INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD

DELEGACIÓN GUANAJUATO
UMAE HE No.1 CMNB

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA

QUIRÚRGICA

ENFERMERÍA QUIRÚRGICA 1

TECNICAS QUIRÚRGICAS PANCREATECTOMÍA TOTAL Y

PROCEDIMENTO DE WHIPLLE

ALUMNA: CASTRO PÉREZ MARÍA MÓNICA

LÓPEZ PANTOJA BERENICE

DOCENTES: MAIS: Ma. Elena de la Cruz Jaramillo

LEÓN, GUANAJUATO A 16 DE ABRIL DE 2018

PÁNCREAS

 Órgano retroperitoneal que cruza

transversalmente por delante de la primera y
segunda vértebras lumbares (L1 y L2). Glándula
voluminosa con función endocrina y exocrina,
anexa al duodeno. Forma: alargada, transversal.
Partes: Cabeza, Cuello, Cuerpo, Cola. Color: Blanco
grisáceo. Consistencia: Dura. Peso: 60 a 70 gr.
Longitud: 16 a 20 cm. Altura: 4 a 5 cm. Grosor: 2 a
3 cm.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA:

 Derecha: Duodeno.
 Izquierda: Bazo.
 Antero superior: Transcavidad omental.
 Anterior: Mesocolon transverso.
 Inferior: Saco Mayor.
 Posterior: Riñón izquierdo.
IRRIGACIÓN ARTERIAL:

 Cuerpo y Cola: Arteria Pancreática,

rama de la Arteria Esplénica.
 Cabeza: Arterias Pancreático
duodenales superior e inferior, ramas
de las arterias gastroduodenales.
 IRRIGACIÓN VENOSA
Vena porta hepática Vena gástrica izquierda

Vena esplénica
Vena gástrica derecha

Vena pancreatoduodenal superior Venas gástricas cortas

posterior

Vena mesentérica superior

Vena gastroomental
(gastroepiploica) derecha

Vena pancreatoduodenal superior anterior Vena gastroomental (gastroepiploica) izquierda

Vena pancreatoduodenal inferior anterior Vena pancreática (magna)

Vena pancreatoduodenal inferior superior Vena mensetérica inferior

 LINFÁTICO

 Cabeza: nódulos pancreaticoduodenales

anterior y posterior.

 Cuello, cuerpo y cola: ganglios esplénicos.

 Desembocan en los ganglios yuxtaaórticos

y paraaórticos
 INERVACIÓN

 Simpática y parasimpática.

 Esplácnicos mayores y menores

principalmente, ramas del plexo
braquial a nivel de T11 y T12.

 Esplácnicos imo y lumbares, que

nacen del plexo lumbar a nivel
de L1 y L2.

 Nervios vagos .
CONDUCTOS PANCREÁTICOS SECRECIÓN PANCREÁTICA

Principal o de Wirsung: Accesorio o de ENDOCRINA: Islotes de EXOCRINA: Ácinos

Santorini: Langerhans. pancreáticos.

Recorre toda la Recorre la porción - Células alfa: Glucagón. - Agua.

glándula y desemboca anterosuperiorde la - Células beta: Insulina. - Electrolitos (HCO3).
en la papila mayor, cabeza. - Células delta: - Enzimas pancreáticas.
junto con el colédoco, Somatostatina.
en la segunda porción
duodenal.
 Pancreatoduodenectomía
(procedimiento de Whipple)

 Descrito originalmente por Alessandro Codivilla, cirujano italiano en 1898.

 La primera resección de tumor fue realizada por el cirujano alemán Walther Kausch en 1909.

 En 1935 Allen Whipple, cirujano estadounidense mejora el procedimiento.

Pancreatoduodenectomía
(procedimiento de Whipple)

Indicaciones:
 Cáncer de páncreas
 Tumoraciones pancreáticas
 Pancreatitis crónica

Objetivo :
 Curativo
 Paliativo
Procedimiento de Whipple

Se extirpa:
 Cabeza del páncreas
 Duodeno
 Porción de yeyuno
 Estómago distal ( antro)
 Vesícula biliar y sección terminal del colédoco
 Linfáticos regionales
 Vagotomía troncal

 La vía biliar, sistema pancreático y tubo digestivo se reconstruyen.

 Procedimiento de Whipple

Se realizan tres anastomosis:

 Páncreas – yeyuno : termino lateral.

