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Le sindrome nephrotique

Sindrome clinique- biologique d“une etiologie


diverse caracterisee par une croisance de la
permeabilite glomerulaire avec un proteinurie
massive, au dessus de 3,5 g/24h per 1,73mp
que a conue consequences:
 La sindrome oedemateux,
 La hipoalbuminemie,
 La hiperlipemie,
 La hipercolesterolemie,
 La lipidurie,
 La hipercoagulabilite
L’Etiologie du sindrome
nephrotique
a)Le Sindrome nephrotique(SN) primitif,
b) SN secundaire:
de cause infectieuse:
Bacterienes:
 La glomerulonephrite poststreptococcique
 La glomerulonephrite de l“endocardite bacteriene
 La glomerulonephrite de la lepre
 La glomerulonephrite de lues
Virales:le virus HVB,
 Mononuclese infectieuse,
 Le virus citomegalique,
 Quelques retrovirus,
 HIV
Protosoires: malaria, toxoplasmose.
Helmintiques: filariose, tripanosouminase.
Des maladies generales- le diabet sucre
 L“amiloidose,
 LES,
 La purpure reumatoide,
 Lymphome Hodgkin,
 Les anemies hemolitiques

 Les maladies neoplasiques


SN paraneoplasique dans des diverses neoplasies et lymfomes
SN mecaniques la trombose des venes renales,
 La pericardite constrictive,
 L“insuficiente cardiaque congestive
SN dans les maladies alergique et toxiques:
Apres des administrations des sers et vaccins,
 Les piqures des insectes
 Les medicamentes: des sers d“aur, mercuse,
penicilina, fenilbutazona, anticoagulantes
La hypermeabilite de la membrane
glomerulaire
Par l”alteration de l”electronegative de la
membrane basale glomerulaire,
l”alteration de l”architecture des podocites
et des diafragmes discontinue ayant
comme resoultat de la parte des proteines
a ce niveau.Tant la proteinurie est plus
grande d”autant est plus basse le niveau
des albumines seriques.
Les SN primitives sont classifient
en fouction du types hystologiques
 Les SN avec des lesion glomerulaires
minimes(la nephrose lipoide)
 Le SN avec des lesions de GN proliferatif,

 Le SN avec des lesions de GN membrano-,

proliferatifs,
 Le SN hereditaires.
Les proteinuries selectives et nonselectives. Cette
aspect peut evidentier en realisant l’electroforese des
proteines urinaires ou en calculant les indices de
selectivite.

La proteinurie selectictives est forme seulement de


l”albumine, transferine et de gamma globuline, donc des
proteines avec un poids moleculaire sous 68000 d.

Dans les proteinurie nonselective l’aspect


electroforetique est de „ser dilue”, presentant la
presence de toutes les proteines plasmatiques exceptee
les lipoproteines.

L’indice de selectivite se calcule en function du raport


clearance/gb urinaire/transferine urinaire se corele par la
severite des lesions de la membrane basale.(indice
Cameron).
La permeabilite MB croit

PROTEINURIE HYPERLIPIDEMIElipurie

HYPOALBUMINEMIE / HYPOPROTEINEMIE

L’Alteration de la function prot. plasmatique

▼ PRES COLOID-ONCOTIQUE DU PLASME

LAFUITE DES LIQUIDES EXTRAVASCULAIRES

OEDEME  LA retente de l” eau et de Na  activatition SRAA

Aldosteron
Signes cliniques
Les Oedemele parfois generalise moelles.
L”Oliguria accompagne en regles la periode d”acumulation des
oedeme. HTA apparant dans certaines formes etiologiques .

Les signes generales peuvent etre presentes: la fievre,l `astenie,


l`inapetence sourtout au o debut.

