COMPLICACIONES POST CPRE

PRESENTACION CASOS CLINICOS

DR. PATRICIO PAUTE
DR. JORGE ALBAN
MD. WILLIAM M. PUENTE GALEAS
POSTGRADO CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPIA
 HISTORIA CLINICA

• Paciente femenina de 36 años de edad nacida en loja, residente en

Quito, instrucción Secundaria incompleta, religion Cristiana,
lateralidad diestra, Grupo Sanguineo ORH positivo
• Antecedentes Patologicos
• Clinicos: No refiere
• QX apendicetomía hace 8 años
 ENFERMEDAD ACTUAL

• MC paciente refiere dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad

EVA 9 de 15 días de evolución localizado en epigastrio e hipocondrio
derecho con irradiación a región dorsal, por lo que acude a centro de
salud de Chimbacalle donde administran medicación analgésica y dan
alta. Hace 7 días presente ictericia en abdomen y tórax, además de
exacerbación de dolor ya descrito. No se auto medica y acude a esta
casa de salud.
 EXAMEN FISICO
• TA 120/70 FC 80 FR 20 T. 36,4
• CONCIENTE ORIENTADA AFEBRIL
• PIEL ICTERICA
• CABEZA: OJOS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ESCLERAS
ICTERICAS
• TORAX SIMETRICO EXPANSIBILIDAD CONSERVADA NO RUIDOS
SOBREAÑADIDOS
• ABDOMEN RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES SUAVE DEPRESIBLE
DOLOROSO A LA PALPACION E HIPOCONDRIO DERECHO MURPHY
POSITIVO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• BIOMETRIA HEMATICA
• LEUCOCITOS 9000
• NEU 71%
• HB 14,7
• HCTO 54
• PLAQUETAS 178000
27 Feb 2018

• Eco
• Presencia de dilatación de vía biliar intra y extra hepática, colédoco con
diámetro anteroposterior de 7mm no se observan cálculos en su interior
• Vesícula biliar dilatada, de paredes engrosadas, regulares con múltiples
cálculos que miden de 2 a 8 mm.
• Liquido libre perivesicular
BILIRRUBINAS 01/03/2018

• TOTAL 5,50
• DIRECTA 4,84
• INDIRECTA 0,66
2 Marzo 2018

• Colangioresonancia
• Vesícula biliar distendida con múltiples litos en su interior la mayor de 5.2mm
• Pared fina y sin colecciones
• Lito milimétrico en conducto cístico
• Defecto de repleción en relación con probable coledocolitiasis en unión de
tercio medio y distal, puntiforme, pero obstructiva (colédoco distal de aprox
8mm)
5 Marzo 2018
• CPRE
• Con papilotomo sobre guía se accede incidentalmente por cuatro ocasiones al
conducto pancreático principal sin que sea posible canular el conducto biliar
principal.
• Esfinterotomia limitada desde el acceso a conducto pancreático y con una
segunda guía se intenta canulacion de la vía biliar sin conseguirlo.
• Se decide da por finalizado el procedimiento
• Se introduce prótesis de 7fr x 5cm en conducto pancreático principal como
profilaxis o atenuación de pancreatitis
7 Marzo 2018
• TAC simple y contrastada de abdomen

• Vias Biliares intrahepaticas dilatadas

• Coledoco 9mm stent en tercio distal y porcion duodenal
• Páncreas incrementado de tamaño a nivel de cola
• Edema de grasa adyacente y liquido peri pancreático que se extiende hacia el
espacio peri renal y fascia prerenal izquierda
• En la cabeza del páncreas acumulo de liquido de pequeña cantidad de
burbujas de gas el mismo que diseca al espacio pre renal anterior derecho,
hallazgos en relación con pancreatitis necrotizante
08/03/2018
• Dg Preoperatorio: coledocolitiasis con CRPE fallida + pancreatitis post
cpre+ colecistitis aguda litiasica
• Dg. PostQX: Coledocolitiasis con CPRE fallida + pancreatitis Post CPRE
+ colecistitis aguda litiasica + colangitis
• Cirugía Proyectada: colelap + exploración de Vía Biliar
• Cirugía Realizada: Colelap + exploración de la vía biliar + colocación de
drenaje
 Hallazgos:
• Adherencias Zulhke tipo IV entre ovario derecho y pared abdominal
anterior
• Masa ovárica derecha de 8x4x3
• Liquido inflamatorio en corredera parietocolica derecha y fondo de
saco de douglas 400 cc aproximadamente
• Vesícula Biliar de Paredes gruesas 12 x 4 x3 aproximadamente
multiples litos y pus en su interior
• Conducto Cistico corto y ancho
• Arteria Cistica Posterior
• Via Biliar dilatada con Microcalculos detritus y material purulento
EVOLUCION 9/03/2018

