Horizonte Clínico de

Farmacodermias

Sx de Necrólisis
Sx Sx
Steven - Epidérmica
Urticariforme Multiforme
Johnson Tóxica
Los síndromes cutáneos graves que pueden ser
inducidos por medicamentos incluyen el
síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), síndrome
de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET) o el
síndrome de hipersensibilidad, la vasculitis, la
enfermedad del suero, la necrosis inducida por
anticoagulantes y el angioedema.
 SÍNDROME DE
STEVENS-JOHNSON

Enfermedad inflamatoria aguda debida generalmente a

reacciones de hipersensibilidad, afectando la piel y mucosas.
(Síndrome exfóliativo pluriorificial)

EquipoG
 Generalidades
 El SSJ fue descrito en 1922; como una enfermedad
febril acompañada de estomatitis, conjuntivitis
purulenta y lesiones en piel.

 Clínicamente el SSJ es una variante severa del

eritema multiforme (mayor), se considera una
dermatosis potencialmente fatal.

 Se caracteriza por una extensa necrosis epidérmica

y de mucosas, expresándose con un grave ataque al
estado general.
 El SSJ y el NET son enfermedades ligadas
íntimamente pues ambas son reacciones
muco-cutáneas potencialmente fatales, sin
embargo SSJ es una forma menor de NET.

 Comúnmente afecta mas del 30-40% de la

superficie cutánea.
 Clasificación
 El porcentaje de superficie cutánea afectada es
pronostico y clasifica esta dermatosis en tres
grupos:

a) SSJ cuando afecta menos de 10% de superficie

corporal

b) Superposición SSJ-NET de 10 a 30%

c) NET despegamiento cutáneo mayor al 30%

 Epidemiología
 El SSJ es un síndrome de elevada morbilidad y
mortalidad; Poco frecuente.

 La incidencia esta estimada en 1 a 1.4 casos por

millón de habitantes y año.

 Ocurre en todas las edades, las razas y ambos sexos

.

 Uno de cada 1000 pacientes hospitalizados sufre

una reacción cutánea grave por hipersensibilidad
medicamentosa.
 Pese a la baja frecuencia la importancia de
este síndrome radica en la severidad y
repercusión sistémica que ocasiona.

 Tiene un estimado de mortalidad de 5 a 40%.

 La magnitud de este problema en niños es

poco conocida.
Etiología
 El SSJ y la NET son reacciones potencialmente
graves causadas por hipersensibilidad a factores
muy variados y los cuales implican
alérgenos, sensibilidad
celular, medicamentos, etc.

 Casi el 80% de los casos hay una fuerte relación

con hipersensibilidad ha medicamentos
específicos.

 Se ha implicado a mas de 100 medicamentos en

el desarrollo de SSJ.
 sulfonamidas

trimetoprim-
aminopenicilinas sulfametoxazol

alopurinol hidantoínas

Medicamentos

Clormezanona carbamazepinas

Piroxicam barbituricos

fenilbutazona
 Al evaluar la etiología de SSJ o NET deben
considerarse causas alternativas a los
medicamentos especialmente las infecciones
pues son difíciles de diferenciar ante
reacciones adversas medicamentosas.

Los pacientes con SIDA tienen una incidencia

más alta de reacciones cutáneas inducidas por
fármacos
 Hipersensibilidad

inmunodepresión
SSJ Alergias

Medicamento
s
FISIOPATOLOGIA SINDROME DE
STEVENS- JHONSON
Fisiopatología de Stevens-
Jhonson

Proceso
Apoptosis de células Principalmente los
desorganizado e
epidérmicas. queratinocitos.
inespecífico.