Dans les formes croniques des infections urinaires respiratoires ,


paloare,
des troubleas trofiques cutane
des troubles de croissance aux enfants
la demineralisation d`os
xantomes şi xantelasme,
la trombose arteriale et veneuse periferique spontane.
la trombose de la vene renale et l`embolie
pulmonaire
Les signes urinaires

La proteinurie est selective ou nonselective,


apreciable du point de vue de la qualite par le
sediment Esbach/24 DE H.
La lipurie acompagne les grandes proteinuries.
La *hematurie apparait aussi en certains cas
cliniques mais ce n`est pas obligatorie .
Les produit de la degradation de la fibrine
PDFsont detectable dans l`urine.
 Dans le sediment urinaire apparait des cylindres
hialines,granuleux ou graisseux
 des cristaux birefringents
Les signes umorales

La hyporoteinemie avec hypoalbuminemie.


Dans l`electroforese des proteines sanguines
 diminuent les gamaglobulines et croisent les alfa2
globulines(macroglobulines)

Apparait l`hypercolesterolemie et hyperlipidemie


d`habitude de type II, V, IV, III due a la croissance des
lipoproteines avec une densite basse et du colesterol.
L`activite de la hypoproteinlipase serique est plus
diminuee.

Il y a toujours un sindrome inflamatoire avec


 Un VSH de 80-100mm/h
Les modifications imunitaires
IgG =la diminution des niveaux causee par
la pertenrinaire et le catabolisme,
Des franctions du complement
imunite celulaire determine par le test de
transformation blastique a la
fitohemaglutinine.
Les signes umorales(sang):
L` anemie hypocrome microcitaire resistente a
la therapie avec du fer est due a la perte de la
transferine dans l` urine.
La hypocalcemie şi et le hyperparatiroidisme
secundaire peuvent paraitre comme une
cousegnence du deficit de vitamine D du a
l`excretion urinaire de la proteine qui lie le
colecalciferol.
Par le meme mecanisme s`explique aussi la
diminution des miveaux de la tiroxine serique.
Autres investigations

L` ecografie abdominale
La radiografie renale
L` urografie risgne de declanclier me IRA
par l`ntilisation des substances de contrast
c`est ponrqnoi elle est formellement
contraindiquee .
La biopsie renale est une methode
valeureuse de diagnostique a l`orientation
du traitement et la formulation du
prognostique.
Les complications du sindrome
nephrotique
Infectieuses: urinaires, pulmonaires, virales,
septicemies
Cardiovasculaires aterosclerose acceleree HTA
cardiopathie, isgnemiqe cronique
hyperlipotroteinemies
Tromboemboliques: la trambose de l`astere
renale, les embolies pulmonaires;
Malnutrice et d`autres troubles metaboliques: les
anemies l`ostioporose les troubles hormonales;
IRA par hypovolemie. Etc .
Evolution, prognostique

Remission complete avec guerisson ou


micomplete a, avec la persistence de la
proteinurie sons 1g/24h
Il y a aussi des formes croniques du
sindrome nephrotiqu, surtout en rapport
avec l`afection de base
Traitement

Le traitement du syndrome nephrotique


inclut:
Le traitement specifique, etiologique qand
il est possible de chaque entite
morphhologique, diagnostique par PBR
Des meisures generales pour le controle
de la proteinurie
Des meisures generales pour le controle
des complicationes nephrotiques.
Le regime igieno - dietetique

Le necesaire calorique est de 25 Kcal/Kg./jour,


avec repaus au let dans la periode edemateuse
L`apport glucidique va representer 40-50% des
calories(!atention aux malades diabetiques).
L` apport lipidique sera reduit a 20-30% du
necesaire calorique de la diete, ayant apporte
par des huiles vegetales, en evitant les graises
animales, du beurre etc.
L` apport proteique est de 1g/kg/jour a une
fonction renale normale et baiasera en raport
avec le niveau de la retention de l`azote
Traitement
Le traitement necesaire de l`eau se
calcule apres la formule:
diurese+500-700ml +pertes extrarenales .
L`aport de Na sera baisse a 2.5-3g Na en
SN severe 4-5g sindrome oedemateux
modere
La reduction de la proteinurie

