DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNÍN

- DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD -

Normatividad de Historias
Clínicas
20 de Abril del 2017

MC Yoe GARCÍA ALIAGA

Dirección de Servicios de Salud
dryoegarcia@yahoo.com
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1.Aspectos Preliminares.

2.Evaluación de la Agudeza Visual.

3.Evaluación de la Agudeza Auditiva.

4.Evaluación Físico Postural.

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1. RM N° 008-2000-SA/DM: Aprobar la Historia Clínica Materno Perinatal y su Aplicativo

Analítico de Indicadores de Producción y Calidad de Servicios Materno Perinatales (SIP 2000)

2. RM N° 776-2004/MINSA: Aprueban la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.01 “Norma

Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”

3. RM N° 597-2006/MINSA: Aprueban la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma

Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” (28-06-2006)

4. RM N° 1147-2006/MINSA: Aprueban la Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de

Atención Integral de Salud del Adulto Mayor” (05-12-2006)

5. RM N° 686-2008/MINSA: Modifican RM N° 776-2004/MINSA “Aprueban la Norma Técnica de

Salud para la Gestión de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento
Informado” (02-10-2008)
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1. RM N° 008-2000-SA/DM: Aprobar la Historia Clínica Materno Perinatal y su Aplicativo

Analítico de Indicadores de Producción y Calidad de Servicios Materno Perinatales (SIP 2000)

2. RM N° 776-2004/MINSA: Aprueban la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.01 “Norma

Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”

3. RM N° 597-2006/MINSA: Aprueban la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma

Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” (28-06-2006)
VIGENTE

4. RM N° 1147-2006/MINSA: Aprueban la Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de

Atención Integral de Salud del Adulto Mayor” (05-12-2006)

5. RM N° 686-2008/MINSA: Modifican RM N° 776-2004/MINSA “Aprueban la Norma Técnica de

Salud para la Gestión de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento
Informado” (02-10-2008)
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Historia
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Clínica
Electrónica

6. RM N° 576-2011/MINSA: Aprobar la Directiva Administrativa N° 183-MINSA/OGEI V.01:

“Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la estandarización del registro
en la Historia Clínica Electrónica” (22-07-2011)
7. LEY N° 30024: “Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas”
(Congreso de la República) (22-05-2013)
8. RM N° 328-2013/MINSA: Créase la Comisión Sectorial de naturaleza temporal, encargada de
formular el proyecto de Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas” (07-06-2013)
9. RM N° 726-2013/MINSA: Disponer la prepublicación del Proyecto de Reglamento de la Ley N°
30024, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud” (13-11-2013)
INCONCLUSO ¡¡¡

10. RM N° 204-2015/MINSA: Dejar sin efecto el Anexo N° 01: Ficha Familiar de la NT N° 022-
MINSA/DGSP-V.02: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica", aprobada por
Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA. (30-03-2015).
11. RM N° 078-2016/MINSA: Incorporar en la NT N° 022- MINSA/DGSP-V.02, el Anexo N 06
“Instructivo para el llenado del formulario de Consentimiento Informado para las actividades de
docencia durante la atención de salud” (09-02-2016).
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Clínica
Electrónica

6. RM N° 576-2011/MINSA: Aprobar la Directiva Administrativa N° 183-MINSA/OGEI V.01:

“Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la estandarización del registro
en la Historia Clínica Electrónica” (22-07-2011)
7. LEY N° 30024: “Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas”
(Congreso de la República) (22-05-2013)
8. RM N° 328-2013/MINSA: Créase la Comisión Sectorial de naturaleza temporal, encargada de
formular el proyecto de Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas” (07-06-2013)
9. RM N° 726-2013/MINSA: Disponer la prepublicación del Proyecto de Reglamento de la Ley N°
30024, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud” (13-11-2013)

10. RM N° 204-2015/MINSA: Dejar sin efecto el Anexo N° 01: Ficha Familiar de la NT N° 022-
MINSA/DGSP-V.02: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica", aprobada por
Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA. (30-03-2015).
VIGENTE
11. RM N° 078-2016/MINSA: Incorporar en la NT N° 022- MINSA/DGSP-V.02, el Anexo N 06
“Instructivo para el llenado del formulario de Consentimiento Informado para las actividades de
docencia durante la atención de salud” (09-02-2016).
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RM N° 597-2006/MINSA:
NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02

“Norma Técnica de Salud para la

Gestión de la Historia Clínica”
Norma Técnica de Salud para la Gestión de
Historia Clínica
 Finalidad
• Contribuir a Mejorar la calidad de atención de los Usuarios de
los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las
Historia Clínica.
• Proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de
salud y de los establecimientos de salud.