 Colédoco – yeyuno : termino lateral.
 Cuerpo del estómago – yeyuno: latero lateral.
 Consideraciones preoperatoria

 CVC.
 Sonda Foley.
 Valorar que el tiempo de protrombina este por arriba de 50% del nivel normal.
 Valorar que la función renal no esté deteriorada.
 Debe tenerse a disposición sangre, porque en el paciente ictérico es necesario conservar los valores de la presión
arterial sistólica arriba de 100mmHg en forma constante, inclusive en la inducción anestésica, el Transoperatorio y
en el posoperatorio temprano, con el objeto de reducir al mínimo la posibilidad de insuficiencia renal.
 Antibióticoterapia.
 NPT iniciada días antes de la cirugía, son pacientes con desnutrición.
Posición

 Se coloca al paciente en de cúbito supino en la mesa de operaciones con

los pies un poco más bajos que la cabeza.
 Preparación

 Debe rasurarse la piel desde el nivel de los pezones bastante

afuera de la pared torácica y abajo hasta el abdomen,
incluyendo los flancos.
 De igual manera se realizará el aseo.
 Se coloca placa de cauterio.
 Tener disponibles hemoderivados.
 Normalizar las concentraciones electrolíticas.
 Vigilar que el valor de protrombina este arriba de 50% de lo
normal.
 Es necesario contar con el equipo para realizar una
colangiografía y pancreatografía.
 Se colocan sábanas de pubis, sábana hendida y campos
estériles.
Tipo de anestesia

 Anestesia general con intubación endotraqueal.

 Se inserta una sonda nasogástrica.
 Deben evitarse los agentes con potencial hepatotóxico.
Incisión y abordaje

 Chevron
 Media

Se realiza disección por planos:

• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Músculo
• Aponeurosis
• Peritoneo parietal • Todos los puntos de hemorragia se pinzan y anudan con
• Cavidad abdominal cuidado para mantener la pérdida de sangre al mínimo.
(electrocauterio, pinzas Kelly curvas, seda 3-0)
 Procedimiento de Whipple

Liberación del hígado para realizar LAPE:

 Se diseca ligamento falciforme y ligamento redondo del

hígado, separando con los dedos para no lesionar vena
cava inferior y se ligan vasos con seda (2 o 3-0).
 Una vez que se corta el ligamento falciforme, puede
colocarse un separador automático, y quitarse de los
márgenes de la herida todas las pinzas tras ligar su
contenido.
 Se buscan evidencias de diseminación metastásica a
hígado, ganglios linfáticos que rodean el tronco celiaco y
la región superior del páncreas, así como en el ligamento
hepatoduodenal.
 PANCREATODUODENECTOMÍA O
PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

