TRASTORNOS SEXUALES

CAPITULO 12
 I INTRODUCCION

• Área en la que resulta especialmente difícil establecer los límites entre lo

normal / anormal

• En buena medida determinados por el contexto socio-cultural.

– Mitos, tabúes y leyendas

• No parecía ético ni elegante investigar sobre esto.

– MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos serios,
• Describiendo los aspectos psicológicos / fisiológicos de esta conducta.

• Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a:

– La “alteración de la propia respuesta sexual”
– Los relacionados con la “identidad sexual”.
 I INTRODUCCION

• Pero en los últimos 30 años fuerte cambio respecto a la sexualidad:

– Aceptación de la conducta sexual en la mujer

– Interés y liberalización del sexo

– Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias

– Acceso a material informativo

– Interés científico.

– La definición predominante de trastorno sexual:

• “ la experiencia subjetiva de malestar”
 CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
• Sexo genético:

– Óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y

– No obstante, gónadas o glándulas sexuales indiferenciadas hasta la 6ª

semana.

– La acción del “antígeno H-Y” en presencia del cromosoma Y, actúa sobre las
gónadas, haciendo que se conviertan en testículos.
– Si los cromosomas son XX o no actúa el antígeno ovarios.

– Posteriormente es el andrógeno fetal (hormona de los test) el que regula la

diferenciación sexual:
• Si está presente se diferencian y forman los genitales internos masculinos
(conductos deferentes de los test, vesícula seminal, conductos eyaculatorios…) y
también actúan a nivel cerebral, hipotálamo y otros (diferenciación cerebral)
• Si no está presente, se forman los femeninos (trompas, útero, vagina).
 CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL

• Tras el parto, son los factores ambientales los predominantes en la

diferenciación sexual:

• Hacia los 2- 4 años se desarrolla la “identidad de género”:

– Muy resistente.
– Regulará toda la conducta del niño y posteriormente del adulto.
– Pero depende en buena medida de un alto grado de incertidumbre:
• Si es equívoca la reasignación no se hará hasta los 14 años.

• Proceso que se acentúa durante la adolescencia.

• Importancia de las primeras experiencias sexuales en las “preferencias

sexuales”.
– Mediante un proceso de condicionamiento clásico.
 EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL
• Las personas interpretan de forma muy diferente las respuestas
sexuales

• Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la excitación

es idéntica

• Etapas del ciclo de respuesta sexual

 ETAPAS DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (tabla 12.2)
de MASTERS y JOHNSON (1966).

• Consideraciones previas:
– División algo artificial. Para facilitar la comprensión del proceso.
– En algunos casos, incluso en la misma persona, puede haber cambios en el esquema general
– Se ha centrado más en los cambios fisiológicos. Dificultad de obtener información de los aspectos
psicológicos.

1. Fase de deseo (no en Masters y Johnson).

– Se ve necesaria a nivel clínico (ausencia de deseo sexual, DSI)

2. Fase de excitación

3. Fase de meseta o mantenimiento

4. Fase orgásmica:
– Descarga explosiva de tensión neuro-muscular.
– El momento más placentero.
– Menos frecuente en las mujeres

5. Fase de resolución

6. Periodo refractario
– Solo en el hombre.
 EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL
( DIFERENCIAS HOMBRE / MUJER)

• Las reacciones fisiológicas pueden ser diferentes (Tabla 12.3)

• La forma de desarrollo de las fases presenta diferencias

– No hay periodo refractario en la mujer

• El patrón “fases” en la mujer puede ser diferente:

– Patrón 1: mujer con orgasmo múltiple

• Pasa de orgamos a meseta

– Patrón 2: excitación-meseta, sin llegar al orgasmo

– Patrón 3: progreso discontinuo de excitación a meseta

• Alcanzada la fase de meseta, llega rápido al orgasmo y a la resolución o
bajada; para después reiniciar todo el ciclo.
 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

• 4 Grandes grupos (tabla 12.4):

1. Parafilias o desviaciones sexuales

2. Disfunciones sexuales
3. Trastornos de identidad sexual
4. Trastorno sexual no especificado
 TRASTORNO IDENTIDAD SEXUAL:

• Disociación entre sexo anatómico y la identidad sexual.

• DSM IV-TR, 2 tipos:

1. T. identidad sexual en los niños
2. T. de identidad sexual en adolescentes / adultos
 Parafilias:
• Definición:
– Intensas y repetidas fantasías sexuales,
– impulsos o conductas sexuales que generalmente implican
– objetos no humanos,
– sufrimiento o humillación propia o del compañero,
– o niños o personas que no consienten,
– durante al menos 6 meses (exhibicionismo, fetichismo…)
 Disfunciones sexuales:

• alteraciones en cualquiera de las fases de la R. sexual.

