OCLUSIONES VASCULARES

DEL SEGMENTO POSTERIOR:

Enfermedad Oclusiva
Arterial Retinal
 Enfermedad Oclusiva Arterial Retinal
Urgencia oftalmológica.

La disminución de la AV ocurre por pérdida de la irrigación sanguínea a nivel de

la retina interna.
La oclusión aguda provoca edema de las capas internas de la retina, necrosis
isquémica y aspecto opaco blanquecino, con mayor densidad hacia el polo
posterior.
La foveola asume un aspecto de “mancha rojo-cereza” por la combinación de
dos factores:
1) La perfusión intacta y la integridad de la coroides y el EPR por debajo de
ella
2) La integridad de la perfusión de la foveola que depende de la
coriocapilar.
 Epidemiología
Frecuencia: 1/ 10,000 casos. 1-2% cuadros bilaterales.

Mortalidad / Morbilidad.

Sexo: Hombres ligeramente más frecuentes que en mujeres.

Edad: > 60 A.

Condiciones Asociadas a Oclusión Arterial Retinal:

Trombosis- Embolia

Infecciones- Enfermedades Inmunológicas

Factores Hematológicos

Vasculares - Tóxicas
 Condiciones Asociadas a Oclusión Arterial Retinal
Trombosis: Arteritis de Células Gigantes
Ateroesclerosis
HTA
Embolia: Enfermedad Oclusiva Carótidea
Cardiopatía (Valvulopatía, Fibrilación Auricular)
Retinopatía por Talco
Retinopatía de Purtscher (Embologénica)
Traumas (Trauma Toráxico, Fracturas Huesos Largos)
Embolismo por Líquido Amniótico
Pancreatitis.
Infecciones: Toxoplasma
HVZ
Mucormicosis
Enfermedad de Arañazo de Gato
 Condiciones Asociadas a Oclusión Arterial Retinal

Alteraciones Estructurales : Compresión de Arteria Central Oftalmica ó AO.

Hemorragia Retrobulbar
Tumor orbitario
Enfermedad Tiroidea
Trauma, Iatrogenia
Drusen N. Óptico
Neoplasia : Leucemia
Factores Hematológicos : Anomalías Plaquetarias
Sicklemia
Homocistinemia
Condiciones de "Hiperviscosidad"
Enfermedades Inmunológicas: LES
Enf. de Behcet Migraña
Enf. Colágeno.
Enfermedades vasculares: DM
 OACR. Cuadro Clínico

• Síntomas:

Disminucion Brusca de AV (MM a PL en el 94 %), Indolora, ICTAL !!

• Signos:

Critico: "Blanqueamiento" retinal en Polo Posterior c/ Mancha "Rojo-Cereza"

Otros: Defecto Pupilar Aferente Relativo, Arteriolas retinales estrechas c/

segmentación de la columna hemática, EMBOLO PROBABLEMENTE VISIBLE !!

• Recordar: Arteria Cilio-Retiniana

• Bilateral: 1- 2 %
OACR.
Fondo de Ojo

Segmentación de columna hemática

Mancha rojo Cereza

 OACR. Histopatología

Engrosamiento
• No.. mejorretina interna
BLANQUEAMIENTO RETINAL ISQUEMICO
No espacios
• No hayquísticos
difusión de colorante desde el lecho capilar retinal hacia
el espacio extracelular
• Bloqueo del flujo axoplasmico en capa de FNR
• Desnaturalización/ Desorganización de proteínas intracelulares →
Incremento componente sérico intracelular → Necrosis Celular
• Edema INTRACELULAR !!
 Diagnóstico Etiológico/ Diferencial

< 60 años
• Vasculitis Sistémicas
• Enfermedad Cardiaca
(Ej. Endocarditis, Prolapso Mitral)
Etiopatogenia
• Hemoglobinopatías
2/3 Trombótica
• DM (25 %)
• Anomalías Plaquetarias 20 % Embólica
• HIV
• Migraña

> 60 años
• Enfermedad Oclusiva Carótidea
• Arteritis de Células Gigantes
• Enfermedad Cardiaca (Ej. Fibrilación Auricular)
• Enfermedad Arterioesclerótica
 Diferencias entre OACR y OA
Oftálmica
Características OACR OAO
• Frecuencia 1/10 000 0.2/10 000
• AV CD a MM Usualmente No PL
• Fondo
Inicial
Mancha Rojo-Cereza Si ± a No
Opacificación retinal Leve/ Moderada Moderada a Severa
Tardío
Alts. Pigmentarias No Si
Atrofia Óptica Leve/ Moderada Severa
• ERG Standarizado Onda b reducida Ondas a y b ausentes/reducidas
 OACR. Evolución y Complicaciones

• Opacidad retinal: Desaparece en 4-6 semanas.