• PACIENTE HOY CRMN

• SUBJETIVO REFIERE LEVE DOLOR ABDOMINAL NO NAUSEA O VOMITO
• ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO
SE EVIDENCIA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
CRMN

• SE EVIDENCIA VIA BILIAR DILATADA Y LA PRESENCIA DE CALCULO EN

EL INTERIOR DE COLEDOCO
10 Marzo 2018

• CPRE
• Extracción endoscópica de prótesis pancreática previa
• Hepatocoledoco de 9mm con imágenes que sugieren litiasis
• Hacia tercio distal del colédoco se observa zona de transición que no llega a
ser obstructiva completamente pero que compromete 50% de luz
• Ampliación de esfinterotomia previa
• Se extraen cálculos de 4mm y barro biliar
• Se canula incidentalmente conducto pancreático principal en 2 ocasiones
11/03/2018

• Paciente evolución Favorable

• No se evidencia signos de SIRS qsofa 0
• Se Rota Antibioticoterapia Piperacilina + tazobactam 4,5 gramos
cada dia
• Se Inicia Dieta Intestinal
12/03/2018
• ECOGRAFIA
• HIGADO SIN EVIDECIA DE LESIONES FOCALES O DILATACION VIA
INTRAHEPATICA
• COLEDOCO 10MM
• PANCREAS Y RETROPERITONEO NO VALORABLE
• LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PELVICA Y CORREDERAS PARIETOCOLICAS
VOLUMEN APROX 300
12/03/2018
• Paciente persiste dolor abdominal difuso intenso eva 10 /10 a pesar
de analgesia al examen físico mucosas orales semihumedas, escleras
ictéricas, abdomen algo distendido suave depresible muy doloroso a
la palpación superficial y profunda mussy positivo
• Drenaje bilioso 300cc,
• Análisis: Paciente cuadro de pancreatitis aguda necrotizante infectada
con deterioro del estado posterior a CPRE sin descartarse perforacion
de duodeno posterior a procedimiento
• Se solicita Tomografía
14/03/2017

• Hace 24 horas paciente presento alza térmica, taquicardia y dolor

abdominal de gran intensidad, se realizo exámenes complementarios
se evidencia aire retroperitoneal a nivel del morrison por lo que se
decide suspender dieta enteral, colocaciónón de vía central para
inicio de NPT, Medico Tratante decide Suspender indicación ademas
se deja constancia que en el hospital no se cienta con oligoelementos
para preparacion por lo cual se suspende Via central.
16/03/2018 TOMOGRAFIA
• LAS VIAS BILIARES INTRA Y EXTRAHEPATIAS DE CALIBRE NORMAL SE
IDENTIFICA NEUMOBILIA EN RELACION CON ANTECEDENTE
• PANCREAS PROMINENTE A NIVEL DEL PROCESO UNCINADO EL RESTO
DEL MISMO ES DE TAMAÑO NORMAL EDEMA DE GRASA A NIVEL
ANTERIOR DE LA COLA DEL PANCREAS CON DISCRETO
ENGROSAMIENTO DE LA FASCIA LATEROCONAL PEQUEÑA BURBUJA
DE AIRE EN EL ESPACIO PRE-RENAL ANTERIOR, EL ACUMULO DE AIRE
CON RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR A DISMINUIDO
• BURBUJA DE AIRE ADYACENTE AL DUODENO SE CONSIDERA USAR
ESTUDIO CON CONTRASTE ORAL
• LIQUIDO LIBRE EN DOUGLAS POCA CANTIDAD
17 – 22 /03/2018
• Según Evoluciones se evidencia mejoria clinica en paciente con
cuantificación de drenaje tendencia a la baja
• Adecuada Tolerancia a dieta enteral 20 /03/ 2018 reunion de visita
general se presenta caso y se decide suspender indicacion de NPT e
inicial Nutrición enteral
• No nausea vomito
• Abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, no se
evidencia signos de irritación peritoneal
• Piperazilina + tazobactam 10/10
23/03/2018

Indicaciones de Alta
Omeprazol 20 miligramos cada dia
Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
Control Consulta Externa en 1 mes