LEUCEMIA MONOCITICA AGUDA

DOCENTE: lic.Yenny Quispe

Ticona
DATOS DE FILIACION
 Nombre y Apellido : V.C.J.C
 Lugar de nacimiento : Chiclayo
 Edad : 30
 Estado Civil : Soltero
 Sexo : Masculino
 Historia Clínica : 605884
 Código SIS : 4821545
 Fecha ingreso : 30/09/16
 Fecha de Evaluación : 30/09/16
 Cama : 426
 Raza : Mestiza
 Religión : Católica
 Grado de Instrucción : secundaria completa
 Ocupación : estudiante
 MOTIVO DE INGRESO
 Paciente varón de 30 años, natural de Chiclayo y procedente
de lima, sin antecedentes oncológicos familiares, ni
antecedentes patológicos personales, portador de LEUCEMIA
AGUDA EN ESTUDIO diagnosticado bajo los siguientes criterios:
 CLINICOS: TE 3 semanas, caracterizado por cuadro de tos con
expectoración productiva + SAT , no cuantificada, debilidad
generalizada, astenia, hiperoxia, disnea progresiva, tratado
con sintomáticos sin mejoría.

 EX. LABORATORIO DE INGRESO:

 Hgma ( 30-09-16): HB:98, LEU: 317.88, segm: 0%, Blastos:
82%, plaq: 27
 IMAGENOLOGICOS:
 Ecografía AP: Hepatomegalia, resto de evaluación no
muestra hallazgos de carácter patológico por este método.
 RADIAGRAFIA DE TORAX: Dentro de limites normales.
RELATO:

Paciente varón que ingresa con un tiempo de enfermedad de 3 semanas, con

tos y expectoración. Ha ido progresado con asteniam e hiporexia , disnea
progresiva.
Por estos malestares llega a establecimiento de salud (HNDH) donde le
realizan hemograma con resultados HB: 10, LEUCO: 260.92, BLASTO: 85%,
PLAQ: 30, por lo que es derivado al INEN.
Han aparecido lesiones equimoticas en MMII y mucosas.

EXAMEN FÍSICO
Piel pálido, adelgazado) PA: 121- 73 FC: 63 FR: 21 T :39 SAT O 95%
Piel T/H/E, palidez marcada ++/+++. No lesiones en piel , no equimosis.
No edemas, lesiones necróticas en mucosa oral.
Mv pasa audible en AHT.
CV. RCR de buena intensidad, no soplos.
ABDOMEN: RHA (+), depresible, no doloroso a la palpación, impresiona leve
hepatoesplenomegalia.
NEURO: despierta, Lotep, EG: 15/15 pnts, no focalización ni signos
meníngeos.
DIAGNOSTICO

1) LEUCEMIA AGUDA NUEVA DE ESTUDIO

2) NEUTROPENIAFEBRIL A PP MUCISITIS.
3) ANEMIA G II
4) PLAQUETOPENIA G III
5) HIPERLEUCOSITOSIS, RIESGO DE
LECOSTASIS.
6) THE: HIPOPOTASEMIA.
 Caso Clínico
Paciente Varón adulto joven, se encuentra en su unidad, en posición semifowler,
cabecera elevada 35 grados. bajo efectos de sedo analgesia RASS + 2, pupilas
isocóricas fotorreactivas +2/+2mm, conjuntivas hemorrágicas con presencia de
SNG pasando formula enteral polimérica , mucosa oral secas, intubado con TOT
N° 8 fijado en 22, comisura labial derecha en VM INVASIVA ,parámetros
establecidos, tórax simétrico, MV pasa audible en ACP, con presencia de
subcrepitos difusos.
Presenta CVC a nivel subclavia derecha infundiendo hidratación, tratamiento,
sedoanalgesia, presencia de línea arterial en MMSS dercho, abdomen leve
distendido ,RHA normales.