• Secuela más común: Afinamiento vascular; Atrofia Óptica
• Si se detecta émbolo: Usualmente menor AV Final
Alta Mortalidad (56 % en 10 años) [27 % s/ embolo]
• Chequeos mensuales
• NV/SA ≈ 15-20 % (asociada a casos Crónicos) 4 -5 semanas post-OACR
• Panfotocoagulación con laser: Regresión de la NV SA en 65 % pctes.
 OACR. Conducta

• Eritrosedimentación URGENTE si pcte. > 50 años

(Descartar Arteritis Células Gigantes) Si MUY ELEVADA:
Esteroides Sistémicos  dosis
• Chequear TA
• Protocolo de Laboratorio (Hematología)
• Referir al INTERNISTA
• Re-chequear 1- 4 semanas: Buscar NV/SA ó Disco, si presentes
considerar PFC/R
 OARR. Cuadro Clínico
• Síntomas:
DBAV ó CV (Parcial / Sectorial) Indolora, ICTAL !!
Buscar APP de "Amaurosis Fugax"
• Signos:
Crítico: "Blanqueamiento" retinal en el área de irrigación de la arteriola afecta
Otros: Rama arteriolar retinal estrechada c/ segmentación de la columna
hemática, EMBOLO PROBABLEMENTE VISIBLE !! MIRI ()

- Hemorragias peripapilares en "astillas"

- Si OARR + Edema del disco y/o Neuroretinitis:
Descartar Enfermedad de Arañazo de Gato, de Lyme, Sífilis ó
Toxoplasmosis

() MIRI: Manchas Isquémicas Retinianas Internas

(Manchas en "Algodón en rama"/ "Exudados Blandos")
OARR. Aspecto fundoscópico

Segmentación
columna hemática

Arteriola Ocluida +
Área de isquemia retinal

Embolo
Diagnóstico Etiológico/ Diferencial OARR

• Enfermedad Oclusiva Carotídea

• Enfermedad Cardíaca (Embologénica)
• Arteritis: Infecciosas (Toxoplasmosis)
Inmunológica (LES, Enfermedad de Behcet)
• Migraña
• Émbolos de talco (Drogadictos)
• Hiperhomocistinemia
• Cualquier causa de EMBOLOS !!

Retinopatía de Purtscher, de Líquido Amniótico , de colesterol en Enf. Vascular

Carótidea , cálcicos en Enf. Valvular Cardíaca, Fibrino-Plaquetarios:
Tromboembolismo (Arterioesclerosis).
 Oclusiones Arteriales
del Segmento Posterior
Tipos especiales

Oclusión de
Arteria Cilio-retiniana

Aspecto Evolutivo OACR

• Atrofia retina interna y
Nervio óptico
Oclusión de
•Vasos retinales estrechados
Arteria Oftálmica
 Oclusión Arterial Retinal. Tratamiento

Principios

• Acción inmediata !!

• Intentar alguna variante de Tto. si el cuadro tiene menos de 72 hrs. de evolución

Objetivos

•Disolución del Trombo

• Desplazar émbolo a un punto más distal

• Aumento de la oxigenación de la retina

• Protección contra el daño isquémico en la células sobrevivientes.

Oclusión Arterial Retinal. Tratamiento (OACR)
• Emergencia Oftalmológica !!!
El tratamiento debe instaurarse INMEIDATAMENTE tras el Dx. incluso antes
de los estudios si > de 24 h de evolución
• Tratamiento:
- Masaje Ocular (Digital ó con LC durante el examen del FO)
- Inhalación de Carbógeno (95 % O2 / 5 % CO2)/ 10 min. c/ 2 horas x 2 días
- Paracentesis CA (cubrir c/ Ab. Tópicos !!)
- Acetazolamida: 500 mg EV u ORAL
- Hipotensores Oculares Tópicos .