Fas-Flsa, CelulasT
Intervienen
citotoxicas, TFN,NO.
Fisiopatología de Stevens-
Jhonson

QUERATINOCI
TO

LFAS

FAS

CITOQUINAS

TNF A LFA
Fisiopatología de Stevens-
Jhonson
 Vías de apoptosis
 Cuadro clínico de Steven-
Jhonson

Conjuntivitis y
InicioSúbito Fiebre hasta de 40°C MalestarGeneral
Fotofobia

Maculas eritematosa
Erosiones orales y Inicialmente en cara y
Signo de Nikolsky diseminadas de forma
faríngeas tronco.
irregular

Daño a epitelio
Lesiones enGenitales Estomatitis digestivo, respiratorio
y cutáneo.
Cuadro clínico de Steven-
Jhonson
Cuadro clínico de Steven-
Jhonson
Cuadro clínico de Steven-
Jhonson
Cuadro clínico de Steven-
Jhonson
 Signo de Nikolsky
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA
TOXICA

Trastorno epidérmico caracterizado por una

erupción cutánea ampollar mayor y muy peligrosa
causada por la hipersensibilidad orgánica, es la reacción
cutánea más grave ocasionada por la ingesta de
medicamento
Generalidades

 Se considera que NET es la forma mas grave

o la complicación de SSJ.

 Ambos Sx comparten aspectos

etiológicos, patogénicos, histológicos y
terapéuticos por lo que se habla de un solo
síndrome.

 Fue descrito por primera vez en 1956 por

Lyelll.
 Dermatosis grave originada por
hipersensibilidad farmacológica y rara vez por
infecciones.

 Se expresa por la separación agresiva de la unión

dermoepidérmica
 Se manifiesta por síntomas generales y grandes
desprendimientos por necrosis epidérmica que
dejan la piel desnuda, producen desequilibrio de
líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la
muerte si afectan más de 60% de la superficie
corporal.
 La separación y necrosis epidérmica deja
descubierta la superficie viva de la dermis.

Esto puede provocar mayor

sensibilidad , dolor insoportable,
perdida importante de calor y
líquidos.
 Epidemiología
 NET es una entidad muy poco frecuente se ha estimado
que la incidencia global de NET es de 0.4 a 1.2 casos por
millón de personas-año

 La frecuencia de NET esta relacionada con el uso de

sulfas en varones conVIH.

 Afecta a cualquier grupo etario y raza, con un aumento

de riesgo a partir de la 4ta década de vida.

 Afecta principalmente a mujeres, pacientes con VIH y

enfermedades del colágeno vascular.
Etiología

 Puede ser idiopática, con predisposición

genética relacionada con HLA, especialmente
con el haplotipo HLA-Bl2. A menudo es una
reacción de idiosincrásica a antibióticos o
analgésicos (77%) no dependiente de la dosis
Los fármacos que con mayor frecuencia se ven implicados en el En la NET deben considerarse causas alternativas a los
desarrollo de la NET son: medicamentos, especialmente las infecciones, ya que muchas
sulfamidas, pirazolonas, anticonvulsivantes, Alopurinol, algunos enfermedades infecciosas son difíciles de distinguir clínicamente
antibióticos, Piroxican y otros antiinflamatorios de las reacciones adversas producidas por los fármacos

Etiología

Las afecciones que alteran la función inmunológica como el

Se puede abordar como una reacción de hipersensibilidad
VIH, el Lupus eritematoso y la leucemia pueden aumentar el
mediada por celulas y por presencia de Staphylococus aureus.
riesgo a padecer alteraciones mucocutaneas.
 Lyell en 1967 propuso 4 mecanismos
patogénicos fundamentales que pueden
desencadenar el síndrome:

 a) Medicamentos.
 b) Estafilococos.
 c) Enfermedades diversas.
 d) Idiopático
Fisiopatología
 Principal
Mediado por NET
mecanismo Muerte celular
células
patológico es la epidermica (inmunologico)
citotóxicas
apoptosis
 Es normal encontrar
En la NET se produce
células apoptosicas en
apoptosis en todas las
las capas superficiales
capas epidérmicas
(espinoso-corneo)

Piel Normal

Existe producción de Hay producción de

citocinas y factores de radicales y marcadores
necrosis tumorales celulares FAS
- En la epidermis enferma se encuentran
macrófagos y linfocitos T, CD8+, con marcadores
propiosde
células citotóxicas

 Hay teorías que explican como los

metabolitos de los fármacos se unen
a los
queratinocitos, convirtiéndolos en blancos para el
ataque celular.

