Tratamiento farmacológico del TDAH:

Respuesta inadecuada / remisión

29 septiembre 2017
 Recomendaciones Guías de Práctica Clínica

• Eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos aprobados

• Uso en indicación

• Valorando:
• Riesgo-beneficio
• Preferible una duración prolongada
• Cumplimiento terapéutico
• Tamaño efecto
• Uso ilícito
• preferencia familiar

Toel be
Guía de Práctica Clínica sobre as brave
Trastorno asdethe
por Déficit people
Atención we help. (TDAH) en Niños y Adolescentes` Guías de Práctica Clínica en el
con Hiperactividad
SNS Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad // AACAP // CADDRA 2017
2
 Guías Práctica Clínica: limitaciones en su
aplicabilidad
• Las guías establecen algoritmos basados en la evidencia sobre los
estudios llevados a cabo con fármacos:
• Entornos controlados / muy restrictivos
• Pacientes diferentes a los observados en la clínica
• En general corta duración

• Ninguna guía establece como juzgar de forma clínica o como

definir cuando un tratamiento es óptimo /genera remisión / o
presenta respuesta inadecuada

• Tampoco se establecen las herramientas para llevar a cabo dicha

valoración

Coghill et al. Effective management of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) through structured re-assessment: the Dundee ADHD Clinical Care
To be
Pathway. Child Adolesc Psychiatry asHealth.
Ment brave 2015asNovthe people
19;9:52 we help.
// Mattingly et al. Clinical response and symptomatic remission in short- and long-term
trials of lisdexamfetamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. BMC Psychiatry. 2013 Jan 29;13:39 //Culpepper L. A practical
guide to recognition and diagnosis of ADHD in adults in the primary care setting.. Postgrad Med. 2008 Sep;120(3):16-26
3
 Guías Práctica Clínica: limitaciones en su
aplicabilidad

No existen unas directrices claras sobre cómo juzgar las

respuestas al tratamiento farmacológico para el TDAH

Coghill et al. Effective management of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) through structured re-assessment: the Dundee ADHD Clinical Care
To be
Pathway. Child Adolesc Psychiatry asHealth.
Ment brave 2015asNovthe people
19;9:52 we help.
// Mattingly et al. Clinical response and symptomatic remission in short- and long-term
trials of lisdexamfetamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. BMC Psychiatry. 2013 Jan 29;13:39 //Culpepper L. A practical
guide to recognition and diagnosis of ADHD in adults in the primary care setting.. Postgrad Med. 2008 Sep;120(3):16-26
4
 ¿Qué sabemos conforme lo publicado?

• Respuesta inadecuada en al menos el 30% de los pacientes

Tovsbe
Arnold LE et al. Metilphenidate as bravecomparative
Amphetamine: as the people we of
review. Journal help.
attention disorders . Vol. 3 Nº 4 200-211

5
 Remisión vs Respuesta Inadecuada

• En muchas ocasiones pensamos que la respuesta es la adecuada porque

el paciente presenta una mejora sintomática, pero a veces esa mejora
puede ocultar un beneficio adicional que se obtendría con unos
objetivos terapéuticos más ambiciosos

• La remisión del TDAH debe ir más allá de los síntomas y también debe
incluir un funcionamiento óptimo emocional, conductual, académico y
social

• Si no existe remisión, estaríamos por tanto ante una respuesta

inadecuada

Steele M Remission versus response as the goal of therapy in ADHD: a new standard for the field?. Clin Ther. 2006 Nov;28(11):1892-908// Cantó et al.
To beenas
Hacia una medicina individualizada bravecon
el paciente astrastorno
the people
por déficitwe help. e hiperactividad. REVISTA DE PSIQUIATRÍA
de atención
INFANTO-JUVENIL Número 1/2014 Noviembre - Diciembre
6
 ¿Qué es la remisión en TDAH?

• Remisión sindrómica: definida como la ausencia de los criterios

diagnósticos para el TDAH

• Remisión sintomática: definida como la normalización de las

puntuaciones obtenidas en las escalas que miden los síntomas de TDAH
pero con persistencia de un déficit en la función ejecutiva

• Remisión funcional: definida como la normalización en las

puntuaciones obtenidas en las escalas que miden los síntomas del TDAH
y en las que miden la función ejecutiva

To becontributions
Alda, et al. Expert Recommendation: as bravetoas thepractice
clinical people we
of the help.
new prodrug lisdexamfetamine dimesylate (LDX) in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
7
 ¿Qué es la remisión en TDAH?