Les mesures generales qui peuvent


reduire la proteinurie sont
 la diete avec la reduction de l`aport des
proteines ,
 Des antiinflamatoires nesteroidienes(AINS) et
/ ou
 les inhibiteurs de l` enzime de conversion .
AINS
Les AINS reduitent la proteinurie
probablement par la modification des
caracteristiques de la permeabilite de la
menbrane basale glomelumaire et de la
hemodinamique intramoleculaire
Cet effect doit etre balance avec le risque
de l`apparition des effets
secundairescomme par example :
l`induction de l`insuficence renale acute
d`une hiperpotasemie et d`une retente de
l-eau et ser.
Les inhibiteurs de l`enzime de
conversion
Les inhibiteurs de l`enzime de conversion
enalapril ramipril sont renoprotecteurs,
Ameliore la disfunction endoteliale ,
reduit la proteinurie
Reduit la rate de progression de l`insuficiente
renale .
Cette classe des medicaments s`administre
surtout dans la nephropatie diabetique mais
aussi dans d`autres types de glomerulonephrotis
proteinuries
Le traitement des oedemes
La diete hyposodee
le diruetique d` anse
La spironolactone associee si la fountion
renale le permet .
L`administration intenpestive des
diuretiques peut agraver l` hipovolemie
relative intravasculaire.
Le traitement
Le traitement HTA avec des agents especifiques
(IEC, des bloqantes de Ca, inhibiteurs des
recepteurs AT, beta- bloquantes)
L’hiperlipidemie avec des fibrates et statines
Le traitement patogenique consiste en
antiagregante plaqateires ou anticoagulantes en
cas de trombose veneuse profonde, trombose
arterielle ou tromboembolisme pulmonaire
Le supplement de la vitamine D se fera aux
malades avec des sigmes clinique ou bioclinique
de deficit
Le traitement antibiotique
en GNA
La peniciline s` administre prolilactigmement pour le
traitement correct et precoce de toute infection
streptococcique taut aux malades qu` aux contacts aussi.
L`administration de la peniciline dans le premier jour de
l`infection streptococcique faringienne baisse le resque de
l`apparition de GNA. L`efficacite de la peniciline- therapie est
nule, c`est discutable aussi la therapie avec peniciline apres
l`instalation du tableau clinique de GNA.
Doses:
Benzatin-peniciline 1,2 Mega un/i.m. ou Benzilpeniciline oral
200.000 un a 6 h 10-14 jour .
Eritromicină 250mg la 6 ore 7-10 jours .
Les focals infectieuses serant drenes chirurgicalement,
l`amidalectomie est contraindique dans le premier moins du debut
GNA
La glomerulomephrite rapidement
progresive

Represente une forme de


glomerulomephrite avec tableau clinique
biologique avec evolution progressive et
rapide vers IRC
Constitue un groupe non-homogene d`
affections qui ont certains similitudes
morphologiques et evolutives.
La glomerulomephrite
rapidement progresive
Se caracterise par le developpement d`une insuficente
renale cronique en quelques semaines ou moins (3-
6moins), associee a un syndrome nephrotiqe ou
proteinurie sousnephrotique et oligurie variable,
hipervolemie, oedemes et HTA.
L` insuficence renale rapidement progressive se definie
par le redoublement de la creatinine serique tous les 2-3
mois, ou la diminution de la clearence de la creatinine
avec 50% ou la meme intervalle du temps
Morphopathologique
Proliferation extracapilaire
extensive ,
Avec la formation des
semilunes CRESCENT
normal les semilunes sont
des sions de l`espace
Bowman composes de la
proliferations des celules
epiteliales pariatells et
enfiltre par des monocites
light microscopy (25x hematoxylin and
eosin stain):
Imunoflorescence
GNRP aux semilunes

