TRASTORNOS EMOCIONALES

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(TAB-CICLOTIMIA-DEPRESIÓN)

Grupo 4
Medicina UT
IX semestre A-2016
Historia
• Hipocrates y Areteo Enfermedades afectivas
• Bonnet XVII Locura maniaco melancólica

• Falret 1854 Locura circular

• Kraepelin 1893 Locura maniaco depresiva Vs demencia precoz

Curso intermitente con Esquizofrenia

Cíclicas Permanentes: recuperación total,
- Ciclotimia Sin deterioro mental
- Distimia
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (TAB)

Enfermedad crónica, fásica y clínicamente

compleja, que se expresa por alteraciones de los
procesos cognoscitivos, del afecto y del
comportamiento.

El TAB se caracteriza por la presencia alternante de episodios :

Maniacos Hipomaniacos
Mixtos

(depresivos y maníacos)
Cuando el TAB se presenta interfiere de manera importante con:

 El desarrollo de la vida social

 Familiar

 Académica o laboral

 Deteriora la calidad de vida

 EPIDEMIOLOGIA
la presentación es más frecuente en
adolescentes

20% a un 40% de los adultos inició su La edad pico de presentación de los

cuadro de TAB en la infancia o la primeros episodios está entre los 15 y 19
adolescencia años

La prevalencia del TAB en Colombia está

alrededor del 1% al 2% en adultos
Etiología
• Factores genéticos (Riesgo con un familiar primer grado 25-30%) Gemelos homocigotos concordancia 70%
Gemelos dicigotos concordancia 16%
• Factores ambientales y psicosociales
• Factores neurofisiológicos

Cambios en cromosoma Medio ambiente facilitador

(4, 5, 11, 12, 18, 21, 22) para expresión

• Maltrato infantil
• Abuso sexual
• Alt sueño

TAB, promiscuidad más 50 parejas, consumo de

sustancias, TDAH
 CROMOSOMA MEDIO AMBIENTE

Estímulo
Traducción y transcripción intraneuronal

Alteración de oncogenes
Respuesta conductual
(Cambio celular)

Factores neurofisiológicos
Autonomía
Reg. neurobiológica
Dopamina
GABA *No requiere estímulo

*Ácido homovalínico en LCR

Alt. >o< rta de TSH
Manía, hipomanía, depresión
CRITERIOS DSM V Episodio Maniaco
  Estado de hiperactividad sin
llegar a la manía

 hipomanía se distingue de la
manía por la ausencia
de síntomas psicóticos

 menor grado de impacto en

la funcionalidad

 Ciclotimia, TAB tipo II

y trastorno esquizoafectivo

•Leve euforia •Energía inacabable •Deseo e impulso por el éxito •Déficit de atención

•Un torrente de ideas •Verborragia •Otros síntomas de aceleración del pensamiento

 Dura mínimo Esta presente
Animo Elevado
Expansivo o irritable
Periodo Bien Anormal  La Mayor Parte Del Día
definido y  Casi Todos Los Días
Persistente Aumento
Actividad o la energía
Días

Durante el  3 (o mas) de los síntomas siguientes

periodo de han persistido  4 (o mas) si el estado de animo es solo irritable).
alteración

• Representan un cambio notorio del comportamiento habitual

• han estado presentes en un grado significativo
Aumento de la autoestima Mas hablador de los habitual o presión
o sentimiento de grandeza. para mantener la conversación

Disminución de
la necesidad de
dormir

Fuga de ideas o experiencia

subjetiva de que los
pensamientos van a gran Facilidad de
velocidad distracción Aumento de la actividad dirigida a un objeto ( social, en
el trabajo o de la escuela, o sexual) o agitación
psicomotora.

Participación excesiva en
actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias
dolorosas
• Dedicarse de forma desenfrenada a compras
• Juergas
• Indiscreciones sexuales
• inversiones de dinero imprudente
 El episodio se Cambio inequívoco del No es característico del individuo cuando presenta
asocia funcionamiento los síntomas.

 Alteración del estado de animo

Son observables por parte de otras
personas
 Cambio en el funcionamiento

El episodio no es Causar una alteración importante del “Si existen características psicóticas, en episodio
suficientemente grave funcionamiento social o laboral, o es por definición MANIACO”
necesitar hospitalización.