Alternativas Experimentales
- Cámara Hiperbárica c/ O2
- Canalización Selectiva del a ACR c/ o s/ tPA (VPP)
- Vasodilatadores Intra-arteriales LOCALES
 Oclusión Arterial Retinal. Tratamiento(OARR)

• NO HAY TRATAMIENTO EFECTIVO para la OARR !!

• Masaje Ocular (Digital ó con LC durante el examen del FO)
• Paracentesis CA (cubrir c/ Ab. Tópicos !!) Pueden desplazar
émbolo intra-arterial
• Tratar Causa / Condición Asociada si presentes

Alternativas Experimentales
- Cámara Hiperbática c/ O2
- Canalización Selectiva del la ACR c/ ó s/ tPA
mediante VPP
- Vasodilatadores Intra-arteriales LOCALES

La Neovascularización del SA o SP es RARA en la OARR !!

 Oclusión Arterial Ocular.
El Mensaje a llevar a Casa

• Las oclusiones arteriales oculares se asocian a una MORTALIDAD

ELEVADA (hasta 40 % en 5 años)

• Siempre sospechar cuadro oclusivo arterial ante la duda

• Si OAO u OACR CONFIRMADA: Descartar causas CAROTIDEAS o

CARDIACAS

• Eritrosedimentación URGENTE y ESPERAR RESULTADOS !!

• Si OACR: CONSIDERAR PARACENTESIS de CA !!

Enfermedad Oclusiva
Venosa Retinal
 OVCR. Cuadro Clínico

• Síntomas: DBAV , Indolora.

• Signos:
Crítico: Hemorragias Intraretinianas 4 cuadrantes,
Tortuosidad/ Dilatación sistema vascular venoso retiniano
Otros: Edema del disco, Manchas Isquemicas Retinianas Internas,
Edema Quistico Macular.
Si OVCR Antigua: Colaterales venosas optociliares y/o retinales,
EQM, cambios EPR.
 OVCR. Cuadro
Clínico (Cont.)
• Frecuencia: e/ 0.2 a 0.5 %

• Edad: 50- 60 años

• Bilateralidad: 7 -12 %

• Recidivas: 2 %

• Otros aspectos del fondo:

- 2 % marcados depósitos lipídicos (Hipertrigliceridemia !!)

• D/Diferenciales más importantes

- RD - Retinopatía por Radiación - Síndrome Isquémico Ocular

 OVCR. Fondo de Ojo

Hemorragias

Edema
macular

Edema
del disco
Dilatación
Tortuosidad Venosa
OVCR. Shunts Optociliares y Retinales

Shunts Shunts
Optociliares retinales

Shunts
retinales
Shunts
Optociliares

No Difusión de contraste.
No riesgo HV. No Laser !!
 OVCR. Condiciones Causales o Asociadas

Enfermedades Vasculares Sistémicas: HTA, DM, Enf. Cardiovascular.

Discrasias Sanguíneas : Policitemia Vera, Linfomas, Leucemias
Coagulopatías: Resistencia Proteína C Activada, Anitcoagulante Lúpico,
Anticuerpo Anticariodlipinas, Proteína C, Proteína S, Antitrombina I Paraproteinemia/
Disproteinemias : Mieloma múltiple, Crioglobulinemia.
Vasculitis : Sífilis, Sarcoidosis
Enfermedades autoinmunes : LES
Otras Asociaciones (raras) : Trauma cráneo-encefálico cerrado
Drusen del disco óptico
Malformaciones A-V retinales
 OVCR. Aspectos Generales
• Clasificación
- No Isquémica: Parcial, perfundida o retinopatía de éstasis venoso
- Isquémica: No Perfundida, completa o hemorrágica
> 10 DD NPC; > 10 MIRI (±¿?)
- Intermedia: Indeterminada
> 80 % terminan en Isquémica; 7 % en GNV
• Fisiopatología (•)
- Trombosis de la VCR posterior a la lamina cribosa en la
cabeza del N Óptico
- Arteriosclerosis:
ACR comprime VCR
Causa turbulencias daño endotelial y trombogénesis

(•) Green WR: Central retinal vein occlusion; a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases.
Trans am Ophthlamol Soc. 1981; 79: 371-422
OVCR. Histopatologia