 Objetivos
1. Establecer las normas para el manejo, conservación y
depuración de Historias Clínicas.
2. Establecer y Estandarizar el contenido básico a ser registrado
en la Historia Clínica, teniendo en cuenta los diferentes tipos
de atención, respetando los aspectos legales y
administrativos.
 Ámbito de Aplicación
• Es de aplicación en todos los establecimientos públicos y
privados de sector salud, incluyendo a los de EsSalud, FF.AA. Y
FF.PP.
 Base Legal
1. Ley General de Salud – Ley 26842.
2. Ley de Firmas y Certificados Digitales – Ley 27269
3. Ley 27604, modificación de la Ley General de Salud,
respecto a la obligación de los Establecimientos de salud a
dar atención médica en casos de Emergencia y Partos.
4. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública – Ley
27806.
  DISPOSICIONES GENERALES

• Todas las atenciones de salud brindadas deben registrar

OBLIGATORIAMENTE en una H.C. :
Fecha, Hora de Atención, Nombre, firma y número de
colegiatura del profesional que brinda la atención.
• TODOS LOS FORMATOS QUE FORMAN PARTE DE LA H.C.
deben consignar los nombres y apellidos del paciente y
número de la H.C. en lugar uniforme y de fácil visibilidad
(Pie de página)
• Todas las anotaciones en las H.C. deber ser OBJETIVAS,
CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS, usando solo
las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de
abreviaturas internacionales y otras que hayan
oficializado las instituciones. En ningún caso se permitirá
el uso de siglas en los DIAGNOSTICOS.
  DISPOSICIONES GENERALES

• Todos los diagnósticos consignados corresponderán a La Clasificación

Internacional de Enfermedades, DEBIENDO SER CODIFICADOS POR QUIEN
REALIZÓ LA ATENCIÓN DE ACUERDO AL CIE 10.
• Los Establecimientos de Salud están obligados a organizar, mantener, y
administrar un archivo de Historias Clínicas en medios convencionales o
electrónicos.
• Las H.C. deben estar accesibles al personal autorizado durante el horario de
atención del establecimiento.
• El establecimiento de Salud esta OBLIGADO a entregar copia de la H.C.
cuando el usuario o su representante legal lo solicite en cuyo caso el costo de
reproducción será asumido por el interesado ( Art. 44 de la Ley General de
Salud), para nuestro caso es de 0.97% de 1 UIT Para Informe Médico y Copia
de Historia Clínica (S/. 33.47) y 0.42% de 1 UIT Para todas las otras copias o
duplicados excepto el de Historia Clínica (S/. 15.53)
 DISPOSICIONES GENERALES

• En los Establecimientos de I Nivel de Atención con población asignada,

se utilizará la Carpeta familiar, ficha familiar, y los formatos según
etapas de vida: Niño, Adolescente, Adulto y Adulto Mayor.
• Las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud aprobarán
los formatos de la H.C. en concordancia con la presente norma.
• En las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Salud y
Establecimientos de Salud de II y III Nivel de Atención de su
jurisdicción, se debe conformar el Comité Institucional de Historias
Clínicas.
 DISPOSICIONES ESPECIFICAS
 Estructura de la Historia Clínica
• Estructura Básica.
1. Identificación del paciente
Esta sección contiene los datos de identificación del paciente,
incluyendo el número de su H.C. y datos del Establecimiento.
2. Registro de las Atenciones de Salud
En esta sección se encuentran el registro de las atenciones de salud que
se brinda al paciente.
3. Información Complementarias
En esta sección corresponde a los resultados de Exámenes auxiliares,
así como a todos los documentos que sirven de sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente
durante el proceso de atención. Entre la información complementaria se
tiene a: el formato de consentimiento informado, formato de referencia
y contrarreferencia, documentación de seguros y otros que se considere
pertinentes.
 DISPOSICIONES ESPECIFICAS