El episodio no se puede atribuir los efectos fisiológicos de una sustancia

EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-V)
A. Dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior >5:

1. Estado de animo deprimido la mayor parte del día casi todos los días según él
mismo o un tercero. Irritable
2. Disminución importante del interés o placer por las actividades diarias.
3. Pérdida importante del apetito o peso sin hacer dieta o aumento de peso
(>5%/1 mes) Fracaso en el aumento de peso esperado
4. Insomnio o hipersomnia
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días observable por otros.

14
EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR
6. Fatiga o pérdida de la energía.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva
8. Disminución capacidad para pensar o concentrarse o tomar
decisiones.
9. Pensamientos de muerte recurrente; Ideas, intentos o
planes de suicidio.
B. Malestar clínicamente significativo o deterioro áreas
funcionamiento
C. No atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica.

NOTA: No incluye las respuestas a una pérdida significativa

Episodios son frecuentes en TAB I pero No necesarios para el

15
diagnostico de TAB I
 Clínica en Niños

Dificultad para diagnosticar

• Falta de criterios dx específicos

• Diferencias en el reporte de síntomas por parte de los

cuidadores (externalizantes o “conductas disruptivas”) y de
los niños
(síntomas internalizantes o “emocionales”)

Indagar según parámetros

Edad Manifestaciones
< 7 años • Irritabilidad (90%), pataletas – Difícil de calmar
• Conductas agresivas (90%) (tener en cuenta
oscilaciones conductuales)
• Autoagresión (22%)

Depresión
• Irritabilidad (90%) + ansiedad por
separación(80%)
• Cambios en juego, apetito
• Trastornos del sueño (90%)
• Euforia (60%)
• Conductas sexualizadas (34%) Vs abuso
sexual
+
8 – 12 años • Cambios de ánimo varias veces al día componente
• Irritabilidad crónica somático
• Labilidad afectiva marcada
• Explosividad e impulsividad
• Oscilan rápidamente
Adolescentes • Manías
• Conductas sexualizadas (Vs Abuso)
• Se han identificado 4 núcleos sintomáticos que caracterizan al TAB de
los niños (desde horas hasta unos pocos días)
 Características TAB Infantil
 Anhedonia y enlentecimiento psicomotor no muy prominente
(Adolescencia)
 Quejas somáticas inespecíficas (Pre púber)
 Trastorno de ansiedad de separación y fobias
 Irritabilidad: Difíciles de calmar
 N: Intensa expresión de ira, episódica, >50% día (Pataleta)
 A: Combativo, oponerse, hostil, cortante y brusco

 Aburrimiento
 Disminución en el rendimiento escolar
 Problemas de socialización

Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición 19

Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct
Criterios de Carlson y Strober

• Inicio temprano de los síntomas con enlentecimiento psicomotor marcado y

elementos psicóticos congruentes con el humor.

• Antecedentes familiares de TAB

• Cambio de humor por el tto antidepresivo

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Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición
CRITERIOS DX TAB I
CRITERIOS DX TAB II
Criterios para TAB Mixto
Criterios para el episodio mixto (SEGÚN DSM IV)

A.Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante
al menos un período de 1 semana.
B.La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a
uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C.Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente

causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no
deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
 En el DSM-5 se refiere a la desaparición de la categoría de episodio mixto en
los trastornos bipolares.

 El carácter mixto de los episodios afectivos pasa a ser un especificador de curso.

Se podrá aplicar tanto a los

Tanto a los episodios maníacos como a
episodios depresivos del trastorno
los hipomaníacos.
bipolar como a la depresión unipolar.

NOTA: A pesar de reconocerse la necesidad de cambiar los estrictos criterios previos,

la decisión de excluir síntomas comunes como la irritabilidad, la distraibilidad o la
agitación psicomotriz, ha sido criticada como poco científica y carente de validez. Los
revisores de la CIE-10 dudan de su utilidad diagnóstica y contemplan mantener sin
cambios los criterios de episodio mixto y no adoptar los criterios del DSM.
 CIE 10
A. Episodio caracterizado por mezcla o sucesión rápida (en pocas horas
durante el mismo día) de síntomas hipomaniacos, maniacos y
depresivos.

B. Ambos tipos de síntomas (hipomanía-depresión) deben ser prominentes la

mayor parte del tiempo al menos por dos semanas

C. Ha existido al menos un episodio e el pasado de hipomanía o manía,

depresivo o del trastorno del humor.
 TAB I Y TAB II
CUALQUIER

 PRESENCIA DE 4 O MAS EPISODIOS DE ESTADO DE ANIMO EN

ORDEN Y
COMBINACIÓN

12 MESES ANTERIORES CUMPLEN

CRITERIOS DE
DURACIÓN
 CUMPLE CON CRITERIOS PARA EPISODIO MANIACO,
HIPOMANIACO O DEPRESIÓN MAYOR

 EPISODIOS SEPARADOS REMISIONES PARCIALES O TOTALES

MINIMO 2MESES O POR UN CAMBIO A UN EPISODIO DE LA

MOLARIDAD OPUESTA
CRITERIOS TRASTORNO CICLOTIMICO
A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y
adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas
hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.