Glomerulonephritis, crescentic. Immunofluorescence (25x): Anti–glomerular


basement membrane characterized by the presence of linear immunoglobulin
G deposit along the glomerular basement membrane.
L`etiologie
Nephropaties primitives GNRP primitives
Nephropaties associees aux maladies infectieuses
GNA poststreptococcique, Endocardite bacterianne, Infections
viscerales bacterienes, supurations Shunt ventriculo- atrial infectate.
Nephropaties associes aux maladies de systeme
Colagenose en special LES
purpure reumatoide Schőnlein-Henoch
d`autres vasculites
Syndrome Goodpasture
Crioglobulinemie essentielle
Carcinomes
Limphomes
GNRP toxico- alergiques:
Apres les medicamentes : rifampicină, hidralazină, D-penicillamină,
allopurinol, heroină, hidrocarburi, silicon.
3 types de mecanismes
pathogenetiques
1.tipe1 par ate anti-membrane basale-ceux-ci se fixent au niveau de
la membrane basale, ayant endenties par la techinique de
l`imunoflorescence ,sous la forme de depots lineaires au long du MB
glomerulaireavec le developpement ulterieur de lesions; il y a aussi
atc antiMB circulants;la maladie antimembrane basale
glomerulaire ex sd Goodpasture

2par le complexes imunes circulantes ,qui se forment en circulation


mais qui disponsent du niveau MB ou se forment en situ, il apparait
nu ecoulement de fibrine dans l`espace Bowman, qui determinera
fibrose et sineques entre la pelote capilaire et la capsule Bowman.
Dans l`imunoflorescence appaissent des depots granulaires de
complesex imunes;LES

3sans la participation des mecanismes imunes la lesion MB se ferait


par des linphokines des limphocite activees ou des macrofages.
Dans l`imunoflorescence if n`apparaissent aucunes modification
glomerulonephrite pauci-imune
Glomerulonephrite idiopathique ou
primaire crescentique:
Type I avec des depots liniaires de l`imunoglobuline G(la
maladie anti-glomerulaire de la membrane basale
Type II avec des depots de l`imunoglobuline
Type III avec peu ou non imunes depots(pauci imunes)
antineutrophile cytoplasmatique antibody( ANCA)
associe formes d`ANCA renale limites la
glomerulonephrite associee crescentique est reliee a
une vasculite
Type IV combination du types I et III
Type V ANCA-negative renale vasculites (5-10%)
La maladie antimenbrane basale
glomerulaire
C`est une affection autoimune rare dans la qulle
GNRP est induse par les autoanticorps
anticalagene de type IV.
Il aparait a l`adulte jeune d`habitude, parfois un
episode infectieux respirateur.
Il y a un autre somett d`incidence aux adultes
autour de 60 ans, en debutant surtout en
printemps et au debut de de l`ete.
Entre 50 et 70% des patients ont de l`hemoragie
pulmonaire . Dans cette situation l`association
entre GNRP et l`affection pulmonaire definie le
syndrome Goodpasture.
La maladie antimenbrane basale
glomerulaire
L`antigene pointe est une componente de la partie
noncolageniqe du chaine alfa du colagene de type IV
Le declancheur pour la perte d`autotolerance face a cet
antigene n`est pas bein defini;il y a une componente
genetique, pour l`association avec HLA DRw2 et
l`apparition accasionelle aux jumeaux monozigotes.
Les patientes avec une affection renale sont
fregnemment des fumeurs.
La liaison atc anti MB de la membrane basale induit
l`activisation proliferative necrotisee la rupture du mur
des capilaire glomerulaire, attire la fibrine dans l`espace
Bowman et la formuation des semilunes. Mue segnence
ressemblante au niveau pulmonaire mene a la rupture
des murs des capillaires alveolaires et a l`hemoragie
pulmonaire
Physiopathologie
Tont comme dans les cas de toute maladie
autoimune on ne connait pas le cause du
syndrome Goodpasture.
On pense que c`est une reaction hipersensitive
de type aux antigenes Goodpasture dans la
membrane basale du glomerulus des alveoles
des runs on des poumons precisment au
domaine du chaine alpha 3 du collagene de type
IV
Le systeme immune reconnait faussement ces
motifs comme etrangeres et produits des
anticorps envers eux comme repronse immune
Aspect pulmonaire
Glomerulonephritis, crescentic. Light microscopy (400x trichrome
stain): The remnant of the glomerular tuft (*) is surrounded by the
cellular crescent with abundant fibrin–red on trichrome stain.
Interstitial edema separates the tubules, and scarce inflammatory
cells are present
Glomerulonephritis, crescentic. Immunofluorescence (25x): Anti–glomerular
basement membrane characterized by the presence of linear immunoglobulin
G deposit along the glomerular basement membrane.
La maladie anti MBG - aspect
clinique
hematurie,
Sediment urinaire - proteinurie
Insuficence renale rapidement progresive.