Remisión del TDAH

Sintomática Sindrómica Funcional

Ausencia Ausencia Síntomas

criterios síntomas Función

To becontributions
Alda, et al. Expert Recommendation: as bravetoas thepractice
clinical people we
of the help.
new prodrug lisdexamfetamine dimesylate (LDX) in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
8
 Paciente que no presenta un respuesta óptima

• No hay mejoría en todas las áreas del funcionamiento del paciente

• No se produce normalización clínica total/parcial

• Tras 4 semanas con una dosis correcta no se han reducido el 50% de los
síntomas

• De manera objetiva, la evaluación clínica mediante escalas no evidencia

mejoría

To becontributions
Alda, et al. Expert Recommendation: as bravetoas thepractice
clinical people we
of the help.
new prodrug lisdexamfetamine dimesylate (LDX) in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
9
 Además se debe tener en cuenta…

• Cuando el paciente no está satisfecho con el tratamiento y desea

valorar otra alternativa

• Ante la existencia de comorbilidad, que genera dudas sobre la posible

complicación de la misma por un tratamiento del TDAH en curso que no
consideró dicha concurrencia

• Cuando la cobertura del tratamiento no es suficiente para el adecuado

funcionamiento del paciente durante determinadas franjas horarias

• Cuando no se logran los objetivos individualizados preestablecidos de

mejora para el paciente (incluye carencias funcionales a medio-largo
plazo)

To becontributions
Alda, et al. Expert Recommendation: as bravetoas thepractice
clinical people we
of the help.
new prodrug lisdexamfetamine dimesylate (LDX) in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
10
 Además se debe tener en cuenta…

• Efectos secundarios moderados que incomodan al paciente y ponen en

peligro el seguimiento del tratamiento.

• Falta de adherencia secundaria al control de síntomas que el niño o sus

padres perciben como una alteración persistente de su carácter. Esto es
frecuente en adolescentes.

• Necesidad de dosis altas de medicación o repetición de dosis para

alcanzar el efecto terapéutico deseado

• Paciente polimedicado: interacciones

To becontributions
Alda, et al. Expert Recommendation: as bravetoas thepractice
clinical people we
of the help.
new prodrug lisdexamfetamine dimesylate (LDX) in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16 //
11
 Tratamiento individualizado

• Desarrollo de un plan que debe “ayudamos” en el diseño de estrategias

de tratamiento apropiadas para acelerar la remisión del trastorno

• Revisión de los objetivos marcados y cómo de efectivo ha sido el plan

propuesto (reevaluación continua)

• La falta de eficacia del tratamiento hay que valorarla siempre de forma

individualizada y objetiva

Toindividualizada
Cantó et al. Hacia una medicina be as brave en elas the people
paciente weporhelp.
con trastorno déficit de atención e hiperactividad. REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL Número 1/2014 Noviembre - Diciembre
12
 Tratamiento individualizado

No debemos conformarnos sólo con una mejora sintomática del

paciente sino que tenemos que ir más allá. Nuestro objetivo será
buscar la remisión total de los síntomas en todas las áreas de
funcionamiento del individuo

Toindividualizada
Cantó et al. Hacia una medicina be as brave en elas the people
paciente weporhelp.
con trastorno déficit de atención e hiperactividad. REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL Número 1/2014 Noviembre - Diciembre
13
 Debate

• ¿Estáis de acuerdo que la remisión consta de remisión sindrómica, de la

remisión sintomática y funcional?

• ¿Cómo valoráis este tipo de remisión en consulta?

• ¿Estáis de acuerdo como está descrito que el 30 % de los pacientes de

TDAH no está en remisión?

• ¿Estáis de acuerdo que si no hay remisión total estamos ante una

respuesta inadecuada?

To be as brave as the people we help.

14
¿Qué puede aportar Elvanse en pacientes que no
presentan una remisión sintomática y/o funcional ?

29 septiembre 2017

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notificación de sospechas de

reacciones adversas asociadas a este medicamento
 Indicación

• Elvanse® está indicado como parte de un programa de tratamiento

integral para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH) en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al tratamiento
previo con metilfenidato se considera clínicamente inadecuada.