B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en

niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han
estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha
presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.

C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión

mayor, maníaco o hipomaníaco.

28
D. Los síntomas del Criterio A no se explican
mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno de ideas delirantes, u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos especificados o no
especificados.

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los

efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a otra afección
médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas causan malestar clínicamente

significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.

29
Diagnósticos diferenciales
PSIQUIÁTRICAS
• Hipersexualidad secundaria
a abuso sexual
• Esquizofrenia
• Trastorno depresivo mayor
• Trastorno de ansiedad
• Trastornos conductuales

Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición 30

Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct
Principal diagnóstico diferencial

• Preadolescencia • Inicio < 7 años

• Fluctuación • Conductas
animo riesgosas
• Taquipsiquia
premeditadas
• Comp. disruptivo
• Psicosis • Condiciones
• Episódica persistentes
• No comp. usual no episódicas.
• Alt. cognoscitivo

Agitación psicomotora
Bajo rendimiento escolar

Gómez, et, a. (2008) Psiquiatría clínica Ed. Panamericana. Tercera edición 31

Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct
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Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct
Escala de Manía de Young
Puntuación entre 0 y 60
• <6: Eutimia
• >12: Hipomanía
• >20: Manía
• 7-11: Sintomatología subclínica
A mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro maniaco

33
Estrada et.a (2009) Trastorno afectivo bipolar en niños Bipolar Disorder in Children . Rev. Colombiana de Psiquiatría. vol.38 suppl.1 Bogotá Oct
TRATAMIENTO: Farmacológico y No Farmacológico
OBJETIVOS GENERALES
El TRATAMIENTO de la enfermedad bipolar de inicio en la infancia debe ser
multimodal.
Los objetivos fundamentales de la PSICOTERAPIA son AUMENTAR:
 La adherencia al tratamiento farmacológico.
 Psicoeducación para que el paciente y su familia detecten de manera precoz una
recaída.
 Favorecer que el paciente lleve una vida estructurada.

 Prevenir las conductas suicidas, y aumentar la conciencia de enfermedad.

 La psicoterapia más efectiva en la enfermedad bipolar es la que incluye aspectos
psicoeducacionales, y cognitivo-conductuales tanto para el niño como para su
familia.
35 NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL y
PSICOTERAPIA
 ORIENTACIÓN FAMILIAR
• Actitud firme ante las rabietas y otros desajustes conductuales de su
hijo.
• Ser tolerante con aquellos problemas.
• Hay que tener presente que su hijo/a presenta serias dificultades para
controlar su conducta y emociones.
• Crear un ambiente relajado en el ámbito intrafamiliar.
• Aprender a relajar a su hijo con alguna técnica sencilla.
• El funcionamiento familiar (actividades), no debe ser excesivamente
rígido, aunque sí manteniendo unos límites claros.

• A veces, la escucha de música relajante, sobretodo en los momentos

de mayor inquietud, puede resultar eficaz.
• Evitar los objetos y las situaciones peligrosas
36
 INTERVENCIÓN ESCOLAR
• Evaluar las posibilidades psicopedagógicas del alumno.
• Si el/la paciente presentaba anteriormente dificultades en el rendimiento, habrá que
ajustar el ambiente escolar y académico a esta nueva situación desencadenada por la
enfermedad.
• Deben establecerse mecanismos suficientes de comunicación entre el colegio y la familia.
• Se deberán comunicar todas las incidencias. Igualmente, estos mecanismos de
comunicación / coordinación deben existir entre el médico y el/la orientador del centro
escolar.
• Adaptar las pruebas de evaluación a las posibilidades del paciente.
• La mayoría de las veces, el horario escolar debe adaptarse a la asistencia del/la paciente
a su permanencia el Hospital de Día.