Con 1 vía periféricas salinizada en MSI, edema en extremidades superiores e

inferiores ++ en anasarca con piel pálida ictérica y caliente , con presencia
llenado capilar 3”, con pañal y Sonda Foley N°16, poliuria, orina colúrica, no
zonas de presión.

PA: 130 / 78 mmHg Sat O2: 97 %

FUNCIONES PAM: 98 T°: 38 °C
VITALES FC: 120 x’
Parámetros ventilatorio
 MODO: A/C POR PRESION LUEGO CPAP
 PEEP: 6
 FIO: 24 %
 I/E:1:2
 TI: 1.12
 VTP: 500
 VM: 10.6
 FR:18
 P. PICO: 20
 DIAGNÓSTICO MÉDICO
 IRA TIPO I

 LEUCEMIA MONOCITICA AGUDA + QT 1

 NEUMONIA DEL INMUNOSUPRIMIDO

 SEPSIS SEVERA: FOCO RESPIRATORIO

 NEUTROPENEA FEBRIL G IV

 BICITOPENEA: ANEMIA G IV, PLAQUETOPENEA

 ANASARCA

 SD. ICTERICO, HIPERTRANSAMINEMIA X 2 X 8

 ALTO RIESGO DE LISIS TUMORAL

 LEUCEMIA MONOLITICA AGUDA

TRATAMIENTO MEDICO : UCI

 Apoyo hemodinámico y monitoreo

 Antibioterapia amplia
 Ventilación protectiva
 Soporte trasfuncional
 Hidratación
 Alcalización
 Inicio demedotidina
 Kardex de Enfermería
 Formula enteral polimérica
 Fentanilo 1000mg + clna 9% RASS -3
 Dexmedetomidina 400mg + clna 9% 100cc RASS -3 ( PRECEDEX).
 Ranitidina 50 mg c/8 h. EV
 Carpo jurguina 50 mg c/ 24 h. EV
 Alopurinol 100mg VO c/ 8 horas
 Metoclopramida 10 mg EV C/ 8 h.
 Lutaina 10 mg c/ 12 h. EV
 Vancomicina 1gr EV c/6 h
 Metamizol 1gr PRN T°> 38.5°C
 Furosemida 10 mg EV c/ 8 h.
 HGT c/8 h.
 Cabecera 45°
 CSV + BHE
 Aspiración de secreciones a demanda.
 EXAMENES AUXILIARES

AGA Resultados

FIO2 50%
PO2 110 mm hg
PCO2 36.8
PH 7.41
SATO2 98
CHO3 23.8
PAFI 220
NA 144
K 4.4
CL 117
CA 1.17
LAC 1.5

RX DE TORAX: PRESENCIA DE INFILTRADOS ALVEOLARES DIFUSOS

Valor del
 VALORACION DE ENFERMERIA POR
PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS
1.- PATRON INTERCAMBIO

1.2 ACTIVIDADES RESPIRATORIA

 Frecuencia : 16 x
 Ruidos Respiratorios : MV pasa audible en ACP, con presencia
de subcrepitos difusos.
 Oxigenoterapia : VM FiO2: 24%, SO2: 100%
 TOT : Si
 VM : Si
 Modo : CPAP
 FIO2: 0.24, PEEP: 6, FR 16.
 Gasometría : Pafi: 637
 1.3 S. CARDIOVASCULAR

 Frecuencia Cardiaca : Taquicardia sinusal 120 x’

 Llenado capilar : 3 ”
 Pulso : Normal
 Edema : Si +++.
 Localización : Miembros superiores, inferiores.
 PA: 132 / 76 mmHg

1.4 NUTRICION
 SNG : Si
 Mucosa Oral : Seca
 Dentadura : completa
 Abdomen : Leve distendido.
 RHA :+

Piel :Deshidratada, pálida y fría. Edema en ambos miembros superiores e

inferiores. Anasarca, Acceso Vasculares : CVC, 1 CVP
 1.5 S. NEUROLOGICO
 Escala RASS : +2
 Pupilas : foto reactivas 2/2, conjuntivas hemorrágicas.
 Estado de conciencia : Sedoanalgesia.