• Elvanse® no está indicado para todos los niños con TDAH, y la decisión
de utilizar el medicamento debe basarse en una evaluación muy
completa de la gravedad y de la cronicidad de los síntomas del niño, en
relación a su edad y potencial de abuso, de mal uso o uso ilícito

To be marzo
Ficha técnica Elvanse as brave
2017 as the people we help.
16
 Liberación: LDX vs otros estimulantes

• Liberación consistente
• Eficacia clínica hasta 13 horas niños / 14 horas en adultos

Krishnan SM & Stark JG. Curr Med Res (24)1:2008, 33-40 // Steer C, et al. Lisdexamfetamine Dimesylate. A New Therapeutic Option for Attention-
To beCNS
Deficit Hyperactivity Disorder as Drugs
brave as the people
2012;26(8):691-705 . we help.
17
 ADHD-RS: LDX vs estimulantes

• Reducción significativa vs placebo

• Mejor puntuación vs MPH-OROS
• Reducción significativa puntuación ADHD-RS vs MPH-OROS (p<0,01 pos hoc)

To be as brave as the people we help.

Coghill et al. European, randomized, phase 3 study of lisdexamfetamine dimesylate in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity
disorderEur Neuropsychopharmacolly 2013 // Soutullo et al. A post hoc comparison of the effects of lisdexamfetamine dimesylate and osmotic-release 18
oral system methylphenidate on symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. CNS Drugs. 2013 Sep;27(9):743-51
 ADHD-RS: LDX vs MPH-OROS

• Reducción significativa vs MPH –OROS (p<0,01)

PLO
MPH-OROS
LDX

Newcorn et al. SPD489-406: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y brazo activo, de dosis forzada de lisdexanfetamina
To be as brave as the people we help.
dimesilato en adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Congreso SENEP 2016

19
 ADHD-RS: LDX vs ATX

• Reducción significativa vs ATX en pacientes con respuesta inadecuada

• Menor tiempo a la respuesta vs ATX (P<0,01)

To be as brave as the people we help.

Dittman et al. Efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate and atomoxetine in the treatment of attention-deficit/hyperactivity
disorder: a head-to-head, randomized, double-blind, phase IIIb studyCNSDrugs 2013
20
 Control síntomas nucleares: metanálisis

To be as brave as the people we help.

Faraone Using Meta-analysis to Compare the Efficacy of Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Youths. P T. 2009 Dec;34(12):678-94. 21
 CGI - I: LDX vs MPH-OROS

• Mayor proporción de pacientes categorizados como mejorados

To be as brave as the people we help.

Coghill et al. European, randomized, phase 3 study of lisdexamfetamine dimesylate in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity
disorderEur Neuropsychopharmacolly 2013 // Soutullo et al. A post hoc comparison of the effects of lisdexamfetamine dimesylate and osmotic-release 22
oral system methylphenidate on symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. CNS Drugs. 2013 Sep;27(9):743-51
 WFIRS: LDX (largo plazo)

• Mantuvo la funcionalidad a largo plazo

To beQuality
Banaschewski et al. Health-Related as brave asFunctional
of Life and the people wefrom
Outcomes help.
a Randomized, Controlled Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in
Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS Drugs (2013) 27:829–840
23
 WFIRS: LDX / MPH-OROS

To beQuality
Banaschewski et al. Health-Related as brave asFunctional
of Life and the people wefrom
Outcomes help.
a Randomized, Controlled Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in
Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS Drugs (2013) 27:829–840
24
 WFIRS: LDX vs ATX

• LDX se asoció a mejorías significativamente mayores que las obtenidas con ATX

To be as brave as the people we help.

Dittman et al. Efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate and atomoxetine in the treatment of attention-deficit/hyperactivity
disorder: a head-to-head, randomized, double-blind, phase IIIb studyCNSDrugs 2013
25
 Calidad de vida CHIP-CE: LDX

To beQuality
Banaschewski et al. Health-Related as brave asFunctional
of Life and the people wefrom
Outcomes help.
a Randomized, Controlled Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in
Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS Drugs (2013) 27:829–840
26
 Conclusiones

• Única dosis diaria que proporciona:

• Mejoría en los síntomas nucleares del TDAH hasta 13 horas tras la
administración
• Control consistente de los síntomas a lo largo del día
• mejora en el control de los síntomas y mantenimiento de la eficacia en el
TDAH
• proporciona una mejoría en las escalas de funcionalidad
• LDX mejora y mantiene la calidad de vida en el paciente con TDAH.