Hemorragias
retinales

Conservación de FR
 OVCR.
Tipos Clínicos

OVCR No Isquémica

OVCR Isquémica
 OVCR.
Disco Hemorragias
Conversion de
No Isquemica a Isquemica

OVCR No Isquémica

Hemorragias
Disco

Edema retinal
OVCR Isquémica MIRI
 OVCR. Factores de Riesgo

Más Frecuentes Menos Frecuentes

• Edad > 65 años • Sexo Masculino
• HTA • Enfermedad Cardiovascular
• DM
• Glaucoma (11 %, CVOS)

The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk Factors for branch retinal vein occlusion.
Am J Ophthlamol 1996; 114: 545-554.
 OVCR.
Protocolo de Evaluación y Seguimiento

Evaluación Inicial
• AV Mejor Corregida
• RP
• TO
• Gonioscopía/ Biomicroscopía SA
• Retinofoto a color
• AF si las Hemorragias retinianas lo permiten. NO ES ESENCIAL !!

Seguimiento
• AV Mejor Corregida • RP • TO
• Gonioscopía/ Biomicroscopía SA
c/ 3- 4 semanas. Si elementos sospechosos de OVCR Isquémica
• Retinofoto a color y AF

Estudios de Laboratorio SI INDICACION !!

 OVRR. Cuadro Clínico
• Síntomas:
DB AV, Indolora !! Flotadores si HV. Asintomático si cuadrantes nasales
Defecto CV
• Signos:
Crítico: Hemorragias Intraretinianas en patrón segmentario
c/ Tortuosidad/ Dilatación sistema vascular venoso retiniano que
drena el área
Otros: Edema del disco, MIRI, EQM, NV retinales
Si OVCR Antigua: Colaterales venosas optociliares y/o retinales, EQM,
cambios EPR
• Más frecuente cuadrante TS
• Edad: 50- 70 años
OVRR. Aspecto funduscopico

Edema
macular

Rama venosa
ocluida
 OVRR.
Tipos especiales

OVRR "Hemisferica"
Patológicamente
mas ligada a OVCR

OVRR resuelta
"Remodelación" Vascular
 OVRR. Factores de Riesgo

• HTA

• Enfermedad Ateroesclerótica y CV

•  masa corporal a los 20 años de edad

• Glaucoma
 OVRR. Factores
Anatómicos

• Arteriola y Vénula comparten VAINAS COMUNES

• 80 % cruces A-V presentan Arteriola POR ENCIMA de la Vénula

• Vénula COMPRIMIDA entre Arteriola y el resto de la retina

• Flujo TRUBULENTO + Daño Endotelial venular pre-existente

que favorece formación de TROMBO

• 2/3 en cuadrante TS (Mayor # de cruces AV)

 OVRR. Histopatología

Arterioesclerosis

VRR
comprimida Trombo
Plaquetario
 OVRR. Hechos y Datos
• Frecuencia: 1.1 % (> 50 años)

• Bilateralidad: 6 %

• Clasificación:

- Isquémica (NPC > 5 DD)

- No Isquémica

• AV: ≈ 50 % AV Final  20/40

Mal Pronóstico Visual si:

Isquemia macular - EQM - Depósitos lipídicos MER - Fibrosis

subretinal
 OVRR. Hechos y Datos (Cont.)

• Localización:
- > 95 % ocurren en un cruce A-V
- Oclusión más cerca del Disco = más daño visual
- Más frecuente en cuadrante TS
• NPC / NV:
- ≈ 50 % > 5 DD de NPC (OVRR Isquémica)
- ≈ 40 % OVRR/I hacen NV/E e/ 3-6 meses
- ≈ 60 % de OVRR c/ NV/E hacen HV
• D/Diferenciales más importantes
- RD/NP - Retinopatía por Radiación
DISTRIBUCION DE LESIONES MAS DIFUSA/ APP
 OVRR. Fotocoagulación de NVE .

NVE
Laser
 OVCR/ OVRR. Vertientes alternativas de
Tratamiento
Médico
• ASA y Anticoagulantes Sistémicos
• AIE/ AINE Sistémicos
• Hemodilución Isovolémica
• Plasmaféresis
• Fibrinolíticos
Quirúrgicos
• Anticoagulantes Locales (Inyección Intravítrea de Plasminógeno)
• Esteroides de Depósito (Inyección Intravítrea/ Subtenoneana)
(Edema Macular)
• Anastomosis retino coroidea c/ Laser
• VPP
• Neurotomía Óptica Radial
• Punción de la Lámina Cribosa
• "Vainotomía" del cruce A-V (OVRR)