SHKP 12/04/17

Case Sulit
Susp. Urinoma + Susp.
Batu Ureter Kiri
dd/ Abses +
Hipokalemia
 IDENTITAS
Nama YD
Umur 34 tahun
TL 08 Oktober 1982
Status Belum Menikah
Jenis kelamin Laki-laki
Kebangsaan Indonesia
Alamat Bungabali, Kalabahi timur, Kec.Teluk Mutiara.

No. RM : SHKP 026525

MRS  01/04/17 – 12/04/17

DPJP : dr. ESH, Sp.U Team : dr. YR, Sp.BS & dr. IBW,Sp.PD
ANAMNESIS (alloanamnesis) 01/04/17
 Keluhan Utama  Nyeri pada perut kiri bekas operasi.

 RPS  Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut

kiri bekas operasi, disertai mual-muntah dan demam serta
perut membengkak. Demam sampai menggigil, nafsu
makan berkurang, BAK terasa sakit, BAB baik. Post
Opname di RSD Kalabahi 1 hari SMRS.

 RPD  Riw. Operasi Batu Ginjal Kiri Desember 2016

 Pemeriksaan Fisik (ED) 01/04/17
Oleh dr. L & Sr. N

KU : CM, Kesadaran : , GCS : E4M6V5

TTV  TD 107/65 mmHg, RR 18 x/mnt, SpO2 100 %, S 36,5
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : dbn
Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : rh -/-, wh -/-
Abdomen : BU (+), NT (+)
Extremitas : udem -/-
Diagnosis  Abdominal Pain ec Susp. Abses ginjal

Terapi awal ED 
Pemeriksaan Penunjang 01/04/17
Hematologi Urin Lengkap
HB 14,8 Kejernihan Keruh
HCT 41,7 Lekosit +3
RBC 4,99 Protein +1
WBC 16,95 Darah +2
PLT 165
MCV 83,6 Fungsi Ginjal
MCH 29,7 Ur 32,5
MCHC 35,5
Cr 2,1
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Serum Elektrolit
HB 14,8
HCT 41,7 Na 138,3
RBC 4,99 K 4,04
WBC 16,95
Cl 103,8
PLT 165
LED 60
GDS 341
Ureum 58,2
Creatinin 2,90
SGOT 12
SGPT 1
Pemeriksaan Penunjang 01/04/17
 Visite ED 01/04/17
dr.Y, Sp. B
DX : Susp. Urinoma dd/ Abses
TX : Infus RL : D5 1: 1 28 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr
Metronidazol 2x 500 mg
Ketorolac 2x30 mg

PDX : USG
FOLLOW UP Harian
 02/04/17
Belum sadar, kontak (+), gelisah (+)
S
TD 113/80mmHg, Nadi 65x/mnt, RR 20x/mnt S 36,3
O GCS E3M6V4
R. Batang otak intak
Kesan Lateralisasi sinistra

Metabolik Encephalopati
A DM + Ketosis
ISK
AKI
SNH Berulang + Infark multiple + Hemiparese
Hematemesis ec Stress Ulcer
Bedah : Terapi Lanjut
P USG
 03/02/17
Gelisah (+)
S
TD 120/70mmHg, Nadi 78x/mnt, RR 20x/mnt S 36,3
O GCS E4M6V5
Kesan Lateralisasi sinistra

Metabolik Encephalopati
A DM + Ketosis
ISK
AKI
SNH Berulang + Dislipidemia+ Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer

Saraf : Brainact 3 x 500 mg IV

P Revolan 4 x 3 gr IV
+ Alprazolam 0,5 mg ON
Terapi lain sesuai TS IPD
Cek AGD
 04/02/17
Kontak (+)
S
TD 140/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR 20x/mnt S 36,2
O GCS E4M6V5
Kesan Lateralisasi (-)
GDS 10:00 257, 14:00 319,19:00 271, 23:00 278
Metabolik Encephalopati
A DM + Ketosis
ISK
AKI
SNH Berulang + Infark + Hemiparese
Dislipidemia
Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer
Saraf : Brainact 3 x 500 mg IV IPD : Novorapid 3 x 8 IU
P Revolan 4 x 3 gr IV Terapi lain lanjut
+ Alprazolam 0,5 mg ON
Terapi lain sesuai TS IPD
Cek Ur/Cr & SE
 16 : 00
 Advise RMO : Pasang Kateter karena Blast Penuh, produksi
urin 1500 cc

Kimia Darah Hasil GDS

Ur 20,9 10:00 257
Cr 0,8 14:00 319
Na 136,5 19:00 271
K 3,55 23:50 278
Cl 101,1
 18/02/17
Kontak (+), mengantuk (+)
S
TD 150/90 mmHg, Nadi 78x/mnt, RR 20x/mnt S 36,3
O GCS E4M6V5
Kesan Lateralisasi (-)

Delirium ec Metabolik Encephalopati

A DM + Ketosis
ISK
AKI
SNH Berulang + Infark + Hemiparese
Dislipidemia
Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer
Saraf : Optimalisasi faktor ekstra kranial dgn TS IPD : NaCL 0,9% 500 mL / 12 jam
P Antilatelet tunda (post hematemesis) Metformin  Stop
Brainact 3 x 500 mg IV Kalnex  Stop
Revolan 4 x 3 gr IV Diet Diabetasol 6 x 200 cc
Saran : Perubahan diet buring selang-seling GDS / 2 jam
Stop Kalnex  NGT jermih Cek UL
Aff O2
 14:00 (Neuro) Urin Lengkap