37
PSICOTERAPIA

Psicoterapia cognoscitivo
conductual
• Busca hacer consciente lo inconsciente
• Buscar lo conflictos subyacentes
• Reforzar mecanismos de defensa
adaptativos
• Mejorar capacidad para enfrentar
situacionesde orientación
Psicoterapia
psicodinámica

• Modificar cogniciones negativas

• Educar al paciente
• Emplear refuerzos que lleven a
comportamientos mas adaptativos
38
39 FARMACOLÓGICO
 OBJETIVO
• Alcanzar una remisión sintomática completa
• Conseguir la recuperación del funcionamiento
personal, social y académico previo al
episodio.
• Una vez superada, se inicia la fase de
mantenimiento dirigida a evitar la recurrencias a
nuevos episodios.

40
ABORDAJE PSICOFARMACOLÓGICO
La American Academy of Child and Adolecent Sychiatry ( AACAP),
recomienda iniciar el tratamiento farmacológico siempre en monoterapia,
con un antipsicótico o un eutimizante , dependiendo del episodio , a la
menor dosis eficaz y en lo posible aprobado por la FDA.

Tratamiento se inicia ambulatorio , excepto en aquellas situaciones de

riesgo de auto o hetero agresividad, en las que se tramitara un ingreso
hospitalario.

41
 FASE AGUDA
42
FASE AGUDA MANIACA OMIXTA
 Los últimos estudios en la población infanto- juvenil los AGS , son
los fármacos de primero elección.

 También dentro del estudio TEAM, se obtuvo resultados superiores

con ASG, risperidona en concreto, frente a litio y valproato.
 En la actualidad tanto la risperidona (0,3-2,5mg/dia), como la
onlazapina de (5-20mg/dia), la quetiapina (400-6000mg/dia),
aripiprazol (5-30mg/dia), han sido aprobados por la FDA para la fase
maniaca y mixta del TAB.

 Si tras 6 a 8 sem de tto la respuesta no esperada , subir la

dosis o cambiar el fármaco de 1 línea.

43
FASE AGUDA MANIACA OMIXTA
Después de 3 intentos con monoterapia fallidos, se valora la
posibilidad de sustituir por un eutimizante en monoterapia o en
tratamiento combinado. Por el momento solo el litio( 400-1.200) ha
sido aprobado por la FDA apartir de los 12 años. Tanto el vaproato
(10-20 mg /kg/dia ) como la carbamazepina (10mg /kg /día ) no han
sido aprobados por FDA.
La lamotrigina no es eficaz para síntomas maniacos o mixtos.

 Dentro el tto combinado se obtuvo buenos resultado con litio y

valproato o valproata y quetiapina.

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 FASE AGUDA DEPRESIVA
• El tto en esta fase es desconocido para la población
infanto-juvenil.
• Parece eutimizantes como el litio o la
lamotrigina( 25- 200mg/dia), pueden ser
eficaz.
• La quetiapina en adolecentes , riesgo de hacer
virajes
en manía y aumento de la ideación suicida.

45
 FASE DE MANTENIMIENTO
• La FDA, aprobó el uso del ariprazol y litio , para el
mantenimiento del TBP.
• La AACAP recomienda, una vez conseguida la
recuperación, mantener el fármaco o la combinación de
ellos que haya sido eficaz, a la mínima dosis posible en
los casos leves de 1 o 2 años , y a partir de ahí iniciar
una lenta reducción. En los casos mas graves o crónicos
, el tto se prolonga incluso de por vida.

46
47
48
LAS RECOMENDACIONES APROBADAS POR LA
FDA SON

• El litio se puede indicar a partir de los 12 años como

tratamiento de la manía aguda y de mantenimiento.
• El valproato es útil para el tratamiento de la manía aguda.

• La lamotrigina y la olanzapina son efectivas en el tratamiento

de mantenimiento.
• La olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol
se pueden indicar como tratamiento de la manía aguda.
• La combinación de olanzapina con fluoxetina es útil para el
tratamiento del episodio depresivo en la enfermedad bipolar.
• La RISP está aprobada por la FDA para niños mayores de 10
años con TAB en manía o cuadros mixtos .

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EFECTOS SECUNDARIOS
• Aumento de peso.
• Síndrome metabólico.
• Aumento de la prolactina.
• Sedación – temblores.
• Exantema cutáneo
• Diabetes – hipotiroidismo.
• Alteraciones cardiacas .

50
 MONITORIZAR
• Control de peso – circunferencia abdominal .
• Tensión arterial al inicio y cada 3 meses a 6 meses.
• Hemograma. Recuento leucocitario
• Perfil lipídico.
• Función hepática: amilasas y transaminasas , amonio.
• Urea nitrogenada, creatinina , calcio.
• Función tiroidea: si se usa litio
• Mediciones en sangre del fármaco si se usa litio o valproato.

51
Gracias por su atención!