 Formatos de la Historia Clínica

• Formatos Básicos.
1. Ficha Familiar
2. Formatos en Consulta Externa
3. Formatos en Emergencia
4. Formatos en Hospitalización
 ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA

1. Proceso Técnico Administrativo

2. Proceso Técnico Asistencial.
 Proceso Técnico Administrativo
1. Apertura de la Historia Clínica
• Se abrirá HC individualizada a cada usuario nuevo previa verificación del índice de paciente.
• Se le asignará un número el mismo que lo identificará y será registrado en toda la documentación
que se genere a partir de ello.
• Para los Hospitales de primer Nivel de atención se abrirá HC a todos los recién nacidos.
• En el segundo y tercer nivel de atención se apertura la HC a los recién nacidos con patología y los
documentos e información clínica de los recién nacidos normales será archivada en la historia clínica
de la madre.
2. Organización y Manejo de la Historia Clínica
• El archivo de la HC debe ser centralizado y contar con una archivo activo y pasivo. Adicionalmente
se podrá un archivo de HC especiales, el cual funcionará en un ambiente físico separado y contiene
HC que por su contenido son potencialmente de implicancia Médico Lega, ya sea por DX. Por las
circunstancia que motivaron la demanda de atención. Además se incorporarán a este archivo las HC
que han sido solicitados por la PNP, Ministerio público o Poder Judicial, siendo responsabilidad del
área de registros médicos y estadística, implementar este archivo Especial, para evitar que se
deterioren, manipulen y/o alteren, las mismas que deben ser estrictamente foliadas.
2. Organización y Manejo de la Historia Clínica
• Las Historias Clínicas que cuenten con menos de 10,000 HC deben usar el método
convencional para para archivar en forma adecuada.
• Los Establecimientos que cuenten entre 10,000 y 100,000 HC deben usar el método
digital terminal simple.
• Para el caso de las HC del archivo pasivo y archivo especial se deben usar para archivar
el mismo método que se usa en el archivo activo.

