INTEGRANTES:

ROJAS LÓPEZ JOHANNA

QUINECHE MIRANDA JUAN
CARLOS
 INFLAMATORIA
AUTOINMUNE CRÓNICA

SISTÉMICA

COMPROMISO
RENAL CONSTITUYE LUPUS
HASTA EN UN 60 %
DE LOS CASOS ERITEMATOSO ÓRGANO
SISTÉMICO ESPECÍFICA

MUJERES EN EDAD
FÉRTIL (15 – 40
AÑOS) ETIOLOGÍA
M:V (9:1) DESCONOCIDA
RAZA MESTIZA Y
AFROAMERICANA
CRITERIOS CORREGIDOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1997).

Nota: Con el
propósito de
identificar pacientes
en estudios clínicos,
se dice que una
persona tiene LES si
cuatro o mas de los
11 criterios están
presentes, simultanea
o serialmente,
durante cualquier
periodo de
observación.

Especificidad: 95%
Sensibilidad: 75%
 UNA DE LAS MAS
AFECTADOS PROTEINURIA LEVE
PRINCIPALES ASINTOMÁTICA
COMPLICACIONES ENTRE LOS 16 Y
HASTA UNA
DEL LES LOS 55 AÑOS. GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA CON
INSUFICIENCIA RENAL
2/3 TIENEN
COMPROMISO
RENAL EN ALGÚN
MOMENTO DE LA
ENFERMEDAD NEFRITIS PRESENTACIÓN
CLÍNICA ES
LÚPICA VARIABLE:

PREDICTOR DE
MAL ALCANZA UNA
PRONOSTICO PREVALENCIA DEL
60% DENTRO DE LOS
LA PREVALENCIA
PRIMEROS 5 AÑOS DE
EN EL MOMENTO PRESENTACION DE LA
DEL DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD
DE LES ES DEL 35 %
FACTORES GENÉTICOS CONDUCEN A LA CONTRA ANTÍGENOS
Y AMBIENTALES PÉRDIDA DE TOLERANCIA NUCLEARES EXPUESTOS
DEL SISTEMA TRAS LA APOPTOSIS
CELULAR

INDUCIDA POR FACTORES

COMO LA EXPOSICIÓN
SOLAR, INFECCIONES Y
DETERMINADOS FÁRMACOS

ESTOS ANTICUERPOS PUEDEN EXISTE UNA ALTERACIÓN

UNIRSE LOCALMENTE O FORMAR
INMUNOCOMPLEJOS QUE SE
DEPOSITAN POSTERIORMENTE E
INDUCEN DAÑO EN DISTINTAS
LOCALIZACIONES.
DE LOS LINFOCITOS B
CON PRODUCCIÓN DE
ANTICUERPOS FRENTE A
ANTÍGENOS NUCLEARES.
Complejos inmunes con IgE activan
los Basófilos circulantes que a su vez
expresan un receptor linfoide
secundario (CD62L, también conocido
como L- selectina) y una molécula
presentación de antígeno, el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC)
clase II. En órganos linfoides
secundarios, estos Basófilos activados
secretan interleuquina-4 y
promueven la diferenciación de las
células T helper tipo 2 (Th2). Las
unidades Th2 - en cooperación con la
interleucina-6 derivada de Basófilos y
el factor BAFF - incrementan la
diferenciación de células B y la
supervivencia y producción de
anticuerpos auto-reactivos. Los
complejos inmunes de los cuales
estos anticuerpos auto-reactivos son
parte se depositan en los glomérulos
y provocan nefritis lúpica.
La NL es difícil de identificar clínicamente, por lo cual la presentación más
habitual es mediante hallazgos de laboratorio como:

 Proteinuria (>500 mg/24h)

 Presencia de cilindros urinarios
 Hematuria
 Elevación de los valores de creatinina sérica
 Hipertensión arterial.
Síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin
insuficiencia renal
 ANÁLISIS DE ORINA
- Hematuria (generalmente microscópica, raramente macroscópica) indica enfermedad
inflamatoria glomerular (si existen glóbulos rojos dismórficos) o túbulo intersticial.

