Sie sind auf Seite 1von 26

LAPORAN KASUS BEDAH

FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA DEXTRA 1/3 DISTAL


Disusun Oleh :
Indah Mutiara Dewi
406171010

Pembimbing :
dr. Suryo Adji, SpB
AKBP dr. Adi Purnomo, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS BHAYANGKARA SEMARANG
PERIODE 19 MARET – 26 MEI 2018
Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Umur : 60 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Gayamsari IV, Pedurungan
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Status pernikahan : Menikah
 No. RM : 15 – 05 – xxxxxx
 Bangsal : Flamboyan
 Status Perawatan : BPJS Kelas 3
 Tanggal Masuk : 30 April 2018
 Tanggal Operasi : 2 Mei 2018
Anamnesa dan Keluhan Utama
 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien
pada tanggal 1 Mei 2018 di Bangsal Flamboyan RS
Bhayangkara Semarang.

 Nyeri pada kaki kanan


Riwayat Penyakit Sekarang
 Pada tanggal 30 April 2017 pasien di antar ke IGD RS
Bhayangkara karena tertabrak motor/mobil saat pasien
sedang menyebrang, pasien sadar penuh setelah terjatuh.
Pasien merasa nyeri di kaki sebelah kanan. Mual (-), muntah
(-), pusing (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Tekanan Darah Tinggi : Disangkal
 Riwayat Kencing Manis : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung/Paru : Disangkal
 Riwayat Alergi Obat : Disangkal
 Riwayat Keganasan : Disangkal
 Riwayat Operasi/Trauma : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Tekanan Darah Tinggi : Diakui
 Riwayat Kencing Manis : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung/Paru : Disangkal
 Riwayat Alergi Obat : Disangkal
 Riwayat Keganasan : Disangkal
 Riwayat Operasi/Trauma : Disangkal
 Riwayat Pengobatan
Belum dilakukan pengobatan

 Riwayat Kebiasaan
Pola Makan : Normal, pasien makan berat 3x sehari
Pola BAB : 1x sehari
Pola BAK : 4-6x sehari, lampias
PolaTidur : Normal, pasien tidur 6 - 8jam sehari
Pola Olahraga : Jarang berolahraga
Pola Aktivitas : Normal
Merokok : Tidak merokok
MinumAlkohol : Tidak mengkonsumsi alkohol
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 April 2018 di Bangsal
Flamboyan, RS Bhayangkara Semarang.

Pemeriksaan Umum
 Kondisi Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 80 x/min
 Frekuensi Nafas : 22 x/min
 Suhu : 36,8 C
 Data Antopometri : tidak dilakukan
 Status Gizi : tidak dilakukan
Status Generalis
 Kepala :
Bentuk normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah
dicabut, tidak mudah patah, kulit kepala normal.

 Mata :
Palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak
hiperemis/ edema/ cekung. Konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-). Pupil bulat , isokor, berdiameter 3 mm. Reflek
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
 Telinga :
Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak ada abses pre/ retroauricula, nyeri
tekan tragus (-/-), nyeri tarik auricular (-/-), KGB pre/
retroauriculatidakmembesar, serumen (+/+), sekret (-/-), liang telinga
dextra et sinistra lapang.

 Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak
hiperemis.

 Mulut :
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.

 Leher :
Trakea ditengah, Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB
Submandbula dan Servikal tidak teraba membesar.
 Thoraks :
 Paru
 Inspeksi :Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
tidak tampak retraksi dinding dada.
 Palpasi :Krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : Suara nafasVesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : Pulsasi ictus cordisteraba di Intercostal Space (ICS) V Midclavicular
Line (MCL) sinistra.
 Perkusi : Redup
Batas jantung kanan: ICS V Parasternal Line Dextra.
Batas jantung atas : ICS III Parasternal Line Sinistra.
Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra.
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur (-).
 Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak rata, warna kulit putih, tidak
terdapat kelainan kulit.
 Auskultasi : Bising usus normal.
 Perkusi : Timpani di semua kuadran.
 Palpasi : Normal, defans muscular (-), nyeritekan (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar.
 Anus dan genitalia :
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas :
Akral teraba hangat, tidak terdapat edema dan sianosis pada kedua
ekstremitas, capillary Refill Time (CTR) <2 detik.

