ANEURISMAS DE ARTERIAS

DEL CUELLO
JAIME ROJAS VASQEUZ
MR III – NCX
HNGAI
ANTECEDENTES

• En 1805, Sir Astley Cooper, ligó la arteria carótida común en un intento de tratar un
aneurisma. La cirugía fue exitosa pero el paciente falleció 48 horas después. (3)
• En el siglo XIX Los aneurismas de la arteria vertebral se describieron por primera vez. (9)
• En 1952, Dimtza realizó la primera extirpación exitosa de aneurisma carotídeo utilizando una
anastomosis de extremo a extremo.(3)
• En 1959, Beall y cols. Fueron los primeros en informar el uso de un injerto protésico para
reemplazar la carótida por la enfermedad aneurismática.(3)
• Actualmente, existen opciones quirúrgicas abiertas, endovasculares y no quirúrgicas para
tratar los aneurismas de la arteria carótida extracraneal (ECAA, por sus siglas en inglés). (1)
 DEFINICION Y LOCALIZACION
• Se consideran aneurismas carotídeos aquellas dilataciones que corresponden:
• Al 150% del diámetro de la ACC.
• El 200% de la ACI ó,
• el 120% del diámetro normal de la ACI contralateral. (1)

• Se localizan principalmente en:

1. La carótida común. 2. Bulbo carotídeo (2).
3. ACI proximal. 4. ACI distal.
5. Carótida externa(1). 6. Arteria Vertebral.
ETIOLOGIA
• Los aneurismas extracraneales de la arteria carótida (ECAA) son poco frecuentes y, según su
etiología, pueden clasificarse en:
1. Ateroscleróticos. (frecuente en pctes mayores)(3) 2. Displásicos.
3. Inflamatorios. 4. Infecciosos. 5. Postraumáticos.

• En este estudio del 2015 (Histological Analysis of Extracranial Carotid Artery Aneurysms) la
caracterización histopatológica de ECAA reveló dos categorías distintas: Disección y
degeneración. (4)

(Histological Analysis of Extracranial Carotid Artery Aneurysms de 38 pctes tratados, 15 operados y 13 estudiados con
muestra. por Janna C. Welleweerd1‡ , y col. Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht – 2015)(4).
• Hasta ahora está claro que los aneurismas extracraneales primarios se producen en
pacientes con trastornos del tejido conectivo u otros trastornos hereditarios; siendo los más
comunes:
• El síndrome de Ehlers-Danlos,
• El síndrome de Marfan y
• La neurofibromatosis. (9)

• También podemos concluir que los aneurismas de la arteria vertebral extracraneal primaria
son más raros y están asociados a trastornos del tejido conectivo.
CLASIFICACION
• Se pueden clasificar según sus diferencias fisiopatologías:
• Focal
• Sacular
• Fusiforme (6)
• En aneurismas :
• Verdaderos
• Pseudoaneurismas
• Aneurismas verdaderos: Presentan origen arterioesclerótico y displasia fibromuscular (los más
frecuentes)(2).
• Los pseudoaneurismas: Aquellos con una cirugía carotídea previa, con un traumatismo cervical,
y en pacientes con radioterapia en ese territorio (2)(3).
• Aunque Moreou informó lesiones displásicas (únicas o asociadas con disección espontánea)
como una de las principales causas de aneurismas de la ACI, y

• Faggioli et al. propuso que los cambios ateroscleróticos pueden ser un proceso secundario
en la arteria displásica [5].

• Los aneurismas displásicos (frecuentemente asociados con la disección crónica): Se localizan

en regiones carotideo distales.
• Los aneurismas ateroscleróticos: Se localizan en la bifurcación de la arteria común y en la
ACI proximal [7].
EPIDEMIOLOGIA

• Los aneurismas de la ACI extracraneal son poco frecuentes y representan entre 1-37
intervenciones de cada 1.000 cirugías realizadas (2)

• Se presentan con más frecuencia en hombres y excepcionalmente son bilaterales.

• Los ECAA son raros, y representan el 0.1% al 2% en frecuencia.

• Hasta ahora Los ECAA han sido reportados alrededor de 1000 casos.(4)
• Existe un registro internacional de aneurismas carotídeo (CAR), de caracteristicas
prospectivas basado en la web (www.carotidaneurysmregistry.com) (5)

• Ahora con respecto a la circulación posterior, solo el 3% de los aneurismas

cerebrovasculares se desarrollan en el territorio vertebrobasilar. (9)

• De los pocos aneurismas de VA extracraneales encontrados, la mayoría son secundarios a

traumatismo o disección y generalmente afectan a la parte más móvil del AV, el segmento
V3. (9)
• En consecuencia, la mayoría de los informes de VA extracraneal describen
pseudoaneurismas.

