrollo, aerobios y anaerobios facultativos. Permite
diferenciar bacterias que utilizan o no, lactosa.

β hemólisis :
La hemólisis es total y el halo que rodea a las colonias es
totalmente transparente.
Agar MacConkey Agar sangre
1. Identifique el microorganismo
presente en la muestra del paciente
Pseudomona aeruginosa
Biología, virulencia y enfermedad
- Bacilos gramnegativos pequeños que se disponen habitualmente en parejas.
- Aerobio obligado; oxidador de glucosa, requerimientos nutricionales sencillos.
- Cápsula mucoide de polisacáridos.
- Múltiples factores de virulencia, incluidas las adhesinas (p. ej., flagelos, pili,
lipopolisacárido y cápsula de alginato), las toxinas secretadas y las enzimas (p. ej.,
exotoxina A, piocianina, pioverdina, elastasas, proteasas, fosfolipasa C, exoenzimas S y T) y
resistencia antimicrobiana
- Las enfermedades incluyen infecciones respiratorias, urinarias, de piel y tejidos blandos,
oculares, auditivas y también bacteriemias y endocarditis.
Tinción de Gram de Pseudomonas aeruginosa con células
dispuestas de forma individual y en parejas.
Diagnóstico
- Crecen con facilidad en los medios normales de laboratorio.
- Se identifica por las características de sus colonias (p. ej., b-hemolíticas, pigmento verde,
olor a uva) y por pruebas bioquímicas sencillas (p. ej., reacción positiva de la oxidasa;
utilización oxidativa de carbohidratos).

Morfología de las colonias de Pseudomonas aeruginosa;


obsérvese la pigmentación verdosa asociada a la producción de dos
pigmentos hidrosolubles: piocianina azul y fluoresceína amarilla.
Epidemiología
- Ubicuo en la naturaleza y en los ambientes húmedos de los hospitales (p. ej., flores,
lavabos, cuartos de baño, respiradores y equipos de diálisis).
- Sin incidencia estacional de la enfermedad.
- Pueden colonizar de forma transitoria el tracto respiratorio y digestivo de los pacientes
hospitalizados, fundamentalmente de aquellos que se tratan con antibióticos de amplio
espectro, con equipos de tratamiento respiratorio o que tienen hospitalizaciones
prolongadas.

Tratamiento, prevención y control


- Con frecuencia es necesaria la combinación de antibióticos (p. ej., aminoglucósidos y b-
lactámicos); la monoterapia es generalmente ineficaz y puede seleccionar cepas
resistentes.
- Los esfuerzos para controlar las infecciones que se adquieren en el hospital se deben
concentrar en prevenir la contaminación de los equipos médicos estériles y la transmisión
nosocomial; el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro puede seleccionar
microorganismos resistentes
2. ¿Qué expresión genética bacteriana adquirió el
microorganismo para presentar este patrón de
resistencia antimicrobiana?
• Las bacterias pueden ser resistentes intrínsecamente a uno o más
agentes antimicrobianos, pueden adquirir la resistencia por
mutaciones de novo o por genes de resistencia de otros organismos,
así como por adaptaciones metabólicas al fármaco.
• Agrupadas en dos familias:
-Sistemas eflux
-MFS (major facilitator superfamily)

Los sistemas eflux están formados por tres proteinas:


un intercambiador droga-protón
una proteina de membrana externa
una proteina periplásmica
• Resistencia intrínseca de P. aeruginosa es el
sistema AcrAB/MexAB que es capaz de
transportar una amplia variedad de antibióticos
como:
Quinolonas, macrolidos, cloranfenicol, tetraciclina,
trimetroprima y β-lactámicos.
• Intrínsecos: capacita a la bacteria para que produzca
enzimas que destruyan al fármaco antibacteriano, expresar
sistemas efflux de excreción que eviten que el fármaco
alcance su blanco intracelular, modificar el sitio blanco del
antimicrobiano o generar una vía metabólica alterna que
evite la acción del fármaco.
• Adaptativos: encontramos las adaptaciones fenotípicas,
sea por el estado metabólico de la bacteria, o por ser
secundaria a su capacidad de producir biopelículas.
3.¿Cómo se conoce este
mecanismo(s) de resistencia que
presenta esta cepa bacteriana?