 Kulit :
Tidak terlihat lesi/ luka pada kulit, turgor kulit baik.

 KGB :
KGB submandibular, servikal, aksila, supraklavikula, infra klavikula tidak
teraba membesar

 Pemeriksaan Saraf :
Tidak dilakukan
Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
Look : edema (+), vulnus laceratum (+), deformitas (+) (tampak
angulasi)
Feel : nyeri tekan (+), NVD : sensibilitas baik, pulsasi arteri
dorsalis pedis teraba, CRT < 2 detik
Move : Gerakan aktif dan pasif sendi lutut sulit dievaluasi karena
nyeri. Gerakan aktif dan pasif sendi ankle sulit dievaluasi karena
nyeri.
Nama Pemeriksaan Hasil Nama Pemeriksaan Hasil
Hematologi Kimia Klinik
Hematokrit 40.3 Gula Darah Sewaktu 113
MCV 95.3
MCH 31.2
MCHC 32.8
RDW 13.6
MPV 8.7
PDW 10.9
Waktu Perdarahan 2’ 05’’
Waktu Pembekuan 8’ 10’’
Hemoglobin 13.2
Eritrosit 4.23
Trombosit 260.000
Leukosit 16.900
 Foto rontgen
 Diagnosis Kerja :
Fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal

 Rencana Terapi
Pre-operatif
 Inform Consent Operasi
 PemeriksaanTTV
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pre-Op Injeksi Cefotaxim 2 x 1gr
 Ketorolac 3 x 30mg
 Infus RL 20tpm
 Puasa> 8 jam
Operatif
 ORIF (Open Reduction with Internal Fixation
Post Operatif
 Infus RL 20tpm
 Injeksi Cefotaxim 2 x 1g
 Injeksi ketorolac 3 x 30mg
Rencana Monitoring
 Keadaan Umum
 Tanda-tanda Vital
 Skala Nyeri

Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
diderita oleh pasien
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan operasi
yang akan dilakukan terhadap pasien
 Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan yang dapat terjadi setelah
operasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk control dan rawat luka
setelah operasi
LaporanOperasi
 Tanggal, jam operasi : 2 Mei 2018 jam 13.15 – 14.15 WIB
 Nama dokter bedah : dr. SuryoAdji, Sp.B
 Nama dokter anestesi : dr. Dodi, Sp. An
 Jenis anestesi : Regional Anestesi
 Diagnosa prabedah : Fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal
 Diagnosa pascabedah : Fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal

Uraianpembedahan
 Informed consent
 Pasien dalam anestesi umum dalam posisi terlentang
 Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sekitar yang ingin dilakukan tindakan
 Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
 Insisi kulit pada massa, ,massa kenyal kekuningan, evakuasi massa
 Dilakukan insisi
 Dilakukan reposisi dan fiksasi
 Pemasangan Plat dan Screw
 Jahit luka operasi
 Operasi selesai
Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungsionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

Komplikasi
 Setelah operasi
 Nyeri luka operasi
 Perdarahan
 Infeksi luka operasi
Resume
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 60 tahun, datang
diantar ke IGD RS Bhayangkara setelah tertabrak saat pasien sedang
menyebrang dan pasien merasa nyeri pada kaki kanan.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak baik
composmentis, tekanan darah normal. Regio Cruris dextra:
Look : edema (+), vulnus laceratum (+), deformitas (+) (tampak
angulasi)
Feel : nyeri tekan (+), NVD : sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis
pedis teraba, CRT < 2 detik
Move : Gerakan aktif dan pasif sendi lutut sulit dievaluasi karena nyeri.
Gerakan aktif dan pasif sendi ankle sulit dievaluasi karena nyeri.

Hasil pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis


TERIMA KASIH