• Los aneurismas de arteria vertebral (VA) son poco frecuentes, representan solo el 1% de las
lesiones de la VA. (9)
• La mayoría de los aneurismas de la arteria vertebral involucran el segmento intracraneal.
• La mayoría de los aneurismas vertebrales cervicales siguen una lesión traumática o son
pseudoaneurismas relacionados con la disección
• Los aneurismas primarios de la AV extracraneal son muy raros.
CLINICA

• Normalmente son asintomáticos, pero su complicación más frecuente y grave consiste en

episodios embolígenos cerebrales con clínica neurológica desde accidentes isquémicos
transitorios (AIT) a ictus y muerte.

• Durante su crecimiento originan problemas neurológicos locales por compresión, y en la

exploración se aprecia una masa pulsatil en el 90% de los casos.

• Su rotura espontánea es rara y suele ocurrir en aquellos que están vecinos a procesos
infecciosos faríngeos o tras haber recibido altas dosis de radioterapia.
 DIAGNOSTICO

• la ecografía Doppler es ahora es el método de diagnóstico de

referencia en la exploración de troncos supraaórticos, puede tener
límites en la identificación y definición de aneurismas carotídeos
extracraneales.

• La angiografía por TC demostró ser una excelente herramienta para

visualizar los detalles morfológicos exactos del aneurisma [8].
 TRATAMIENTO
• La cirugía abierta sigue siendo la opción más válida
para prevenir las complicaciones más probables, graves
y potencialmente mortales, en particular las embolias
(2).

• En la mayoría de los aneurismas saculares, la resección

total del aneurisma con anastomosis directa de
extremo a extremo, un bypass venoso o protésico, una
angioplastia, o una ligadura de la ACI es factible porque
la arteria carótida distal está lo suficientemente
alargada.

• Cuando no se puede realizar una anastomosis de

extremo a extremo, se recomienda la interposición de
la vena safena como el injerto de elección (4, 9).
• Injertos protésicos también se han utilizado; sin
embargo, se asocian con un riesgo potencial de
estenosis tardía debido a la hiperplasia de la íntima
[2].

• Rara vez se realiza, aneurismorrafia seguida de

angioplastia de parche protésico se puede utilizar en
casos de aneurisma sacular (2, 4).

• Existen controversias sobre si se debe usar una

derivación intraluminal durante un aneurisma.

• La revisiónes actuales sugieren que la reparación

quirúrgica ha demostrado ser efectiva y segura (2).
• La resección del aneurisma con restablecimiento del flujo sanguíneo aún se considera el
estándar de oro, con riesgos de procedimiento aceptables y un bajo riesgo de accidente
cerebrovascular tardío. (5)

• Pero el tratamiento endovascular se está utilizado recientemente en el tratamiento de

aneurismas de ECA mediante embolización con espirales desprendibles, endoinjertos o stents
recubiertos (6).

• El uso de stent cubierto permite la exclusión simultánea del aneurisma y la dilatación de una
ACI distal eventualmente estenosada, con excelentes resultados en términos de
permeabilidad y ausencia de migración. (6)
• Sin embargo, se necesitarán estudios de series más grandes de pacientes con un amplio
seguimiento postoperatorio para demostrar la seguridad y eficacia de los procedimientos
endovasculares.
• Los procedimientos endovasculares pueden, en casos
seleccionados, considerarse una opción terapéutica.

• El tratamiento indicado es en consecuencia quirúrgico. (2)

• Los tratamientos endovasculares se están utilizando como
alternativa y pueden realizarse con stents simples o
recubiertos (2).