1. Si se observa una vesícula biliar y un colédoco muy grande, se

realiza punción, se aspira el líquido biliar y se realiza
colangiografía con medio de contraste. Dejando una jareta en
bolsa de tabaco en la vesícula para retirar la aguja y cerrar la
incisión.
2. Mientras el cirujano espera los resultados de la colangiografía,
realiza la maniobra de Kocher, tomando el duodeno con pinzas
de Babcock, se abre el peritoneo y se diseca con los dedos la
parte posterior del páncreas y se corta a lo largo de la pared del
duodeno.
3. Se realiza colecistectomía preservando el conducto colédoco
para su posterior anastomosis.
4. Se realiza vagotomía troncular. Se debe Identificar con cuidado
la arteria hepática común y sus ramas, los vasos gástricos
derechos y pancreatoduodenales se ligan a fin de tener acceso a
la región de la vena porta.
5. Se comienza con la disección de la tercera porción del
duodeno, resecando una porción del yeyuno ya que esta
porción del mesenterio es muy corta, realizando una
abertura en este para poder movilizar a la derecha de los
vasos cólicos medios.
6. Se moviliza el páncreas liberando el epiplón del colon
transverso subyacente en todo su trayecto incluyendo la
región del ángulo esplénico del colon, se retrae hacia arriba
para realizar revisión exhaustiva de metástasis y se palpa la
glándula para descartar tumoraciones en otras partes del
páncreas.
7. Puede ser necesario liberar el vaso.
8. Antes de proceder a resecar la cabeza del páncreas, se
sugiere tomar una biopsia con una aguja de tru-cut o
con una hoja de bisturí pequeña.
9. Se abre el peritoneo por encima del borde superior del
duodeno, para poder aislar el conducto colédoco de los
elementos vasculares adyacentes. Este debe quedar lo mas
largo posible.
10. Es necesario conservar la presión arterial y restituir la sangre
que se pierde.
11. Se realiza la disección por detrás del duodeno, verificando que
se pueda realizar la separación y que el tumor no este fijo en
la vena porta, se ligan todos los vasos dos veces conforme se
van cortando para poder realizar la antrectomía.
12. Se rodea el antro con una cinta para aplicar tracción y realizar
la ligadura de los vasos gatroepiploicos derechos y gástricos
derechos.
13. Se realizan referencias en el borde superior del antro para
anastomosis, se secciona el duodeno, se secciona todo el
antro y se realiza hemigastrectomía con vagotomía troncular,
si hay sangrado en el corte se controla con seda 4-0.
14. La mitad superior de la abertura gástrica próxima se invierte
con puntos separados de seda 2-0, dejando una abertura
anastomotica de 4 a 6 cm, se identifican las arterias hepática y
gastroduodenal, se quita el peritoneo con cuidado, se
identifica la gastroduodenal y se liga dos veces, y la vena
porta, se separan los tejidos de la vena porta y se disecan los
vasos de la parte inferior del páncreas a nivel de la vena cólica
media.
15. Se fija el páncreas a un lado del colédoco, se divide la cabeza del
cuerpo, se pinza y se corta con bisturí al mismo tiempo el cirujano
sostiene duodeno y cabeza del páncreas.
16. Se clampea la banda tisular que va de la vena porta hacia el
páncreas, ligando vasos existentes en dicha banda; se libera la
tercera porción del duodeno de la región del ligamento de Treitz,
y la vena y la arteria mesentéricas, diseccionando el peritoneo de
esta parte del duodeno y traccionando la parte superior del
yeyuno para la anastomosis.
17. Se identifica la vena mesentérica para pinzarla, se tracciona la
parte más alta del duodeno en la región del ligamento de Treitz,
las ramas de los vasos mesentéricos se ligan y se cortan.
18. Ya liberada la cabeza del páncreas, se colocan 2 pinzas de Kocher
en la parte superior del yeyuno, adyacente a la tercera parte del
duodeno, el yeyuno se corta para la movilización de la porción
superior y extirpación de la vesícula biliar.
19. Se realizan de 2 a 3 aberturas en el peritoneo que esta encima
del colon para poder movilizar la porción superior del yeyuno,
cuidando que no sean cerca del borde mesentérico del intestino
para no comprometer su irrigación. El asa de yeyuno deberá ser
traccionada hasta el lecho vesicular, en caso de no llegar a esta
zona se deberá seccionar una porción adicional al mesenterio.
20. El yeyuno puede ser cerrado y anastomosado en el lecho vesicular con el colédoco y conducto pancreático,
después se une el yeyuno con el extremo parcialmente cerrado del estómago. Anastomosis termino lateral.

21. Otra anastomosis se realiza conectando el extremo del yeyuno directamente con el conducto pancreático,
sólo es viable si el conducto de Wirsung es grande. Después se anastomosa el conducto colédoco con
puntos separados con seda 4-0, se introduce un catéter de goma en el colédoco hasta la luz del yeyuno
para ferulizar y drenar. Se sutura el peritoneo del conducto colédoco con la serosa del yeyuno, y se
comienza con la anastomosis del páncreas con el yeyuno con seda 2-0, se inserta un catéter de goma en el
conducto de Wirsung para ferulizar y se retirara cuando se realice la anastomosis gastroyuyenal. Se realiza
la anastomosis con puntos separados de seda 4-0, en anastomosis termino lateral y en termino terminal.
22. Se tira de la pared yeyunal hacia arriba para realizar la
anastomosis gastroyeyunal, la cual se puede realizar a través
de toda la boca gástrica o parcialmente en su tamaño, se le
pide al anestesiólogo que retire la sonda nasogástrica, se
realiza hemostasia, se deja una boca de unos 4 a 6 cm de
ancho, se aspira contenido gástrico, si es necesario se realizan
puntos de transfixión, se fija la serosa yeyunal cercana al
borde mesentérico contra la pared posterior del estómago,
desde una curvatura hasta la otra con seda 2-0, se aproxima
el yeyuno de manera suave para no lesionar la anastomosis
del páncreas y el colédoco, se realiza una abertura al yeyuno
de aprox. 4cm y se aproxima a la mucosa gástrica con puntos
separados seda 4-0, en este momento se retiran los catéteres
que fueron colocados en los conductos colédoco y de
Wirsung, se termina la gastroyeyunoanastomosis con una
capa de puntos separados de seda 4-0 cuyos nudos se dejan
hacia la parte interna, la segunda capa se realiza con seda 2-0
desde una curvatura hasta la otra, aproximando la pared
yeyunal y la abertura en la región del ligamento de Treitz, y el
peritoneo que lo rodea para evitar torceduras o prolapso del
intestino delgado por la abertura.
Cierre