3. Custodia y Conservación de la Historia Clínica.

• Los Establecimientos de salud tienen la responsabilidad de la documentación clínica y las
condiciones que garanticen su conservación y seguridad para la atención del paciente.
• El responsable del archivo, es también de la custodia de la HC , cuando estas
permanecen fuera del archivo, corresponde su custodia y conservación al personal de
salud que lo solicito y en forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o
administrativo al que pertenece.
• Toda HC solicitada para la atención del paciente, trámite administrativo, investigación,
docencia, etc., debe devolverse al archivo correspondiente INMEDIATAMENTE después de
concluida la atención.
3. Custodia y Conservación de la Historia Clínica.
• A solicitud del usuario o a petición de la autoridad judicial o Ministerio Público se entrega copia
autenticada de la totalidad o parte de la HC. En caso que el Poder Judicial exija la HC original, el
responsable del área de registros médicos será el encargado de la custodia.
• En caso de que la HC sale del establecimiento por motivos de Interconsulta, el encargado de la
custodia será la persona que acompaña al paciente previa autorización del responsable del área
de registros médicos y director del establecimiento.
• En el área de Hospitalización la enfermera responsable del servicio es la encargada de la
administración de la HC.
• El tiempo de conservación de las HC en el archivo activo es de cinco años, considerando la fecha
de la última atención al paciente. Al pasar al archivo pasivo la HC conserva su número original.
• El tiempo de conservación de las HC en el archivo pasivo es de 15 años, considerando la fecha de
traslado al archivo pasivo. Este periodo es igual para el Caso de HC de paciente fallecidos.
• La Conservación de la HC de pacientes con cáncer ocupacional es de mínimo 40 años después de
terminada la exposición. Conforme al Reglamento de prevención y Control de Cáncer Profesional.
• Si durante el periodo de conservación en el archivo pasivo, el usuario solicitase atención, su HC
pasará nuevamente al archivo activo.
4. Confidencialidad y Acceso a la Historia Clínica
• El paciente tiene derecho que se le entregue a su solicitud, copia de su Historia Clínica ( Ley
general de Salud artículo 15° inciso i).
• Todo usuario de los servicios de Salud tiene derecho a exigir la reserva de la información
registrada en su Historia Clínica, con las excepciones que la ley establece. (Ley General de
Salud artículo 15° inciso b, artículo 25°)
• La información sobre Dx. De las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca,
herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito
perseguido de oficio o cuando exista indicios de aborto criminal, debe ser proporcionada a la
autoridad policial o al Ministerio publico a su requerimiento (Ley General de Salud Artículo 25° y
30°).
• Para la información a terceros se debe contar por escrito con la autorización del paciente. Esto
no aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa a
proporcional. El formato debe incluir Nombre del establecimiento, nombre de la persona que
solicita la información, nombre completo del paciente, DNI y dirección, Motivo para el cual se
requiere la información, naturaleza y magnitud de la información, fecha de autorización, firma
del paciente, familiar responsable o representante legal. Dicho formato se conserva en la HC.
• Cuando se trate de un paciente fallecido, autorización para acceder a la HC será de los
familiares directos (cónyuge, hijos, padres, hermanos) y en ausencia de estos los que la
autoridad competente disponga.
5. Depuración de la Historia Clínica
• La depuración del archivo de HC debe ser un proceso constante, debiéndose evaluarse
anualmente.
• Después de 15 años de inactividad de la HC en el archivo pasivo se procederá a la destrucción
selectiva, para los casos con episodios de hospitalización y destrucción total para los que solo
tengan consulta externa.
• Previa a la destrucción total de la HC se debe conservar un resumen de la información mínima
básica.
• En caso de la eliminación selectiva se conservará de manera definitiva en formato original o
medios magnéticos los siguientes formatos:
• Hojas de consentimiento informado.
• Hojas de retiro voluntario
• Informes médicos quirúrgicos.
• Hojas de anestesia.
• Informes de exámenes anátomo patológicas
• Epicrisis.
• Informe de necropsia.
• Se debe registrar en un acta la lista de historia clínicas depuradas.
• En caso de que un paciente demande atención después de la destrucción de su HC los formatos
conservados serán los documentos que reinicien su HC manteniendo su numero asignado
  Proceso Técnico Administrativo
6. Propiedad de la Historia Clínica
• La Historia Clínica y la base de datos, es de propiedad física del establecimiento de salud.
• La INFORMACIÓN CONTENIDA en la historia es de propiedad del paciente de acuerdo con la Ley
General de Salud.
• En caso que cese la actividad de un establecimiento de salud, deben ser remitidas al comité de
Historia Clínica de la Dirección de salud correspondiente al ámbito de ubicación del establecimiento.

