ICTERICIA

NEONATAL

INTERNO DE PEDIATRÍA
GIORJHIAN ERICK LOMAS ARENAS
 La ictericia neonatal se manifiesta
como la coloración amarillenta de la
piel, escleras y mucosas por aumento
de la bilirrubina, de progresión
céfalocaudal.
 Las causas son múltiples y producen
hiperbilirrubinemia (directa, indirecta o
combinada).
 Valor normal  < o = 1mg/dl
 >1,5 – 2mg/dl  subictericia (coloración
amarillenta en mucosas sin llegar a
pigmentar la piel)
 >5 – 6mg/dl  ictericia clínica
 Se presentan un 40 % - 60% en RNT y
80% RNPT; se presenta en el sexo
masculino.
 BILIRRUBINA.- Pigmento cristalino de color amarillo-naranja formado por la reducción de la
biliverdina, un pigmento verde que deriva del catabolismo del grupo hemo.
FACTORES DE RIESGO

 Los factores de riesgo en la hiperbilirrubinemia neonatal son la lactancia materna, la

prematuridad, la incompatibilidad sanguínea (ABO o Rh), la infección, el cefalohematoma,
la asfixia, el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y las variantes genéticas que
afectan a la actividad glucoroniltransferasa.
CLASIFICACIÓN
 RN normal presenta 1 o más defectos del ↑Concentración
metabolismo y transporte de bilirrubina sérica de la forma no
conjugada durante la
1º s.
Se caracteriza por ser monosintomática (2º a 7º día),
bilirrubinemia inferior a 12mg/dL en RNPT - 15 mg/dl
en RNT. Hiperproducción de bilirrubina
+
 5 primeros días RNT Conjugación hepática deficiente
 BT cordón: 1.5 mg/dl
 Al 3º día: 6 a 7 mg/dl
 Pre-término: 10 a 12
mg/dl Prematuro: Demora maduración
 1mg/dl al final de la 2º de la Actv. Glucuroniltransferasa
semana Velocidad de destrucción
En el neonato la producción de bilirrubina esta aumentada, por eritrocitaria>
la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocrito 61% +- 4.5),
además su vida media de GR es mas corta, alrededor de 90 días.
 La tasa de producción de bilirrubinas
en RN es de 6 – 8mg/kg/día
 A los 2 – 4 días presenta pico de
bilirrubina indirecta de 5 – 6mg/dl;
 A los 5 – 7 días disminuye los niveles
<2mg/dl
 A los 10 días el neonato ya tiene
valores de BT <1mg/dl
 Neonatos alimentados por LM: hasta
16mg/gl
 Neonatos alimentados con FM: hasta
13mg/dl
Maisels (1981)

CRITERIOS PARA CONFIRMAR ICTERICIA FISIOLÓGICA

 Neonato con buena apariencia.
 Inicio entre las 48 y 72 hrs.
 Pico máximo al 3 o 4to. Día
 Concentración sérica de bilirrubina total <12.9 mg/dl en un RNT y < 15
mg/dl en un prematuro
 Remisión al 7mo día en RNT y al día 14 en RNPT
 Incremento de bilirrubina total <5mg/dl al día
 Bilirrubina directa < 1,5mg/dl
 Ictericia clínica que persiste MENOS de una semana en un niño de
término o 2 semanas en prematuro
Una ictericia neonatal será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en
las primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas.

CRITERIOS PARA CONFIRMAR ICTERICIA PATOLÓGICA

 Neonato con mala apariencia
 Ictericia clínica evidente antes de las 24hrs. de vida
 Aumento de bilirrubina total >5mg/dl por día;
0.5mg/dl/h.
 Bilirrubina total que excede los 12.9mg/dl en RNT o 15
mg/dl en RNPT
 Bilirrubina directa > 1,5 - 2mg/dl
 Ictericia clínica persistente por mas de 1 semana en
RNT o mas de 2 semanas en RNPT.
 Aparece antes 5 – 7 días
de vida, máx. 2 semanas
Leche materna
Neonatos alimentados a pecho
tienen bilirrubinemias mas
Se considera que es causada por
elevadas que los alimentados
una mayor concentración de β-
artificialmente en la primera
glucuronidasa en leche materna
semana.

5º - 7º día de vida ↑concentraciones B-Glucoronidasa aumenta de conjugación, reabsorción enterohepática

> 16mg/dl desaparece a las 2 semana

 > 1º Semana de vida
LACTANCIA MATERNA

• Bajo aporte calórico

• Deshidratación con perdida de peso
• Dificultad en el paso de meconio
Aumento reabsorción
circulación
enterohepática puede deberse a la menor cantidad
de bacterias intestinales que
convierten la bilirrubina en
metabolitos irreabsorbibles

>1sem. de vida ↑concentraciones BR 20-25mg/dl

Debido menor ingesta de leche presenta deshidratación, baja ingesta calórica

 Ictericia

Tiempo de inicio Tiempo de

Bil. T y F
Menor de 24 h. inicio
Grupo Rh madre y R.N
Mayor de 24 h.
Hcto , reticulocitos
Ictericia patológica Morfología de G.R
Coombs directo Ictericia Ictericia asociada
fisiológica a lactancia M.
laboratorio

B.Indirecta
B. directa
(ver etiología)

Incompatibilidad ABO –Rh Inicio precoz

•Problemas hepáticos
Anormalidad de los G.R Inicio tardío
•Obstrucción de vías B.
Sangre extravasada
•Problemas metábolicos.
Policitemia Características Características
metabólicas Y observación Y Laboratorio
Manejo según Manejo según cc sérica de
Seguimiento Manejo
etiología bilirrubinas y condiciones
ambulatorio específico
del R.N
CUADRO CLINICO
Evaluar antecedentes perinatales
 Incompatibilidad de grupo
 Hijos anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento
 Antecedente de parto traumático (cefalohematoma, HIC, fractura de clavícula)