Se han encontrado macrófagos, linfocitos T,

CD8+, marcadores citotóxicos y factores de
necrosis tumoral.
La mortalidad de los pacientes con NET es
mayor que la de pacientes con
quemaduras de segundo grado de
extensión similar. Esto se explica
porque los pacientes con NET
sufren consecuencias de la
pérdida de funcionalidad
cutánea extensa(insuficiencia
cutánea aguda), lesiones
Viscerales (otros epitelios y
mucosas)
 NET
Liberación de
grandes
cantidades…
Citocinas
inflamatorias

Interleucinas 1 y 6, factor de
necrosis tumoral-a

Hipoalbuminemia, anemia y
leucopenia
  Un adulto con afectación del 50% de la superficie
corporal pierde diariamente a través de la piel, por
exudación y evaporación, dos o tres litros de agua.

 A través de la piel enferma se pierde también

calor.

 Además, el centro termorregulador

hipotalámico se altera por los mediadores de la
inflamación y
procura elevar la temperatura
corporal, produciendo escalofríos permanentes y un
intenso hipercatabolismo
La entrada de gérmenes a través de la piel o de
otros epitelios como el digestivo produce sepsis
y puede ser la causa del fallo multiorgánico que
con frecuencia ocasiona la muerte en la NET
Histopatología

 En cuanto a la histopatología se observan

bulas de la necrólisis epidérmica tóxica sin
grandes alteraciones en la dermis.

 Los primeros cambios se observan en los

queratinocitos basales en forma de edema
intercelular con escasa exocitosis linfocítica.
 Se observa una placa El los queratinocitos
dérmica sin grandes basales se observan con
alteraciones edema intercelular

Las capas más superficiales del

estrato granuloso tiene cambios
Escasa proliferación linfocitica como vacuolización con
corpúsculos hasta necrosis
extensa de la epidermis

Hay cambios en la melanina

del cuerpo mucoso y en la
capa basal lo que explica el
aspecto combustiforme de
la erupción.
 Suele haber afección de los vasos y
edema.

Desorganización de las células

endoteliales

Escaso infiltrado de mononucleares

Cuando el proceso necrótico se completa aparecen grandes

cantidades de neutrofilos y eritrocitos extravasados.
Cuadro Clínico

 El tiempo de incubación varía desde 24 a 48 horas

hasta una a tres semanas

 Se inicia con una fase prodrómica con malestar

general, fiebre, congestión nasal y eritema difuso;
luego hay síntomas francos de toxemia. (7 – 10 días
previos a la iniciación de los cambios cutáneos)

 Se generaliza el eritema y adopta un color rojo

intenso que se acompaña de ardor y prurito o de
placas urticaria.

 Signos de necrosis epidérmica (14 – 28 días)

 Dicha necrosis da lugar a la formación de
grandes ampollas y pequeñas placas satélite
que dejan amplias zonas de piel denudada

 Hay afección mucosas y epitelios

(conjuntivas, oral, bronquial , anal y genital)

 En algunos pacientes hay proliferación

bacteriana sobre la superficie cutánea.
Sinequias o Adherencias
Signo de
Nicolsky
Dx

 CuadroClínico

 Histopatología

 Laboratorio
 DIAGNÓSTICO
BH
• Eosinofilia
• linfocitosis con linfocitos atípicos
• anemia normocítica
• velocidad de eritrosedimentación globular aumentada

TIEMPOS DE COAGULACIÓN
• tiempo de protrombina
• tromboplastina alargados

PERFIL HEPÁTICO COMPLETO

• hipoproteinemia
• aumento de transaminasas
• hipercolesterolemia

HEMOCULTIVOS
. Piel
. Orina
. Orificios corporales
 TRATAMIENTO
 Admitir paciente a UCI

 Suspensión temprana de medicamentos sospechosos de causa de

SSJ/NET

 Ocurren perdidas masivas de agua por vía trans-epidérmica.(3-4

lts diarios con lesión 50%)

 Reposición de líquidos y electrolitos de acuerdo a niveles séricos y

superficie corporal afectada.

 Una buena medida para una reposición adecuada es que la diuresis

se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.
 Empleo de apositos no adhesivos para aumentar daño epitelial

 En las unidades de quemados, se ha utilizado aplicación de gasa

vaselinada, hidrogeles, xenoinjertos porcinos, haloinjertos
cutáneos, criopreservados o análogos de colágeno.

 La elevación de la temperatura ambiental a 30-32° C reduce la

pérdida de calor a través de la piel

 Cuidados oculares, revisión por oftalmólogo diario para evitar

secuelas.