• Considerar la reconstrucción abierta en pacientes con aneurismas

grandes o sintomáticos.
• El tratamiento quirúrgico evita su tendencia a la embolización
distal y prevenir graves consecuencias neurológicas.
• En pacientes con Ehler-Danlos, el cirujano puede enfrentar
problemas insolubles con la degradación y fragilidad del tejido
que pueden requerir ligadura quirúrgica y los riesgos que
conlleva.(9)

• Los pseudoaneurismas vertebrales por trauma conllevan un

riesgo significativo de accidente cerebrovascular embólico y
mortalidad, con cifras del 13%, 3% respectivamente. (8)

• La embolización y la implantación de stents ha evitado la

necesidad de una cirugía de la arteria vertebral técnicamente
desafiante (4), aunque se puede utilizar un abordaje quirúrgico
para pacientes con hemorragia grave o embolización fallida. (8)
• Los tratamientos endovasculares más adecuados son los stents recubiertos, por un
porcentaje menor de endofugas y complicaciones.
• Una revisión sistemática de endoprótesis Endovascular revela aplicación, principalmente en
pacientes con ECAA traumática, con una alta tasa de éxito (92.8%) (8).

• A pesar de esto, la mortalidad hospitalaria general fue del 4,1%. Con un período medio de
seguimiento de 15.4 meses. El ictus tardío fue <1%. (6)

• En el 2015 se da en la literatura el primer caso de tto con exclusión de un aneurisma

extracraneal de la ACI usando un stent diversor de flujo. (7)
• Li en 2011, recogió datos de tto endovascular en los últimos 15 años: (2)
• Se podía excluir el aneurisma en el 92% de los casos, fuga sólo en el 8%.
• Mortalidad del 4%, ACV del 2% y lesión de los pares craneales del 0,5%.
• Los pacientes tratados con stents recubiertos presentaron una tasa mayor de éxito
técnico con una disminución de estenosis o complicaciones tardías con respecto a los
tratados con stents simples.

• Garg en 2012, presenta unos resultados quirúrgico con apenas complicaciones sobre 14
pacientes con 9% de AIT, ictus o muerte, y lesiones neurológicas locales el 17%.
• La última serie publicada el 2013 por Pulli nos presentó un grupo de 50 pacientes quirúrgicos que
se acompañaron de buenos resultados pero con ictus en el 6% y lesiones neurológicas en el 12%
(6).

• Casos que NO pueden ser sometidos a una cirugía convencional por : debilidad del paciente,
cuello hostil y localización muy alta de la lesión (2).

• Tratamiento endovascular de primera elección:

• En lesión carotídea secundaria a un traumatismo cervical.
• En hemorragia secundaria a un pseudoaneurisma carotídeo consecuencia de radioterapia por un
carcinoma orofarígeo. (2).
• Zhou en 2016 presenta un trabajo de tto de los últimos 20 años distribuyéndolas en dos
grupos. (2)
1. Aneurismas carotídeos intervenidos en los primeros 10 años del estudio. (cirugía
convencional)
2. Aneurismas intervenidos en los siguientes 10 años. (70% de los casos) una menor
estancia hospitalaria postoperatoria, menor incidencia de lesiones neurológicas locales
y menor incidencia de ictus y muerte.
 BIBLIOGRAFIA
1. Fibrodysplasic aneurysms of the extracranial internal carotid artery: a new case report. Hamid Jiber1,&, Youssef Zrihni1 , Department of Vascular
Surgery, CHU Hassan II, Fes, Morocco. Received: 15/11/2014 - Accepted: 08/01/2015 - Published: 23/10/2017 en Pan African Medical Journal.
2. Internal carotid artery aneurysm excluded with a covered stent Maldonado-Fernández N,
Servicio de angiología y cirugía vascular. Complejo hospitalario de Jaén. 2014 - Revista Actualidad Médica España.
3. Surgical and medical management of extracranial carotid artery aneurysms Grant T. Fankhauser, M. 2015 - From the Society for Clinical Vascular.
4. Histological Analysis of Extracranial Carotid Artery Aneurysms Janna C. Welleweerd y Col. Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht – 2015.
5. Treatment of aneurysms of the extracranial carotid artery: current evidence and future perspectives GJ de Borst, V.E.C. Pourier Department of
Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands. de Borst GJ, Pourier VE. J Neurol Neuromed (2016) 1(6): 11-14
6. Extracranial Carotid Artery Aneurysm: Optimal Treatment Approach. Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 235e236
7. Treatment of an extracranial internal carotid artery aneurysm with a flow-diverting stent Sybren M. M. y Col. From the Department of Vascular
Surgerya and Department of Radiology,b University Medical Center Utrecht. 2015
8. A Traumatic pseudoaneurysm of the vertebral artery. IAN COULTER , y Col. Department of Neurosurgery, Western General Hospital, Edinburgh, UK, 2
Department of Neuroradiology, Western General Hospital, Edinburgh, UK. British Journal of Neurosurgery, June 2011; 25(3): 430–431.
9. Primary extracranial vertebral artery aneurysms. Morasch MD1 y Col. Ann Vasc Surg. 2013 May;27(4):418-23. doi: 10.1016/j.avsg.2012.08.002. Epub
2013 Mar 26
PARAGANGLIOMAS
JAIME ROJAS VASQUEZ
MR NEUROCIRUGIA
HNGAI
• Los paragangliomas (PGL) son tumores vasculares, neuroendocrinos raros de
grupos de células de paraganglia que se originan en la cresta neural .