- Los cilindros granulares y grasos reflejan estados proteinúricos

- Los cilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan estados nefríticos.
- Los cilindros anchos y cerosos implican falla renal crónica.

También está aceptada la utilización del índice proteinuria/creatininuria en una muestra de

orina al azar, el cual demostró buena correlación con la proteinuria de 24 h. Además, esta
indicado para definir los criterios de respuesta al tratamiento

SEROLOGÍA
Existe una relación entre el incremento en los títulos de los anticuerpos anti DNA y el descenso de
complemento, con peor evolución del compromiso renal a largo plazo.

Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son útiles para monitorear la actividad de la
nefritis lúpica y para guiar el tratamiento. Los pacientes con títulos de anti DNA en aumento
requieren un monitoreo estricto para evidenciar la aparición de nefritis lúpica.

Debido a que es común la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES, al tiempo que los valores de
C3 y C4 son raramente discordantes, se prefiere el C3 para monitoreo
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DE LA NEFRITIS LÚPICA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
NEFROLOGÍA/ SOCIEDAD DE PATOLOGÍA RENAL 2003

 Clase I: Nefritis lúpica con cambios mesangiales mínimos

 Clase II: Nefritis lúpica mesangial Proliferativa
 Clase III: Nefritis lúpica focal
 Clase IV: Nefritis lúpica difusa
 Clase V: Nefritis lúpica membranosa
 Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada

El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e

Inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electrónica (NG).
CLASE I: NEFRITIS LÚPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MÍNIMOS

Glomérulos normales con microscopía óptica, pero depósitos de inmunocomplejos

mesangiales en Inmunofluorescencia
 CLASE II: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA

Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz mesangial en

el análisis por microscopía de luz, con depósitos de inmunocomplejos mesangiales .
Pueden observarse depósitos inmunes subendoteliales o subepiteliales aislados
visibles por Inmunofluorescencia o microscopía electrónica, pero no por microscopía
de luz.
 CLASE III: NEFRITIS LÚPICA FOCAL

Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o endocapilar , activa o inactiva,

que afecta <50% de todos los glomérulo, típicamente con depósitos de
inmunocomplejos focales subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.
 Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lúpica Proliferativa focal
 Clase III (A/C) : Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica Proliferativa focal y
esclerosante
 Clase III (C) : Lesiones crónica inactivas con esclerosis glomerular: nefritis lúpica
focal esclerosante.
FIG: Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada
por afectación focal de los glomérulos en los que existen lesiones segmentarias
que se muestran aquí por la presencia de un glomérulo totalmente normal, de
aspecto adyacente a un glomérulo con un área segmentaria de adhesión y
necrosis (H-E, ×200).
 CLASE IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA

Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva, difusa, segmentaria o global

que compromete >50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos de
inmunocomplejos subendoteliales difusos, con o sin alteración mesangial.
Esta clase se divide en nefritis lúpica (NL) segmentaria difusa (IV-S) cuando >50% de
los glomérulos comprometidos tienen lesiones segmentarias y NL difusa global (IV-G)
donde >=50% de los glomérulos comprometidos tienen lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos de la
mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos difusos en asas
de alambre, pero con leve proliferación glomerular o sin ella.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa segmentaria
Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa global
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante difusa
segmentaria
Clase IV-G (A/C) Lesiones activa y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante difusa
global
Clase IV-S (C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa
segmentaria
Clase IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas con esclerosis: NL esclerosante difusa global.
GNL de clase IV.
a) Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor
parte de los glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad
mesangial, con acentuación de la lobulación y mesangialización de las asas capilares periféricas (H-
E, ×400).
b) La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de
depósitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400).
d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales
(tricrómico de Masson, ×400).
 CLASE V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA

Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarias o sus secuelas

morfológicas en el análisis por microscopía de luz, microscopía electrónica o
Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales. NL clase V puede ocurrir
en combinación con la clase III o IV, en tal caso pueden diagnosticarse ambas dentro
de la clase IV.
Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento
difuso de las paredes capilares periféricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce
una acentuación lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, ×400).
b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a lo largo de las asas
capilares periféricas en las zonas en las que los capilares están cortados tangencialmente; la pared capilar
presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).
Fig. GNL de clase V. Fig. GNL de clase V. a) La microscopia
La Inmunofluorescencia muestra un electrónica muestra que existen
depósito granular periférico de numerosos depósitos subepiteliales
Inmunoglobulinas (Inmunofluorescencia dispersos por las asas capilares
con anticuerpos IgG, 400). periféricas. No se reconocen depósitos
subendoteliales, aunque se ven
depósitos mesangiales (MET, 4.000).
CLASE VI: NEFRITIS LÚPICA ESCLEROSANTE AVANZADA

Mayor o igual al 90% de los glomérulos están esclerosados globalmente sin

actividad residual
 BIOPSIA RENAL
Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:

· Hematuria y proteinuria (> 0.5 g/24 horas)

· Disfunción renal
· Sedimento activo
· Hipertensión
· Niveles bajos de complemento C3
· Presencia de lesiones renales crónicas
·Modificaciones de la terapia: inicio, cambios
(al término de la terapia de inducción, al año y
a los 2 años del tratamiento, y cuando haya
falla al tratamiento o recaída), o
descontinuación.
Los objetivos de la biopsia renal en NL son:

• Diagnostico de nefritis lúpica

• Ayuda a establecer un Pronostico de acuerdo a:

- Clase histopatológica

- Índices de actividad y cronicidad

• Elección del tratamiento

• Control del tratamiento

 SEGUIMIENTO
La evaluación de la afectación renal y de la actividad
inmunológica se debería realizar, al menos cada 3 meses,
mediante la determinación de:
– Creatinina
– Proteinuria.
– Anti ADNn , C3 y C4

La proteinuria se debería determinar en orina de 24

horas, aunque para el seguimiento se considera valido el
cociente proteínas/creatinina en la orina de la primera
hora de la mañana.
 TRATAMIENTO
• El tratamiento de la nefropatía lúpica se basa en el tipo
histopatológico.
• Se compone de:
– Una primera fase de inducción a la respuesta: Tiene como
objetivo la remisión precoz del brote renal y evitar la evolución a
la cronicidad. Tratamiento inmunosupresor intensivo (3-6
meses o más).
• Una segunda de mantenimiento de la respuesta: Tiene
como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales
durante la evolución y mantener la mejoría conseguida en
la fase de inducción. Nivel de inmunosupresión menos
intenso (hasta 2 años después de establecida la remisión)
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5
anos y al 60% a los 10 anos
 TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASE
HISTOLÓGICA DE LA BIOPSIA RENAL
 CLASE I: NL MESANGIAL MÍNIMA
• No esta indicado un tratamiento especifico,
ya que es únicamente histológico y no se
acompaña de alteraciones clínicas ni
analíticas.
• Se recomienda sólo tratamiento de sostén
(bloqueantes del sistema renina-
angiotensina-aldosterona)
 CLASE II: NL PROLIFERATIVA
MESANGUIAL
• Tienen un sobrevida superior al 90% y suelen
tratarse con dosis moderadas de glucocorticoides,
pero suficientes para controlar las manifestaciones
extrarrenales de la enfermedad, con adición de
antipalúdicos.

• Glucocorticoides: en aquellos pacientes que

presenten proteinuria significativa, sedimento activo,
hipertensión arterial o deterioro de la función renal
 CLASE III: NL FOCAL
El Tratamiento de inducción de respuesta se basa en el uso de:
Prednisona a dosis de 1 mg/kg al día durante 3-4 semanas
asociado a Micofenolato (mofetilo:1g/día V.O.; sódico: 720 mg).
Si la respuesta es completa se reduce progresivamente la dosis
de prednisona y a partir de los 6 meses reducción progresiva de
la dosis de micofenolato; la terapia se mantendrá durante un
mínimo de 2-3 años.