Las infecciones por


bacterias Gram negativas Los mecanismos que utilizan las
bacterias para defenderse de los
son muy prevalentes en
antibióticos están en constante
pacientes hospitaliza- evolución. Esta revisión describe
dos, especialmente en los mecanismos de resistencia
las unidades de cuida- más frecuentemente utilizados
dos intensivos. por estas bacterias
1.- ENZIMAS MODIFICADORAS
2.- BOMBAS DE EXPULSIÓN
3.-CAMBIOS EN LA PERMEABILIDAD DE LA
Las bacterias Gram negativas MEMBRANA EXTERNA:
tienen un arsenal de 4.- ALTERACIONES DEL SITIO DE ACCIÓN
mecanismos de resistencia a
su disposición y que la
selección de estos
mecanismos puede llevar a
falla terapéutica, es
importante conocer los
mecanismos de resistencia
más prevalentes
Estos mecanismos de
resistencia podrían resumirse
en cuatro categorías
4. ¿Cómo se transmite este tipo de resistencia
bacteriana?

BOMBAS DE
EXPULSIÓN

Ubicación: membrana
Mecanismo Bacterias externa de la célula
responsable de
Expulsa: hacia el
la resistencia exterior de la bacteria
contra
antimicrobianos Parásitos
 metabolites
 Detergentes
ATP  solventes
Mecanismo de Mantener bajas las orgánicos
contra- concentraciones de sus- tancias  antibióticos.
transporte tóxicas dentro de la célula.
BOMBAS DE
Cromosoma de
Mas otros EXPULSIÓN bacteria
mecanismos :
defiende a la
bacteria de los Especifica Inespecífica
antibióticos

Si aumenta la expresión de una


bomba inespecífica

Se genera resistencia cruzada


a múltiples clases de
fármacos empleándose un
solo mecanismo
• Hay 6 familias de transporatdofes siendo el mas frecuente el de tipo
RND
• El sistema de salida RND más frecuentemente encontrado en P.
aeruginosa es :
MexAB-OprM:ß-lactámicos
Fluoroquinolonas
tetraciclina
Macrólidos
cloranfenicol
MexXY-OprM :
Aminoglucósidos (cefepime
no tiene acción contra cefalosporinas de tercera
generación( ceftazidima)
¿Cuándo se considera:
Pseudomona aureginosa multiresitente?
Susceptibilidad disminuida a más de una de las cinco clases de ATB:

 Cefalosporinas antipseudomónicas
 Carbapenems antipseudomónicos
 Penicilinas y combinaciones de B-Lactámicos con
inhibidores de B-lactamasas
 Fluoroquinolonas antipseudomónicas
 Aminoglicósidos

 Panresistencia: sensibilidad disminuida a todos los ATB


recomendados para su erradicación.
Porcentaje de resistencia a Pseudomonas Auruginosa en
infecciones nosocomiales
P. Aeruginosa resistente (%)

Antibiótico NAVM IUSU BP/BRC


Amikacina 6.96 25 12.5
Aztreonam 34.85 36.84 45.45
Ceftazidima 27.97 27.78 40
Ciprofloxacino 26.05 32.43 56.25
Gentamicina 28.95 50 35.29
Imipenem 26.17 30.55 33.3
Piperacilin-tazobactam 20.87 20 37.5
Timetropim 86.96 88.23 100
Cefepima 26.60 36.67 43.75
NAVM: pneumonia asociada a ventilación mecánica; IUSU: infecciones urinarias relacionadas con sondaje vesical; BP:
bacteriemias primarias; BRC: bacteriemias relacionadas con catéter.
¿Previene el tratamiento combinado la
aparición de resistencias?

Ceftazidima riesgo menor

Tasa de resistencias 10.2%


(Estudio observacional 271 casos) Imipenem riesgo mayor

Asociación de aminoglucósido:
No altera riesgo
ALGUNAS RECOMENDACIONES
Tratamiento combinado GENERALES

Asociar aminoglucósido
-Neumonía*
-Meningitis -Bacteriemia en neutropénicos
-Bacteriemia en neutropénicos -Endocarditis
-Signos de sepsis grave/shock séptico -Meningitis
-Quemados
-Falta de respuesta precoz a la monoterapia No usar aminoglucósido
-Áreas de alta incidencia de Pseudomonas -Monoterapia en neumonía
aeruginosa resistente -Insuficiencia renal
-Alta tasa de resistencia
¿Riesgo PAMR?
No Sí

Paciente estable No B-lact. + aminog. o B-lact. + Quin.