• Los PGL se pueden encontrar desde la base del cráneo hasta el sacro.

• Los HNPGL tienen predilección por:

• El oído medio (PGL timpánica).
• La cúpula de la vena yugular interna (PGL yugular).
• La bifurcación de las arterias carótidas comunes (PGL del cuerpo
carotídeo).
• A lo largo del nervio vagal (PGL vagal).
• Los parangliomas se presentan :

1. Región abodminal
2. Región torácica.
3. Cabeza y Cuello (2%).
• En la región de cabeza y cuello presenta:

• El glomus yugular
• El glomus carotideo
• El glomus temporatimpanico
 CLASIFICACION DE LOS TUMORES GLOMICOS
(por de La Cruz)

TIPO/ LOCALIZACION ABORDAJE QUIRURGICO

Timpánico A través del conducto

Timpánico mastoideo Receso facial mastoideo ampliado

Bulbo Yugular Cuello-mastoides (posible transposición del

facial) (abordaje transtemporal)

Arteria Carótida Fosa Infralateral

Transdural Fosa infratemporal/intracraneal

GLOMUS YUGULAR

Se encuentra en:

Las células paraganglionares

normales.
En la adventicia del bulbo de la
yugular.
En la submucosa del
promontorio.
En los plexos timpánicos.
GLOMUS CAROTIDEO (TUMOR DE CUERPO CAROTIDEO)
 GLOMUS CAROTIDEO

• También se denomina:
• Tumor del cuerpo carotideo (TCC),
• quimiodectoma y
• tumor no cutáneo.
• El cuerpo carotídeo se encuentra detrás de la arteria carótida común dentro de su
adventicia en su punto de bifurcación .
• Cada TCC pesa 12 mg.
• El cuerpo carotídeo se compone de dos tipos de células:
• glomus tipo I (principal).
• células glomus tipo II (sustentacular).
• Son paragangliomas no cromátides que surgen de las células
quimiorreceptoras.

• Es altamente vascular.

• El seno carotídeo es una dilatación mal definida en el origen de la arteria

carótida interna.

• El seno carotídeo se refiere a la barorrecepción, mientras que el cuerpo

carotídeo actúa como un quimiorreceptor .
EPIDEMIOLOGIA DE LOS GLOMUS
• Causa desconocida
• Comunes en Mujeres Blancas
• Entre 20 a 70 años.
• 50% mayores de 50 años
• Los tumores multicentricos en el 3 a 10 %.
• Bilaterales 1 – 2 %.
• El 1% segrega catecolaminas.
• Menos del 0,5% (Raras)
• Aumenta la incidencia en pacientes que viven en altura y EPOC
• Incidencia de malignidad entre 5 a 7%.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PARAGANGLIOMAS YUGULO-TIMPANICOS
TUMOR DE CUERPO CAROTIDEO
Otros tumores de la base de cráneo lateral
• Linfadenopatias
meningiomas
• Quistes de hendidura braquial
schwannomas
• Tumores de glándulas salivales
neurofibromas
• Tumores neurogénicos cordomas
• Aneurisma de carótida carcinomas y colesteatomas primarios
CASO CLÍNICO (HNGAI)

• PACIENTE : Mujer de 14 años.