Quand l`hemoragie pulmonaire apparait celle-ci se manifest sons la


forme d`une hemoptisie qui precede la nefrite des semaines ou mois
avant la GN
L` hemoragie peut etre massive, potentiellement letale
La duree du syndrom nefritique en GNRP depasse la duree de
syndrome de GNA, ayant 2-3 luni.

Du point de vue radiologique peuvent apparaitre des infiltrees


pulmonaires bilaterales diffesement delimitees et de la dispnee
d`effort moderee
Investigations paracliniques
Le syndrome urinaire se caracterise par
 hematurie microscopique au test du positif rarement hematurie
macroscopique
 Proteinurie constante, petite
 Ila presence des produits de degradation de la fibrine dans l`urine
Dans le sang:
 anemie microcitaire hypochrome hyposidemique par hemoragies
alveolaires ,
 trombocitopenie,
 VSH tres eleve

!!! La ponction renale est bas et se deteriore progressivement l`uree


la creatinine elevee la clearence la creatinine quibaisse rapidement.
Modifications imunologiques
Atc. Antimembrane basale, presents aux
90% d`entre patients.
Les niveaux du complement seriqnes sont
normales.
ASLO, l`exudat faringien sont negatifs.
Aproximativement 20% d`entre patients
ont titres basses d` ANCA(anticorps
cythoplasmiques antineutrophiques)
La biopsie renale
C`est la methode standard de diagnostique de la
nephrite anti –MB.
Dans la microscopie optique apparait de la
proliferation extracapillaire avec la formation des
semilunes -des cellules epiteliales et monocites
associees frequemment a la proliferation
endocapillaire predominant des cellules
mesangiales.
Dans l`espace extracappillaire (Bowman) il y a
de la fibrine qui mene a la formation des
synéchies entre la capsule Bowman et le
paguet capillaire
Imunoflorescence

Dans l`immunoflorescence
apparaissent des depots
lineaires d`Ig tout le long
de la membrane basale
glomerulaire .
La fraction C3 du
complement est presente
en 70% des cas avec la
meme distribution.
La microscopie electronique
des modifications
inflamatoires
nonspecifiques, sans
depots immunes.
Evolution et prognostique

Sans traitement la maladie meme dans 1-


3 mois au deces par insuffi renale.

1/3 des cas evoluent vers IRC.


Diagnostique differentiel :
IRAavec necrose tubulaire acute, gui a d`
autres causes et s` installe plus
brutalement
GNA posstreptococcique- la manque des
signes d`infection streptocacique en
Goodpasture;

GNC:si evolue d`habitude si rapidement,


ne presente pas du syndrome rena-
pulmonaire.
Le diagnostique differentiel:

Le diagnostique differentiel etiologique se fait


entre GNRP pumitives et secondaires d`
habitude senlement pat PBR.

le syndrome reno-pulmonaire
 insuffisance cardiaque severe compliquee avec de l`
oedeme pulmonaire
 insuficienţa renală de orice cauză complicată cu
hipervolemie şi edem pulmonar,
 Des vasculites mediates des complexes immunes
comme par exemple LES, la purpure Schönlein-
Henoch, la crioglobulinemie
Traitement

Avant l`introduction de la therapie imunosupresoire plus de 80% des


patients avec nephrite antimembrane basale devillopaient une maladie
renale dans un an .