Saran : Lanjut Antiplatelet Kejernihan Agak Keruh

Lekosit +2
(CPG)  Bila TS//DPJD
Acc Protein +1
Glukosa +3
Hasil GDS Keton Negatif
06:30 291 Novorapid 8 IU Darah +2
11:00 70 D 40 % 1 flash SEDIMEN
17:00 193 Eritrosit 22 -25 /lpb
19:45 256 Kelurga menolak Lekosit 25 -27 /lpb
di layani Novorapid
Silinder + Silinder lekosit
Sel Epitel +1
Kristal negatif
Bakteri Positif
 19/02/17
Sulit tidur, Gelisah ↓, mual (+),
S
TD 170/90 mmHg, Nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt S 36,5
O GCS E3M6V5
Meningeal Sign (-)
R. Batang otak intak
GDS 06:30 305, 11:00 344, 16:00 214
DOC ec Metabolik Encephalopati
A DM + Ketosis
ISK
AKI
SNH Berulang + Infark + Hemiparese
Dislipidemia
Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer
Saraf : CPG 75 mg 1-0-0 IPD : Novorapid 3 x 4 IU
P Brainact 3 x 500 mg IV Terapi lanjut
Revolan 4 x 3 gr IV
Terapi lain sesuai TS
+ Alprazolam 0,5 mg (k/p)
Saran : Amlodipin 5 mg OD
 11 : 30
 RMO melaporkan kepada dr. Sp.PD hasil GDS : 344, pasien
mengeluh nyeri ulu hati
Advise : Kaltrofen supp extra
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Novorapid 10 IU sc

Hasil GDS
06:30 305 Novorapid 8 IU
11:30 344 Novorapid 5 IU

16:00 214 Novorapid 4 IU

 20/02/17
Gelisah (+), sakit perut
S
TD 170/80 mmHg, Nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt S 36,5
O GCS E3M6V5
Defisit neurologis(-)
GDS 05:00 219, 11:00 251 18:00 211
SNH Berulang + Infark + Hemiparese
A DM + Ketosis
ISK
AKI
Dislipidemia
Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer
DOC ec Metabolik Encephalopati

Saraf : Terapi lain lanjut IPD : Candesartan 2 x 8 IU

P Saran : Amlodipin 10 mg OD Novorapid 3 x 6 IU
Terapi lanjut
 16 : 00
 Memberikan extra Omeprazole 40 mg IV
 20:00
 Aff Kateter, sudah BT 3x

Hasil GDS
05:20 219 Novorapid 4 IU
11:00 251 Novorapid 4 IU

16:00 211 Novorapid 6 IU

 21/02/17
Kontak baik
S
TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt S 36,5
O GCS E4M6V5
Defisit neurologis(-)

SNH Berulang + Infark + Hemiparese

A DM tipe II
ISK
AKI
Dislipidemia
Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer

Saraf : Amlodipin 10 mg OD IPD : Candesartan 1 x 16 mg

P Terapi lain lanjut PCT 3 x 500 mg
Terapi Lanjut
USG Abdomen
R/ besok KRS setelah USG abdomen
 11: 50
 Pasien mengeluh nyeri abdomen
 Advise RMO : Inj. Ketorolac 1 amp
 15 : 00
 Aff infus  infus macet
 16 : 00
 Memasang infus di brachialis sinistra
 20 : 40
 Memasang Kateter urine no. 16  produksi urin 1000 cc

Hasil GDS
06:10 223 Novorapid 6 IU
11:30 224 Novorapid 6 IU

24:00 210 Novorapid 4 IU

 22/02/17
Kontak baik, Keluhan (-)
S
TD 100/60 mmHg, Nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt S 36,5
O GCS E4M6V5
Defisit neurologis(-)

SNH Berulang + Infark + Hemiparese

A DM tipe II
ISK
AKI
Dislipidemia
Hiperuricemia
Hematemesis ec Stress Ulcer

Saraf : Amlodipin ↓ 5 mg OD
P Acc KRS
USG Complete Abdomen 22/2/17
Kesan :
 Multiple Cholelitiasis dengan
ukuran 0,6 s/d 0,9 cm di
sertai sludge
 Penebalan dinding GB :
Suspect Cholecystitis
 Nefrolitiasis kanan : pole atas
dengan ukuran 0,4 cm
 Buli sangat penuh : suspect
retensi urin
 Pemeriksaan USG saat ini tak
tampak gambaran
Appendicitis akut
 06 : 00
 Cek GDS : 178
 12 : 10
 Aff infus, pasien pulang dengan kateter, dijelaskan obat pulang oleh
perawat F.
 Resume
 Kondisi saat pulang : perbaikan
 Pasien dapat berobat jalan
 Obat pulang :
Glimepirid (2 mg) 1 x 1 tab Mecobalamin 250 mg 2 x 1
Atrofar (20 mg ) 1 x 1 tab Cefixime 100 mg 2 x 1 tab
Candesartan (16 mg) 1 x 1 tab Brainact 2 x 2 tab
Clopidogrel (75 mg) 1 x 1 tab Revolan 1200 mg 4 x 1 tab
Omeprazole 20 mg 1 x 1 tab Sucralfat 3 x CI
Urdahex 250 mg 2 x 1 tab