• PROCEDE DE : Huancayo.
• OCUPACION : Estudiante.
• ANTECEDENTES: Ninguno de importancia. RAM -
• TE : 2 AÑOS
• SINTOMAS : Ptosis palpebral , tinitus oído izquierdo, disfonía.
• Paciente refiere que hace 2 años presente de forma insidiosa ptosis palpebral izquierda, el cual
progresivamente se aúna tinitus de oído izquierdo, es visto por oftalmología descartando patología
primaria y le realizan TEM orbita y cerebral y se determina PEIC en angulo pontocerebeloso (APC)
izquierdo, el cual se deriva a NCX, siendo visto por consultorio externo, y se le solicita TEM CUELLO
determinándose compromiso parayugular que invade base de cráneo (APC). Durante el último año se
agrega al cuadro clínico disfonía y cierta dificultad para articular palabras. Paciente se le realiza estudio
angiográfico de diagnóstico donde se determina GLOMUS CAROTIDEO IZQUIERDO FISCH D, y se
programa para Embolización parcial por nuestro servicio de NEURORRADIOLOGIA.
EMBOLIZACION DE RAMA OCCIPITAL
CLASIFICACIÓN DE SHAMBLIN PARA GLOMUS CAROTIDEO
TIPO I Las carótidas son desplazadas y están apoyadas
sobre la superficie tumoral
TIPO II Las carótidas están parcialmente rodeadas,
haciendo un surco en la superficie del tumor. Los
nervios están desplazados en la superficie tumoral.
TIPO III Las carótidas y los nervios quedan englobados en
el interior del tumor
CLASIFICACION DE LA CLINICA MAYO PARA GLOMUS CAROTIDEO
GRUPO 1 Tumores localizados y a veces
pediculizados en la bifurcación
carotídea
GRUPO 2 Tumores que rodean de forma
incompleta el eje carotídeo principal,
dejando un acceso a través de la
pared posterior del carótida común.

GRUPO 3 El tumor engloba totalmente el eje

vascular principal
Jackson y Glassock
 TRATAMIENTO PLANTEADO
ABORDAJES POR CABEZA Y CUELLO
ABORDAJE TIPO A Resección completa del hueso del CAE
y cierre de la piel del CAE
ABOORDAJE TIPO B Abordaje tipo A más ampliación
anterior
ABORDAJE POR NCX
ABORDAJE RETROSIGMOIDEO o FAST LATERAL

TRATAMIENTO ONCOLOGICO
COADYUDANTE
Material y métodos: Durante un periodo de 35 años (1976-2011) se realizó un análisis retrospectivo de 57 casos con
PRGL carotídeo.
Se realizó extirpación tumoral completa de todos los tumores y resección de arteria carótida externa en cuatro casos
(7.01%). En tres pacientes se colocó prótesis vascular para sustituir la arteria carótida interna.
CONCLUSIONES: Recomiendan tratamiento quirúrgico como tratamiento definitivo.
National Centre for Stereotactic Radiosurgery, Sheffield, United Kingdom

RESULTADOS El volumen mediano

del tumor fue de 7
La tasa global de control de tumores fue de 93,4% con morbilidad baja de CN. Se observó un cm3, y la dosis
radioquirúrgica
mejoramiento de los déficit preexistentes en 15 pacientes (20%). Un curso clínico estacionario y mediana al margen del
sin progresión de los síntomas se observó en 48 pacientes (64%). Doce pacientes (16%) tenían tumor fue de 18 Gy
nuevos síntomas o progresión de sus síntomas preexistentes. La tasa de control tumoral fue del (rango 12-25 Gy). La
92,2% a los 5 años y del 86,3% a los 10 años. duración media del
seguimiento
CONCLUSIONES radiológico fue de 51,5
meses (rango 12-230
La radiocirugía Gamma Knife ofrece una opción de tratamiento de riesgo versus beneficio con una meses), y la mediana
de seguimiento clínico
morbilidad de CN (complicaciones neurológicas) muy baja y resultados estables a largo plazo. fue de 38,5 meses
(rango 6-223 meses).
• MÉTODOS
• Se revisaron artículos publicados entre 1994 y 2004 que detallaban el uso de la radiocirugía o la cirugía
para tratar tumores del glomus yugular. Ocho series de radiocirugía incluyendo 142 pacientes y siete
estudios quirúrgicos incluidos 374 pacientes fueron evaluados para el resultado neurológico, cambio en el
tamaño del tumor (radiocirugía) o porcentaje de resección total (cirugía), recurrencias, control del tumor,
necesidad de tratamiento adicional y complicaciones.
• CONCLUSIONES
• La muerte y recurrencias después de estos tratamientos son poco frecuentes, por lo que ambos
tratamientos se consideran seguros y eficaces. Aunque la cirugía se asocia con mayores tasas de
morbilidad, elimina inmediatamente y totalmente el tumor. Los resultados de la radiocirugía son muy
prometedores, aunque se desconoce la incidencia de recurrencia tardía (después de 10-20 años).