Krishnan SM & Stark JG. Curr Med Res (24)1:2008, 33-40 // Steer C, et al. Lisdexamfetamine Dimesylate. A New Therapeutic Option for Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder CNS Drugs 2012;26(8):691-705 // Coghill et al. European, randomized, phase 3 study of lisdexamfetamine dimesylate in children
and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorderEur Neuropsychopharmacolly 2013 // Soutullo et al. A post hoc comparison of the effects of
lisdexamfetamine dimesylate and osmotic-release oral system methylphenidate on symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder in children and
adolescents. CNS Drugs. 2013 Sep;27(9):743-51 // Newcorn et al. SPD489-406: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y brazo
activo, de dosis forzada de lisdexanfetamina dimesilato en adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Congreso SENEP 2016 //
Dittman et al. Efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate and atomoxetine in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a head-to-
head, randomized, double-blind, phase IIIb studyCNSDrugs 2013 // Faraone Using Meta-analysis to Compare the Efficacy of Medications for Attention-
Toinbe
Deficit/Hyperactivity Disorder as brave
Youths. asDec;34(12):678-94
P T. 2009 the people we help.
// Banaschewski et al. Health-Related Quality of Life and Functional Outcomes
from a Randomized, Controlled Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS
Drugs (2013) 27:829–840 27
 Conclusiones

• En el contexto de una aproximación individualizada del paciente con

TDAH, LDX debe ser un fármaco a tener en cuenta porque ha
demostrado:
• Mejora en los síntomas nucleares
• Mejora en la funcionalidad y la calidad de vida

• LDX puede ser un tratamiento adecuado para aquellos pacientes que

aún no tengan una remisión del TDAH

Krishnan SM & Stark JG. Curr Med Res (24)1:2008, 33-40 // Steer C, et al. Lisdexamfetamine Dimesylate. A New Therapeutic Option for Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder CNS Drugs 2012;26(8):691-705 // Coghill et al. European, randomized, phase 3 study of lisdexamfetamine dimesylate in children
and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorderEur Neuropsychopharmacolly 2013 // Soutullo et al. A post hoc comparison of the effects of
lisdexamfetamine dimesylate and osmotic-release oral system methylphenidate on symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder in children and
adolescents. CNS Drugs. 2013 Sep;27(9):743-51 // Newcorn et al. SPD489-406: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y brazo
activo, de dosis forzada de lisdexanfetamina dimesilato en adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Congreso SENEP 2016 //
Dittman et al. Efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate and atomoxetine in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a head-to-
head, randomized, double-blind, phase IIIb studyCNSDrugs 2013 // Faraone Using Meta-analysis to Compare the Efficacy of Medications for Attention-
Toinbe
Deficit/Hyperactivity Disorder as brave
Youths. asDec;34(12):678-94
P T. 2009 the people we help.
// Banaschewski et al. Health-Related Quality of Life and Functional Outcomes
from a Randomized, Controlled Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. CNS
Drugs (2013) 27:829–840 28
 Ficha técnica / Safety statement

Por favor, consulte la Ficha Técnica antes de prescribir, especialmente en relación

con el abuso y dependencia, evaluación antes del tratamiento y monitorización
continua, efectos adversos cardiovasculares y psiquiátricos, tics, detención del
crecimiento (altura y peso), convulsiones, alteraciones visuales, prescripción y
dispensación, y uso de otros fármacos simpáticométicos.

Las reacciones adversas observadas con el tratamiento con Elvanse® reflejan

principalmente los efectos secundarios asociados habitualmente con el uso de
estimulantes. Los efectos adversos muy frecuentes incluyen descenso del apetito,
insomnio, dolor de cabeza y pérdida de peso. Los efectos adversos frecuentes
incluyen ansiedad, tics, labilidad afectiva, agresividad, mareos, inquietud,
temblores, somnolencia, taquicardia, palpitaciones, disnea, boca seca, diarrea,
estreñimiento, náuseas, vómitos, erupción cutánea, irritabilidad, fatiga, pirexia,
sensación de inquietud, dolor en la parte superior abdominal y aumento de la
tensión arterial.
To be as brave as the people we help.
29
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

30
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

31
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

32
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

33
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

34
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

35
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

36
 Ficha técnica / Safety statement

To be as brave as the people we help.

37