1.6 ELIMINACIÓN
 Diuresis : 5400 cc / 24 horas flujo urinario 2. 47 cc kg/ h. paciente en
anasarca
 Presenta edema escrotal.

2. PATRÓN COMUNICACIÓN
 NE por Sedoanalgesia.

3. PATRÓN RELACIONES

 Con familiares : No evaluable

 Con equipo de Salud : No evaluable
 4. PATRÓN DE VALORES
 Religión : Católica

5. PATRÓN SEXUALIDAD
 Edema escrotal

6. PATRÓN MOVIMIENTO

 Grado de Dependencia : III

 Fuerza Muscular : Disminuida

7. PATRÓN PERCEPCIÓN
 Lenguaje : No Evaluable. En sedoanalgesia
 Oído : N.E
 Vista : N.E
 Nariz : N.E
 Muscular : Disminuida
8. PATRÓN CONOCIMIENTO

 ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?: No evaluable

 ¿Necesita mayor información sobre su enfermedad? : No evaluable

9. PATRÓN SENTIMIENTOS Y SENSACIONES

 Alteraciones Sensoriales: No evaluable

 Se realizó la entrevista a la esposa y se obtuvieron datos subjetivos:

“Me preocupa mi esposo, quiero que se recupere”, “Quiero que
vuelva a ser el mismo de antes”.
 DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC COMPLICACIONE
DE S
ENFERMERÍA
NOC
DETERIORO ESTADO MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
DEL RESPIRAT Edema agudo
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las de pulmón
INTERCAMBIO ORIO:
respiraciones.
GASEOSO R/C INTERCAM
Shunt
DESEQUILIBRIO BIO Anotar el movimiento torácico, simetría, uso de músculos
EN LA GASEOSO accesorios y retracción de músculos intercostales. Atelectasia
VENTILACIÓN
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea,
PERFUSIÓN E/P Parada
hiperventilación.
GASOMETIA ESTADO cardiorrespirat
ANORMAL RESPIRAT Observar si hay fatiga muscular diafragmática. oria
ORIO:
Auscultar los sonidos respiratorios.
VENTILCIÓ
N Anotar los, cambios en los valores de gases en sangre
arterial.

Observar si hay disnea.

Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique.

Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador)

cuando sea necesario.

Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC COMPLICACIONE
S

Ventilación Mecánica
- Administrar relajantes musculares, sedantes y analgésicos
prescritos
-- Realizar una técnica aséptica
- Asegurarse que las alarmas del VM estén activadas
- Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia
ventilación/perfusión.
- Monitorizar parámetros ventilatorios
- Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en
oxigenación: Niveles de gases en sangre arterial
- Observar RX de tórax
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria
- Observar si se producen efectos adversos de la VM:
infección, baro trauma y disminución del gasto cardiaco
- Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos
adventicios y /o aumento de las presiones de inspiración.
Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias
nutritivas
 DIAGNOSTICO NOC NIC
COMPLICA
CIONES
Patrón 2:
nutricional y
metabólico
Edema
Dominio 2:
agudo de
nutrición
Clase 5 : . Calculo de peso ideal pulmón
Hidratación • Realizar sondaje vesical si es preciso Daño renal
• Vigilar estado de hidratación (membranas mucosas
Exceso de volumen de húmeda, pulso adecuado) según sea el caso
líquidos r/c compromiso de • Observar si se producen desequilibrios acido base
Equilibrio
los mecanismos • Identificar posibles causas de desequilibrios
hídrico
reguladores E/P edema ++ hidroelectrolíticos.
MMSS E II anasarca.
Función renal • Control estricto de egresos del paciente
Electrolitos • Volumen de medicación e hidratación restringido
sericos • Evaluar el CAF para observar si hay migración
normales • Realizar control de perfil de coagulación
intermitentes para valorar el efecto de la heparina
Creatinina de sesiones de diálisis
serológica • Registrar el volumen de ultra filtrado
normal • Realizar controles continuos de valores séricos de
e+ y Urea y Creatinina.
• Limitar fármacos nefrotoxicos
 NOC COMPLICA
DIAGNÓSTICO (objetivos) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA-NIC CIONES
00031 Administrar oxígeno humidificado por VM Bronco
Limpieza 410 1. Colocar al paciente con la cabeza lateralizada para
aspiración
ineficaz de Estado la aspiración endotraqueal de secreciones, si es
Obstrucció
las vías respirator
necesario. Succionar la boca y nasofaringe si hay
n de la vía
aéreas R/C secreciones abundantes.
io: aérea
exudado 2. Realizar aspiraciones solo cuando sea necesario,
alveolar,
permeabil valorando el paso de la sonda de aspiración,
secreciones idad de viendo si existe o no dificultad, para así comprobar
bronquiales las vías la permeabilidad del tubo endotraqueal.
, vía aérea aéreas 3. Acortar el tiempo de la aspiración, no excediendo
artificial los 10 – 15 segundos.
e/p 4. Pre oxigenar al paciente entre cada aspiración.
Subcrepitos 5. Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes,
difusos ACP durante y después de la aspiración.
6. Después de la aspiración de secreciones conectar
al paciente de nuevo a la fuente de oxígeno.
7. Realizar nebulizaciones indicadas
8. Valorar resultados de AGA
9. Medir oximetría de pulso
10. Auscultar ambos campos pulmonares
11. Valorar características de secreciones aspiradas,
color, olor.
12. Valorar llenado capilar para valorar cianosis distal.
 DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC COMPLICACIONES
DE
ENFERMERÍA
NOC
INTERRUPCIÓN Afronta Funcionamiento de la familia Ansiedad en los
DE LOS miento -Apoyo emocional
miembros de la familia
PROCESOS
de los -Asesoramiento Estrés
FAMILIARES
problem -Aumentar los sistemas de apoyo
R/C CAMBIO EN
EL ESTADO DE
as de la -Fomento de la normalización familiar Divorcio
familia -Estimulación de la integridad familiar
SALUD DE UN Depresión
-Mantenimiento en procesos familiares
MIEMBRO DE LA
-Movilización familiar
FAMILIA E/P
-Potenciación de roles
HOSPITALIZACIÓ
-Terapia familiar
N DEL PACIENTE
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC COMPLICACIONES

Apoyo a la familia

-Favorecer una relación de confianza con la familia.

-Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
-Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para
resolver los problemas.
-Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.
-Reconocer la comprensión de la decisión familiar acerca de los cuidados posteriores
al alta.
Estimulación de la integridad familiar:
-Escuchar a los miembros de la familia.
-Determinar la comprensión familiar sobre las causas de la enfermedad.
-Ayudar a la familia a resolver los sentimientos de culpa.-Facilitar la armonía dentro de
la familia.
-Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas.
Aumentar los sistemas de apoyo:
-Determinar el grado de apoyo familiar.
-Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
-Animar al paciente en las actividades sociales y comunitarias.
-Implicar a la familia, seres queridos, amigos, en los cuidados y en la planificación.
-Implicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
 DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC COMPLICACION
DE ES
ENFERMERÍA
NOC
ANSIEDAD R/C Nivel de Disminución de la ansiedad Estrés
ESTANCIA Ansiedad
Definir claramente las expectativas de conducta
HOSPITALARIA Depresión
Intentar entender la perspectiva de la familia en una
E/P situación estresante
PREOCUPACIÓ Proporcionar información respecto a los cuidados
N CRECIENTE brindados a la paciente
POR CAMBIOS Permanecer con la familia, para darles seguridad
EN EL ESTADO Dar órdenes simples
Escuchar atentamente
DE SALUD
Técnicas de Relajación
Mantener contacto visual
Sentarse y hablar con la familia
Favorecer una respiración lenta y profunda
Reafirmar a la familia el apoyo emocional
Permanecer con la familia y paciente
Utilizar distracción si procede
Instruir sobre métodos que disminuyan la ansiedad
RIESGO DE INFECCION
F/R PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS ( ROTURA DE PIEL:
COLOCACIÓN DE CVC, SNG, SF), MALNUTRICIÓN,
VM. (DISMINUCION DE HEMOGLOBINA).