L` ntilisation precoce des therapies aggressives ont ameliore le


prognostique.

Le regime igieno-dietetique est semblable a celui de GNA on fait la biean


hydrique le regime ser a hypoprotheique en fonction de l`azotenie
Traitement patogenetique
Corticotherapie- prednison 1mg/kg/jours sons la forme de metilprednisolon
1g/1 jour, 3 jours consecutivement
La corticotherapie est commencee simulttaneiment avec la ciclofosfamide
ou ave azatioprine
Imunosupressives
 ciclofosfamide close de de 2mg/kg/jour ou
 Azatioprime 1-2mg/kg.corps/ jours
Autres therapies:

Heparinotherapie 1000u/h ou 250u/h


Antiagregantes- dipiridamol
Plasmaferese d`urgance- s` efectue
chaque jour ou altermativement jusqe les
anticorps anti MB me sont plus detectes
dans la circulatiob(1-2 sem,aines ).
Evolution
Apres la presentation le blocage renales
apport un grand risk dans l`etape finale
de maladie renale.
Le decese ou la dialysis apparait
dans73% de patients quelle sont traite
avec le therapie conventionel et 88% de
patients sont oligoanurique qand se
presente a consultation.
La survivance renale est pres de 90% a un anne
si le traitement ete commonce avant de la
niveau de creatinine surpasser 440μmoli/l
(5mg/dl).
Le traitement substituff de function renale se
impose a beacoup de malades.
Les malades qui necesite la dialise dans la
moument de presentation en clinique , recuper
rarement la function renale.
Le patients avec la maladie renale terminale le
transplanl renale est une bonne option de
traitement.
La glomerulonephrite pauci-
immune
la glomerulonephrite avec des semilune
idiopatique limite renale,
la poliarterite noueuse microscopique et
granulomatose Wegener.
La chevauchent de la manifestation
clinique et la histopatologie dans la plupart
du patient suggere que ces entites
represent une seulle maladies.
La glomerulonephrite pauci-
immune
la presence de un marker imunologique,
anticorpes ANCA (anticorpes
citoplasmatique antinucleofilique),
expresion d`une déséquilibre de la imunite
umorale.
La presence de la leucoccite
mononucleare en glomerule et la pauvreté
des depotes imune sugere que les
mecanisme celulaire sont aussi implique.
La glomerulonephrite avec de
semilune idiopatique
Represente le modelle anatomo-clinique
de glomerulonephrite subacute et est
aprox ¼ en ces.
Il y a une forme de GNRP plus fréquent a
patientes en etate moyen et dans l`age
avance , avec un facile fréquent
predominance de sex masculin.Non
apparait aux enfants avant de puberte.
La glomerulonephrite avec de
semilune idiopatique
Clinique presente une insufficience renale
rapidement progresive, le sindrome nephritique
est rarement. HTA est absent, ou avec des
value leger augmente, et la presence de la
syndrome nephrotique est possible tard en
evolution de maladie.
en 70-90% des cases sont detecte ANCA
perinucleari de type IgG.
VSH et le niveaux PCRpeut etre augmente,
mais le niveaux de complement est normal, ne
sont presente pas des complexex imunes
circulante s(CIC), crioglobulines, atc. AntiMB
dans en sang.
La glomerulonephrite avec de
semilune idiopatique
La biopsie en microscopia optique sont
presente semilune, en imunoflorescente il
y a evidentier abondant deposite de
fibrine sous-épithéliale.

Le traitement se faire avec


 des glucocorticoides,
 ciclofasfamide ou
 azatioprine.