 Se coloca drenaje
 La pared abdominal se cierra de forma usual
 En pacientes de edad avanzada se cierra la fascia con punto de cuatro libras en forma de
ocho o mediante la adición de múltiples puntos de retención
Cuidados postoperatorios

 Recuperar volumen sanguíneo

 Administrar lactato de Riger al 5%, añadiendo vitamina C y K.
 Vigilar diúresis. 30-40 ml/hr.
 Si el conducto pancreático se ligó, administrar enzimas prancreaticos diariamente.
 Vigilar peso
 Vigilar glucemia
 Vigilar heces en busca en busca de evidencias de insuficiencia pancreática.
PANCREATECTOMÍA TOTAL

 INDICACIONES: Puede estar indicada en el tratamiento de neoplasias del páncreas y en

la pancreatitis crónica recurrente e incapacitante.
 La extirpación de la glándula total una extirpación más completa de las neoplasias, pero
contribuye poco a la supervivencia promedio a largo plazo.
 La extirpación del páncreas simplifica la reconstrucción del tubo gastrointestinal alto y
reduce al mínimo las complicaciones por implantación del conducto pancreático,
pancreatitis, hemorragias y sepsis posoperatorias.
 La diabetes relacionada con la pancreatectomía total se caracteriza por ser frágil y
requiere la valoración cuidadosa y frecuente de las necesidades de insulina.
 Preparación preoperatoria

 A menudo estos pacientes presentan riesgos quirúrgicos malos y una pérdida considerable de peso, y es posible que sean
diabéticos.
 Se restablecerá el volumen sanguíneo y se vigilará la glucemia.
 Se podrá indicar nutrición parenteral total durante varios días antes de la extirpación.
 Valorar que el tiempo de protrombina este por arriba de 50% del nivel normal, así como la función renal no esté
deteriorada.
 Debe tenerse a disposición sangre, porque en el paciente ictérico es necesario conservar los valores de la presión arterial
sistólica arriba de 100mmHg en forma constante, inclusive en la inducción anestésica, el Transoperatorio y en el
posoperatorio temprano, con el objeto de reducir al mínimo la posibilidad de insuficiencia renal.
 El paciente debe tener catéter venoso central.
 Colocación de sonda vesical.
 Iniciar antibioticoterapia
 Preparación

 Debe rasurarse la piel desde el nivel de los pezones bastante

afuera de la pared torácica y abajo hasta el abdomen,
incluyendo los flancos.
 De igual manera se realizará el aseo.
 Se coloca placa de cauterio.
 Tener disponibles hemoderivados.
 Normalizar las concentraciones electrolíticas.
 Vigilar que el valor de protrombina este arriba de 50% de lo
normal.
 Es necesario contar con el equipo para realizar una
colangiografía.
 Se colocan sábanas de pubis, sábana hendida y campos
estériles.
Posición

 Se coloca al paciente en de cúbito supino en la mesa de operaciones con los pies un

poco más bajos que la cabeza.
Tipo de anestesia

 Anestesia general con intubación endotraqueal.