Metilprednisolona I.V. 250-1000 mg/día x 3 días: ante la

presencia en la biopsia de proliferación extracapilar o en
pacientes con deterioro agudo de la función renal

Ciclofosfamida I.V. (mensual: 750 mg/m2 x 6 meses;

quincenales: 500 mg x 3 meses): En los casos de deterioro grave
de función renal
 CLASE III: NL FOCAL
CLASE IV: NL DIFUSA

• El tratamiento de mantenimiento de respuesta se basa en

el uso de:
– Miclofenato mofetilo, dosis de mantenimiento: 1.5 -- 2
g/día o Miclofenato sódico, dosis de mantenimiento:
1.080 – 1.440 mg/día. Dos años, con disminución
progresiva antes de su suspensión definitiva.
– La dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile
entre 1,5 y 2 mg/kg/ día.
– Prednisona, dosis de mantenimiento si ha habido
respuesta: 10 mg/día, con disminución progresiva
(≤5mg/día).
– Esteroides: a la menor dosis posible se continúe.
 CLASE V: NL MEMBRANOSA
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y al
60% a los 10 años
• Tratamiento de inducción de respuesta:
– Glucocorticoides a dosis altas: Prednisona V.O. 1 mg /kg /día
(dosis máxima 60 mg/día y posterior reducción de dosis)
– Ciclofosfamida (500 mg/15 dias durante 3 meses)
– Derivados del acido micofenolico como el micofenolato de
mofetilo (2-3 g/dia) o el micofenolato sódico (720-1440 mg/dia).
– Formas graves con proliferación extracapilar se ha sugerido el
empleo previo de bolo de metilprednisolona (500 mg / día i.v.
durante 3 días).
 CLASE V: NL MEMBRANOSA
• Tratamiento de mantenimiento de respuesta:
– Habiendo alcanzado respuesta al menos parcial
del proceso, el tratamiento de mantenimiento es
con dosis bajas de esteroides y una de las
siguientes opciones:
• Micofenolato.
• Anticalcineurinicos.
• Azatioprina.
 CLASE VI: NL ESCLEROSANTE
• Iniciar un descenso de la inmunosupresión hasta
suspenderla, salvo que fuera necesaria por actividad
lúpica extrarrenal.

• ERC (estadio 5) insuficiencia renal rápida progresiva,

• Tratamiento de inducción se deberá prolongar durante
4 – 6 meses después de iniciado el Tto. dialítico, hasta
confirmarse la ausencia de recuperación

• Sugiere la diálisis peritoneal

CRITERIOS DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
 CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL Y COMPLETA

• Las respuestas se deberían evaluar según criterios de respuesta parcial o

completa (NG).
• Las respuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento
urinario respecto a los valores basales (NG).
• El ACR definió parámetros de respuesta al tratamiento en
nefritis lúpica Proliferativa y membranosa, a fin de disponer
de un criterio unificado para utilizar en ensayos clínicos,
pero que a su vez también son aplicables en la práctica
diaria.

• Se define como respuesta completa a un sedimento

urinario inactivo, una disminución en la proteinuria a 0.2
g/día o menos y un filtrado glomerular normal o estable.
Una respuesta sostenida de al menos 3 a 6 meses puede
ser considerada como remisión, pero no puede hablarse de
remisión completa en ausencia de una nueva biopsia.
• Una respuesta parcial está definida por un sedimento
inactivo, proteinuria menor o igual a 0.5 g/día, con filtrado
glomerular normal o estable (menos de 10% de deterioro
del basal, si este fue anormal).
 CRITERIOS DE RECIDIVA RENAL
• Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una
respuesta se deberían evaluar por la aparición de proteinuria, aumento
de creatinina, cambios en el sedimento urinario y, en general, presencia
de actividad inmunológica (NG).