 ASEPSIA!!!!
TRATAMIENTO
PRINCIPIO DOSIS PRESENTACIÓN TIEMPO EFECTOS INTERACCIONE CONTRAINDICA
ACTIVO RECOMENDAD (PERIODO DE ADVERSOS S -CIONES
A USO)

ENOXAPARINA Subcutánea Subcutánea Durante -Hemorragiapor Los -Hipersensibilidad

profunda, para profunda, para hospitalización trombocitopenia antiinflamatorios al fármaco.
profilaxis 40 mg profilaxis 40 mg SC -Equimosis en el no esteroideos y -Endocarditis
SC cada 24 hrs cada 24 hrs. sitio de la inyección los dextranos bacteriana
Dosis
aumentan el Aguda
terapéutica 1
Dosis terapéutica mg/Kg/día
efecto -Enfermedades de
1 anticoagulante, coagulación
mg/Kg/día mientras la sanguínea
SOLUCIÓN protamina lo Graves
INYECTABLE antagoniza -Ulcera
Cada jeringa gastro-duodenal
contiene: activa
Enoxaparina -Accidente
sódica 40 mg cerebro vascular,
Envase con 2
trombocitopenia
jeringas de 0.4
m con agregación
plaquetaria
positiva in vitro
SOLUCIÓN
INYECTABLE
Cada jeringa
contiene:
Enoxaparina
sódica 60 mg
Envase con 2
jeringas de 0.6
ml
 PRINCIPIO DOSIS PRESENTACIÓN TIEMPO EFECTOS INTERACCIONE CONTRAINDICA-
ACTIVO RECOMENDAD (PERIODO DE ADVERSOS S CIONES
A USO)
METAMIZOL Oral. COMPRIMIDO En caso de Reacciones de Con Contraindicado:
SÓDICO Adultos: Cada dolor hipersensibilidad: neurolépticos Hipersensibilidad al
De 500-1000 mg comprimido - Agranulocitosis puede ocasionar fármaco y a
cada 6 u 8 horas. contiene: - Leucopenia hipotermia pirazolona.
Intramuscular, Metamizol -Trombocitopenia grave. Insuficiencia
intravenosa. sódico 500 mg - Anemia renal o hepática,
Adultos: Envase con 10 Hemolítica discrasias
1g cada 6 u 8 comprimidos. sanguíneas, úlcera
horas por vía SOLUCIÓN duodenal.
intramuscular INYECTABLE Precauciones: No
profunda. Cada ampolleta administrar por
1 a 2 g cada 12 contiene: periodos largos.
horas por vía Metamizol Valoración
intravenosa sódico 1 g hematológica
Envase con 3 durante el
ampolletas con tratamiento. No se
2 ml recomienda en
niños.
CLONIXINATO Intramuscular, SOLUCIÓN En caso de - Náusea Con Contraindicaciones:
DE LISINA intravenosa. INYECTABLE dolor - Vómito antiinflamatorios Hipersensibilidad al
Adultos: Cada ampolleta - Somnolencia no esteroideos fármaco,
100 mg cada 4 a 6 contiene: -Mareo pueden lactancia, úlcera
horas, dosis Clonixinato de - Vértigo aumentar sus péptica,
máxima 200 mg lisina 100 mg efectos adversos niños menores de 12
cada 6 horas. Envase con 5 gastrointestinales. años,
ampolletas de 2 hipertensión arterial e
ml. insuficiencia renal o
hepática.
 PRINCIPIO DOSIS PRESENTACIÓN TIEMPO EFECTOS INTERACCIONE CONTRAINDICA
ACTIVO RECOMENDADA (PERIODO ADVERSOS S -CIONES
DE USO)

Inmunoglobuli Intramuscular. SOLUCIÓN De acuerdo a - Fiebre moderada, No administrar

na humana Adultos y niños: INYECTABLE evolución - Dolor local vacunas de virus Hipersensibilidad a
normal Prevención de Cadaampolleta - Anafilaxia vivos durante los los componentes
hepatitis A dosis o frasco ámpula 3 primeros de la vacuna, no
única de 0.2 a 0.5 contiene: meses después administrar por vía
ml/kg de peso Inmunoglobulina de su intravenosa.
corporal. Dosis total 5 humana normal administración,
ml. 330 mg ya que puede
Sarampión, Envase con un interferir con la
poliomielitis, frasco ámpula o respuesta
varicela y rubéola: ampolleta con 2 inmunológica.
De 0.2 a 0.4 ml/ ml.
kg de peso
corporal/día, durante
7 días.