NOC LIKERT NIC COMPLIC

INDICADORES 5 4 3 2 1 ACTIVIDADES ACIONES
Dominio 11 CUIDADOS DEL SITIO DE INCISION Sepsis
3440 Infecciones
Clase 1: Infección • Inspección el sitio de incisión en busca Shock séptico
de eritema e inflamación Neumonía
Indicadores • Observar las características de asociada a VM
cualquier drenaje Infecciones
Curación de la herida por Segunda • Vigilar el proceso de curación en el asociadas a
intención sitio de incisión catéteres
MANEJO DE MEDICACION 2380
Integridad del acceso vascular • Observar los efectos terapéuticos de
la medicación del paciente
• Observar signos de síntomas de
toxicidad
• Observar si se producen efectos
adversos derivados de los fármacos.

VIGILANCIA DE LA PIEL 3590

• Observar: enrojecimiento, edema.
• Observar: color, calor, tumefacción,
pulsos, textura, edema y ulceraciones
en las extremidades
• Valorar el estado de la zona de incisión
• Vigilar color y temperatura de la piel
RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN
F/R: INMOVILIZACION FISICA,ALTERACIÓN CONCIENCIA,PERCEPCIÓN
SENSORIAL,DISMINUCIÓN PERFUSIÓN TISULAR,INCONTINENCIA
NOC
INDICADORES
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MENBRANAS
MUCOSAS 1101
• 110103 Elasticidad
• 110104 Hidratación
• 110121 Eritema
CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD:
FISIOLÓGICAS 0204
• 020401 Ulceras por presión
• 020404 Estado nutricional
• 020411 Fuerza muscular
• 020412 Tono muscular
LIKERT NIC
5 4 3 2 1 ACTIVIDADES
CAMBIO DE POSICION 0840
• Colocar sobre colchón terapéutico adecuado
• Animar al paciente en los cambios de posición
según corresponda
• Colocar en alineación corporal correcta
• Minimizar la fricción durante el cambio de
posición
• Girar al paciente en bloque
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2
horas
• Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de
los miembros
CUIDADOS CIRCULATORIOS: INSUFICIENCIA
VENOSA 4066
• Valorar la circulación periférica
• Evaluar los edemas y pulsos periféricos
• Inspeccionar la piel en busca de solución de
continuidad tisular
• Realizar los cambios posturales del paciente
• Administrar antiagregantes plaquetarios o
anticuagulantes según prescripción
• Proteger la extremidad de lesiones
• Balance hídrico estricto
RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN
F/R: INMOVILIZACION FISICA,ALTERACIÓN CONCIENCIA,PERCEPCIÓN
SENSORIAL,DISMINUCIÓN PERFUSIÓN TISULAR.
LIKERT
NOC NIC
INDICADORES ACTIVIDADES
5 4 3 2 1
PREVENCION DE ULCERAS DE PRESION
3540
• Utilizar escala de Braden, Norton
• Registrar el estado de la piel durante el
ingreso y luego a diario
• Vigilar cualquier zona enrojecida
• Eliminar la humedad excesiva de la piel
• Aplicar barreras de protección para
eliminar el exceso de humedad
• Darle vuelta cada vez que corresponda
• Inspeccionar la piel de las prominencias
oseas y demás puntos de presión a los
cambios de posición
• Evitar dar masajes en los puntos de
presión enrojecidos
• Colocar al paciente en posición con
ayuda de almohadas