 Se inserta una sonda nasogástrica.
 Deben evitarse los agentes con potencial hepatotóxico.
Incisión y abordaje

 Chevron
 Media

Se realiza disección por planos:

• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Músculo
• Aponeurosis
• Peritoneo parietal • Todos los puntos de hemorragia se pinzan y anudan con
• Cavidad abdominal cuidado para mantener la pérdida de sangre al mínimo.
(electrocauterio, pinzas Kelly curvas, seda 3-0)
1. Se desprende el epiplón del colon transverso y se
inspecciona la trascavidad de los epiplones después
de cortar los vasos gastroepiploicos derechos se
ligan con seda 2-0. Se efectúa una maniobra de
Kocher para desplazar el duodeno y la cabeza del
páncreas.
2. Para extirpación del páncreas, se corta el peritoneo se
usa segundo bisturí o tijera Metzenbaum curva a lo
largo del borde inferior del páncreas en preparación
para movilizarlo mediante disección roma digital.
3. La arteria esplénica se liga cerca de su punto de
origen, con puntos transfictivos de seda 2-0.
Después de cortar el peritoneo que cubre la vena
porta, es posible insertar un dedo entre el
páncreas y este último vaso. No debe haber venas
comunicantes en la parte anterior. El páncreas
puede cortarse entre pinzas de Kocher en esta
área y los dos segmentos del páncreas restante
resecarse por separado.
4. Para una exposición más adecuada en las etapas
subsecuentes se debe asegurar que en el estómago
se realice la extirpación completa del antro.
 Bazo

5. Se realiza una vagotomía troncal para disminuir la

incidencia de ulceración posoperatoria tardía del estoma
gastroyeyunal. El bazo se libera y todos los vasos
gastroesplénicos se cortan y ligan, con seda 2-0. El bazo y la
mitad izquierda del páncreas se reflejan hacia la derecha, lo
Páncreas posterior
que proporciona una buena exposición para ligadura y
corte máximos de la arteria y vena esplénicas en sus
orígenes. Arteria esplénica

Vena esplénica
6. Cualquier rama arteria a la arteria mesentérica
superior se aísla y liga de manera cuidadosa.
7. La parte más difícil del procedimiento suele ser el
aislamiento y la ligadura de las diversas venas cortas
que penetran entre la vena porta y el páncreas.
8. La vesícula biliar se extirpa en la forma usual y el lecho
hepático puede cerrarse con puntos separados. Se aplica
pinza atraumática a través del colédoco y se corta el
conducto.
9. La siguiente etapa consiste en extirpar el resto del
duodeno hasta el ligamento de Treitz y un poco más
allá.
10. Se prepara una rama larga de yeyuno cortando varias
arcadas vasculares, el yeyuno desplazado se lleva a través
de una abertura en el Mesocolon transverso. Esta abertura
puede realizarse en cualquier lado de los vasos cólicos
medios, lo que depende de la facilidad con que sea posible
movilizar el asa yeyunal hasta la región del colédoco. El
yeyuno se cierra con sutura continua de material absorbible
2-0 o una grapadora y esta capa se invierte con una hilera
de puntos de colchonero o separados con seda 2-0.
 Después de una anastomosis gastroyeyunal, se anastomosa
el asa del yeyuno al colédoco sin tensión. Algunos cirujanos
prefieren anastomosar el conducto biliar al yeyuno seguido de
una anastomosis con la bolsa gástrica.
 11. No es necesario hacer el estoma de la anchura
total del estómago. Puede realizarse un estoma de 3 a 5
cm en el extremo de la curvatura mayor.
 12. El yeyuno debe fijarse a la desembocadura gástrica
completa, sin considerar que tanto se cerró mediante suturas.
El yeyuno entre el estómago y el colédoco debe estar muy laxo
y libre de tensión.

Es necesario cerrar todas las aberturas en el Mesocolon

alrededor de la rama de yeyuno mediante puntos separados
para evitar la angulación de este último o la posibilidad de una
hernia interna. Se utiliza catéter de Silastic para aspiración por
sistema cerrado.
Cierre

 La incisión se cierra por planos, peritoneo con material absorbible del 2-0 o 3-0, al igual
que aponeurosis, musculo con puntos separados con material absorbible del 1 o 2-0,
tejido subcutáneo con puntos confrontados con material absorbible y piel con material
no absorbible como nylon del 3-0 con puntos separados o grapas.
 Se limpia piel con solución y se colocan parche.
Cuidados posoperatorios:

 Se mantiene aspiración gástrica constante hasta que la función intestinal se recupere.

 Glicemia cada 4 a 6hr, hasta lograr control estable.
 Insulinoterapia, con aplicación de 25 a 30 unidades diarias de acuerdo a valoración.
 Control de líquidos con reposición de pérdidas.
 Importante una valoración nutricional.