(evitar grupo utilizado recientemente)

B-lac o Quin.
(evitar grupo utilizado recientemente)
ESQUEMA DE
Elegir Atb en función de la TRATAMIENTO
tasa de resistencias local

antibiograma

Sensible a atbs Multiresistente Panresistente

Reducir espectro ¿Sensible a atb empírico? Atb de rescate


Polimixinas
No Sí
Ajustar a antibiograma ¿Paciente estable? Optimizar tratamiento:
B-lac en perfusión contínua
Sí No Combinación atbs
Mismo tratamiento
macrólidos
Algoritmo de tratamiento ante la sospecha infección por P. aeruginosa en el paciente crítico. Medicina crítica práctica:
infecciones por microrganismos multiresistentes en el paciente crítico.
TRATAMIENTO COMBINADO FRENTE A MONOTERAPIA EN INFECCIONES
POR: Pseudomona aeruginosa

Pros tratamiento combinado Contras tratamiento combinado

• Incremento de la posibilidad de que


el patógenos sean sensibles a uno
• Aumento del riesgo de toxicidad
de los dos antibióticos prescritos.
• Incremento de costes
• Prevención del desarrollo de
resistencias • Superifección de microrganismos
con mayor número de resistencias.
• Efecto aditivo o sinérgico de ciertas
combinaciones (beta-lactámicos y
aminoglicósidos)

1. Actualmente: recomendada terapia combinada empírica inicial (2 o más fármacos


antipseudomónicos). Importancia del patrón local de resistencias.

2. Una vez que se compruebe el patrón de resistencias del microorganismo causante de la


infección: monoterapia.
PREGUNTA 5: En días posteriores, el paciente en mención presenta
shock hemodinámico, seguido de deterioro clínico progresivo que
requiere el inicio de ventilación mecánica y drogas vasopresoras. Un
alumno de 5to año de medicina que rota infectología sugiere cambiar
la cobertura que el paciente recibe (ceftriaxona + ciprofloxacina +
metronidazol) a ceftazidime + ciprofloxacina + metronidazol basándose
en el resultado del antibiograma. Qué opinión le merece esta
sugerencia.
7.- CUÁLES SON LOS FACTORES QUE DETERMINAN QUE UN GERMEN PRESENTE ESTE PATRÓN
DE RESISTENCIA.
Factores de riesgo específicos
Pseudomonas aeruginosa:
Defectos estructurales en el pulmón, malnutrición,
tratamiento antimicrobiano reciente, tratamiento con
glucocorticoides, estancia prolongada en la UCI

Ciprofloxacino o levofloxacino
48 h previas a la infección mostró tener
asociación significativa con la presencia
de infección por bacterias
multirresistentes
 Aumentan la morbimortalidad, con un riesgo 3 veces mayor
que causadas por bacterias multisensibles
8.- CUÁLES SERÍAN LAS MEDIDAS EFECTIVAS A APLICAR PARA REDUCIR LA APARICIÓN DE
INFECCIONES POR GÉRMENES RESISTENTES COMO ESTOS.

Uso prudente de los antimicrobianos.

Designar un grupo de profesionales que norme el manejo de los antimicrobianos con rigor científico y
eficiencia

Clasificar los antimicrobianos en grupos (controlados y no controlados).

Definir el nivel de autorización y uso de cada uno de estos grupos.

Restringir los antimicrob. con elevados índices de resistencia y definir el tiempo de retiro de
acuerdo a sensibilización
NORMA TÈCNICA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Elaborar protocolos de uso de los antimicrobianos.

Confeccionar un Programa de capacitación en el manejo de


antimicrobianos.

Asesorar a los servicios asistenciales en la confección de sus políticas específicas

NORMA TÈCNICA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


BIBLIOGRAFÍA:
• http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol32_1_03/mil07103.htm
• ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN-
tuberculosis/Bibliografia/Manual%20de%20control%20de%20IIH2.pdf
• https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123939215000429