Precisar el momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la bilirrubina

Evaluación orientada del examen Físico

 Buscar presencia de hematomas, equímosis y de hepato o esplenomegalia
 Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresión céfalo-caudal

Exámenes de laboratorio. Comenzar con los más útiles para detectar causa patológica y tomar
decisiones
 Grupo RH y Coombs directo
 Bilirrubinemia Total (Directa – Indirecta)
 Hemograma (Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, características del frotis)
EVALUACION CLINICA DE LA ICTERICIA NEONATAL

Kramer divide la progresión

de la ictericia en el RN en 5
zonas:
Zona 1: < 5mg/dl (cara y cuello)
Zona 2: 5 a 12mg/dl (mitad supe. del tronco)
Zona 3: 8 a 16mg/dl (incluye abdomen)
Zona 4: 10 a 15mg/dl ( hasta tobillos)
Zona 5: > de 15 mg/dl. (plantar y palmar)

Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia.

DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR LABORATORIO
 > de 4mg/dl BI al nacimiento
 > de 6mg/dl BI las primeras 12hrs de vida
 Mas de 10mg/dl BI las primeras 24hrs de vida
 Mas de 13mg/dl BI primeras 48hrs de vida
 Mas de 15mg/dl BI en cualquier momento
 TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO,

AFECTA AL
SNC, RIÑON, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS.

SNC N
E
U
R
INHIBE
ALTERAC. DE O
FOSFORILACIÓN
DISMINUC. ATP METABOLISMO T
OXIDATIVA
O
EN MITOCONDRIAS
X
I
C
INH. SÍNTESIS ALTERAC. DE I
PROTEICA. SINAPSIS. D
A
D
 ENCEFALOPATIA
BILIRRUBINEMICA
 Bilirrubina 20 mg/dl:
 RNT con enfermedad hemolítica
 Niños con factores de riesgo que aumente la permeabilidad de la
BHE

 Bilirrubina >25 mg/dl:

 RNT sin hemólisis ni otros factores de riesgo.
 FACTORES DE RIESGO
Encefalopatía bilirrubinémica

Antecedentes de
Proteínas <4g/dl
asfixia
Insuf. Respiratoria
Peso <1500g
Prematuridad
Acidosis PH<7.15
Hemólisis. Sepsis
PaO2 <40 por 2h
Sust. Compiten
Hipotermia >4h
por albúmina.
Albúmina <1.5g/dl
 ENCEFALOPATIA
BILIRRUBINEMICA
ETAPA
AGUDA
1ra Fase (1° días): Succión pobre, hipotonía,
letargia, estupor, llanto agudo.

2da Fase (después de algunos días): Hipertonía,

opistótonos, fiebre, convulsiones, alimentación mínima.

3ra Fase (después de 1° sem): Rechazo de alimento,

apnea, fiebre, muerte.
 ENCEFALOPATIA
BILIRRUBINEMICA
ETAPA
CRÓNICA O
SECUELAS

Retraso psicomotor, hipotonía con reflejos

aumentados O espasticidad

Signos extrapiramidales con los mov. atetósicos.

Sordera Total o parcial, alteraciones oculomotoras,
hipoplasia Dental y retardo mental
 KERNICTERUS

Coloración amarilla de los ganglios basales

Producida por impregnación con bilirrubina

 Pigmentación y necrosis de las neuronas en los ganglios basales , hipocampo ,

núcleos subtalámicos y el cerebelo. No afecta corteza cerebral.
 El nivel sérico de bilirrubina considerado de riesgo para el desarrollo de
kernicterus es controvertido .
 En un recién nacido a termino sin otra anormalidad y sin trastorno hemolítico ,
se puede considerar que un nivel sérico mayor que 25 mg/dl se asocia con un
riesgo aumentado de kernicterus
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE FOTOTERAPIA
 RN con peso al nacimiento <1500gr iniciar las primeras 24h
 RN con peso al nacimiento entre 1500 a 1999gr c/Bilirrubina >10mg/dl sin hemolisis y 8mg/dl
con hemólisis
 RN con peso al nacimiento entre 2000 a 2500gr con Bilirrubina >13mg/dl si hemólisis y 10mg/dl
con hemólisis.
CURVA DE BUTHANI
 EFECTOS COLATERALES
 ALTERACIONES DÉRMICAS : ERITEMA, EXANTEMA, RASH, QUEMADURAS.

 HIPERTERMIA E HIPOTERMIA.

 DIARREA : TRÁNSITO INTESTINAL ACELERADO.

 DESHIDRATACIÓN: AUMENTO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.

 DAÑOS A LA RETINA.

CONJUNTIVITIS

 ORINA COLÚRICA.

 SD. DEL NIÑO BRONCEADO

OTROS: TROMBOCITOPENIA, HIPOCALCEMIA

O
 EXCESO DE BILIRRUBINA.
B
ELIMINAR
J  HEMATIES SENSIBILIZADOS CON AC.

E  AC. LIBRES EN SUERO.

T
I
V
O CORREGIR  ANEMIA.
 INDICACIONES
 RN
con isoinmunización Rh, con
aumento >0.5 mg/dl/hora
 RN
con isoinmunización ABO con
aumento > 1mg/dl/hora
 Hidropsfetal inmune ( se debe corregir
primero la anemia)
 Anemia o Policitemia
GRACIAS