En pacientes con
inmunodeficiencia:
30 a 50 ml/ mes.
TOBRAMICINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA. Por lo menos - Prurito O No usar
OFTÁLMICA Adultos y niños: 7 inflamación simultáneamente Hipersensibilidad
Cada ml contiene: Una a dos gotas días palpebral con otras al fármaco
Sulfato de cada 4 horas, de - Lagrimeo soluciones y los
tobramicina acuerdo a cada - ardor oftálmicas, aminoglucósidos
equivalente a 3.0 mg caso pueden
de tobramicina aumentar
ó tobramicina 3.0 mg efectos adversos

Envase con gotero

integral con 5 ó 15
Ml
 PRINCIPIO DOSIS PRESENTACIÓ TIEMPO EFECTOS INTERACCION CONTRAINDICA-
ACTIVO RECOMENDAD N (PERIODO DE ADVERSOS ES CIONES
A USO)

PREDNISONA SOLUCION Oftálmica. Por lo menos 7 Aumento de la Aumento de la

OFTÁLMICA Adultos y niños: días según presión ocular, presión ocular, Hipersensibilidad al
Cada ml contiene: Una a dos gotas evolución adelgazamient adelgazamiento fármaco
Fosfato sódico de cada 4 a 6 horas o de la córnea, de la córnea,
prednisolona favorece las favorece las
equivalente a 5 mg infecciones por infecciones por
de fosfato de virus u hongos virus u hongos
prednisolona en uso en uso
Envase con gotero prolongado prolongado
integral con 5 ml
HIDROMELOS SOLUCIÓN Oftálmica. Tiempo Visión borrosa Ninguna de
A OFTÁLMICA AL Adultos: indefinido transitoria, importancia Hipersensibilidad al
0.5% Solución al 2%: irritación leve, clínica. fármaco
Cada ml contiene: 1 a 2 gotas, que edema,
Hipromelosa 5 mg pueden repetirse hiperemia.
Envase con gotero a
integral con 15 ml juicio del
especialista y
según el caso
NITRATO DE 0.15g, 3.00g, Aplicar dos Es incompatible Hipersensibilidad a los
PLATA 6.00g veces al día con álcalis, ácidos componentes. El
Vehículo acuoso sobre las áreas halogenados y nitrato de
c.s.p. 30.00ml afectadas las sus sales, plata tiñe los tejidos de
diferentes fosfatos, taninos color
concentraciones y preparaciones negro debido al
astringentes, depósito de
Sustancias plata reducida. La
orgánicas, mayor
acetileno, parte de la tinción
aldehídos, desaparece en forma
nitrilos, amonio, gradual
Alcoholes y espontánea.
 PRINCIPIO DOSIS PRESENTACIÓN TIEMPO EFECTOS INTERACCION CONTRAINDICA-
ACTIVO RECOMENDAD (PERIODO DE ADVERSOS ES CIONES
A USO)

CLIOQUINOL Cutánea. CREMA Durante 7 dias Irritación local, Ninguna de Hipersensibilidad al

Adultos y niños: Cada g contiene: ardor, prurito, importancia fármaco.
Aplicar en capa Clioquinol 30 mg dermatitis por clínica. Niños menores de dos
delgada cada 12 a Envase con 20 g. contacto. años.
24 horas, Precauciones:
Aplicación en zonas
relativamente extensas
o erosionadas y en
mucosas, así como el
tratamiento durante
más de una
semana.

ALIBOUR Cutánea. POLVO Durante 7 días - Hipersensibilidad Ninguna de Hipersensibilidad al

Adultos y niños: Cada gramo al fármaco importancia fármaco
Aplicar fomentos contiene: - Irritación, clínica.
para descostrar, Sulfato de Cobre - Dermatitis por
cada 8 a 24 horas 177.0 mg Contacto
Sulfato de Zinc
619.5 mg
Alcanfor 26.5
mg
Envase con 12
sobres con 2.2 g