 Proceso Técnico Asistencial

1. Elaboración y Registro
• El registro y codificación de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE 10.
• El registro de Procedimientos es de acuerdo a la identificación estándar de los procedimientos médicos,
según señala el Decreto Supremo Nº 024-2005-SA.
• Un error en la Historia Clínica se corrige trazando una línea con lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el
término correcto por encima de la línea, anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la
corrección.
• Todas las anotaciones deben ser refrendadas con la firma y sello del profesional responsable.
• Toda Hoja de la HC debe ser identificada con el nombre completo y número de HC del paciente, en un lugar
uniforme y de fácil visibilidad. En el caso de pacientes Hospitalizados se registra además el servicio y número
de cama.
  Proceso Técnico Asistencial
2. Orden de Formatos
• En Hospitalización se tiene un orden funcional, que difiere al que se sigue una vez producido el egreso . Durante
la Hospitalización:
• Formato de Filiación.
• Gráfica de Funciones vitales.
• Hoja de Balance electrolítico, de ser el caso.
• Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, Dx, plan de trabajo.
• Hoja de evolución, Terapéutica, ínter consultas.
• Formato de anestesia, de ser el caso.
• Reporte operatorio/ Registro de parto, de ser el caso.
• Consentimiento informado.
• Hoja de anotación de enfermería/obstetricia.
• Exámenes auxiliares.
• Otros formatos.
Al egreso, se observará la siguiente secuencia:
• Epicrisis.
• Formato de Filiación.
• Informe de alta.
• Grafica de funciones Vitales
• Anamnesis y examen físico.
• Hoja de anotación de enfermería/obstetricia.
2. Orden de Formatos
Al egreso, se observará la siguiente secuencia:
• Informe de interconsultas de ser el caso.
• Exámenes de ayuda al Dx y Tto.
• Formato de Anestesia, de ser el caso.
• Reporte operatorio/Registro de Parto, de ser el caso.
• Hoja de Autorización de ingreso.
• Consentimiento informado, de ser el caso.
• Hoja de alta voluntaria, de ser el caso.
• Otros formatos.
3. Uso y Manejo de la Historia Clínica.
Uso
La Historia Clínica tiene como uso:
• Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento
del paciente.
• Sirve como base para el estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada.
• Proporciona información para investigación y docencia.
• Proporciona información para la programación y evaluación de las actividades de
salud local, regional o nacional.
• Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento y del
personal de salud.
 3.Uso y Manejo de la Historia Clínica.
En Docencia e Investigación
Las Historias solicitadas para este fin deben ser revisadas en los ambientes de archivo, para los cual se
establecerá y comunicará a los interesados los requisitos de solicitud, y devolución de los mismos. La
información obtenida de la HC se consigna en forma anónima en salvaguarda de la confidencialidad.
Manejo
• Para la atención a los usuario, la HC deben ser solicitadas al archivo por el personal que le
corresponde.
• Las HC de consulta ambulatoria debe ser DEVUELTAS EL MISMO DIA DE LA ATENCION al archivo,
con excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados.
• Toda retención por causa injustificada debe ser reportada ese mismo día al archivo, precisando el
motivo y fecha de devolución.
• Esta prohibido guardar HC en casilleros, escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo
personal.
• Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor de 48 horas, la HC debe ser remitida al
archivo para el procesamiento de la misma (compaginación, codificación, indización, etc).
• Las HC solicitadas por el Servicio de Emergencia deben ser devueltas dentro de las 24 horas
siguientes, salvo que el paciente permanezca en sala de observación o haya sido hospitalizado.
• Los formatos de atención en el servicio de emergencia, deben ser incorporadas a la HC.
• La HC entregada a los diferentes servicios para informes médicos o para auditoria médica deben
ser devueltas al archivo en un plazo no mayor de 72 horas.
 3.Uso y Manejo de la Historia Clínica.
Manejo
• Toda Historia que se retire del archivo para cualquiera de sus diferentes usos deben ser registrados
en el formato que establezca el área de registros médicos.
• El personal de salud debidamente acreditado que ejerza funciones de supervisión tiene acceso a
las HC en cumplimiento de sus funciones.
Calidad de la Historia Clínica
La evaluación técnica de la HC consta de dos partes: Análisis cuantitativo y Análisis Cualitativo.
• EL ANÁLISIS CUANTITATIVO, Consiste en revisar la HC para comprobar su integridad y asegurar
que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comité de HC del establecimiento. Es
responsabilidad del área de archivo realizar este análisis.
• EL ANÁLISIS CUALITATIVO, Consiste en revisar la HC para asegurar que contengan los datos
suficientes para justificar el Dx, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estén
debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni errores. Así como que el registro
sea con LETRA LEGIBLE, consignando EL NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL DE SALUD que
presta la atención, Siendo responsbilidad del Comité de Historia Clínica Correspondiente.

 DISPOSICIONES FINALES
• El incumplimiento de las disposiciones establecidas a la presente norma será sancionados de
acuerdo a la disposiciones administrativas, a la Ley General de Salud, al Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo y al Código de Ética y Deontología de los
diferentes Colegios profesionales, sin perjuicio de las acciones civiles o penales que hubiere lugar.
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