• DSMIV-TR:
- T. deseo: T. deseo hipo-activo y aversión del sexo,
- T. excitación sexual: TES en M y H (impotencia en hombre),
- T. del orgasmo: Disfunción orgásmica en H y M, eyaculación precoz;
- T. por dolor: Dispareunia y vaginismo
- T. sexual debido a enfermedad médica
 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

• Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV:

• La CIE-10 los incluye en los “Trastornos de Personalidad y del

comportamiento del adulto”, con 3 grupos:
• T. de Identidad Sexual (TIS) ,
• T. de Inclinación Sexual (parafilias)
• T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva categoría)

• La CIE-10 incluye en los “T: del comportamiento asociados a

disfunciones fisiológicas..”
• Las disfunciones Sexuales
 Evolución de la homosexualidad:

• Aparece como trastorno en el DSM-II (1968)

• Como “homosexualidad hegodistónica” en el DSM-III (1980)

• Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988).

– Se incluye en los ejemplos de “T sexual no-especificado” cuando el malestar
es notablemente persistente acerca de esa orientación sexual

• Se mantiene así en el DSM-IV-TR.

 La violación:

• No aparece como trastorno, por dos razones:

– Por no ser una parafilia

– Por razones sociales

• Se le considera como delito
 DISFUNCIONES SEXUALES

• Definición:
– Trastornos en los que los problemas psico-fisiológicos dificultan la
participación o la satisfacción en las actividades sexuales
 DISFUNCIONES SEXUALES:
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación:

– Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970)
– KAPLAN (79) en función de la fase
– Clasificaciones actuales: multiaxiales
– LABRADOR propone una visión integradora (tabla 12.5).

• DSM-IV-TR con una serie de especificaciones:

– Si es psicógena, eje I
– psicógena y biológica, situar en los ejes I y eje III
– origen sólo biológico, eje III

– Primaria / Adquirida

– Generalizada / Situacional

• Además DSM-IV-TR indica que ha de ser recurrente y persistente, no temporal

• Se enfatiza la “inhibición sexual” como trastorno, mientras que antes solo el

exceso
DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA

1. Trastornos del Deseo Sexual

1. Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo
2. Trastorno por aversión al sexo
 1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)

• Apatía sexual. Personas que no tiene apetito sexual.

• Categoría problemática; difícil de establecer criterio de “normalidad”:

– ¿Con qué frecuencia se debe experimentar deseo sexual?

• Son sus parejas quienes se sienten insatisfechas (apatía en T. frontales).

• El desinterés puede incluir toda conducta sexual (además de coito):

masturbación, falta de fantasías…

• Más frecuente en mujeres que demandan consulta.

• El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y sida)

• Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia.

 1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)

• Distinguir entre:

– DIS General / DIS Selectivo (restringido a una persona).

– Primario (de siempre) / Secundario (antes había interés)

– DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para

mantener la pareja)

– DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones de su pareja

 1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO

• Reacciones del DIS

– Como un rechazo personal por parte da la pareja (más en hombres)
– Como algo normal en la mujer (cultural)

• Causas del DIS

– Causas orgánicas
– Causas psicológicas o psicosociales:
• Estados depresivos,
• Bajo nivel de autoestima,
• Imagen corporal,
• Ansiedad y miedo a las relaciones sexuales,
• Pérdida intimidad,
• Vergüenza,
• Embarazo,
• De carácter aversivo,
• Impotencia,
• Aburrimiento sexual (“comentar el efecto Cusing”).
 2. EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO

• la persona evita de manera activa todo contacto genital:

– Fobia al sexo (más en mujeres).

• Causas:
– Actitudes negativas (educativas)
– Experiencias previas de violencia
– Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada
DISFUNCIONES SEXUALES : DESCRIPCION CLINICA

2. Trastornos de la excitación sexual:

1. trastorno de la erección en el hombre (impotencia)
2. Trastorno de la excitación sexual en la mujer
 LA IMPOTENCIA

• Es el problema más común en el hombre que busca consulta

– (7-10%). Aumenta con la edad.

• Ha de darse al menos en el 25% de los intentos.

– La presencia esporádica es la “norma”

• Variedad de manifestaciones:
– Impotencia primaria / secundaria (más frecuente)
– Impotencia situacional (primera relación) / general
– Impotencia parcial (más frecuente) / total
 LA IMPOTENCIA.
Causas:

• Causas orgánicas (10%):

– déficits hormonales, vascular, neurológica, lesiones pene, próstata, secundaria a
enfermedades, secundaria a tratamientos farmacológicos (antidepresivos, IMAO,
antipsicóticos, alcohol, otros)

• Causas psicológicas (90%):

– Ansiedad y preocupación obsesiva

• Especie de espiral: falta de erección-preocupación / expectante-ansiedad-respuesta
del SNAS-bloqueo de la respuesta de erección-incremento de la ansiedad-aversión-
DIS.

– Inadecuada educación sexual: culpa / pecado

– Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetración

 LA IMPOTENCIA

• Consecuencias:

– En la propia valoración que el hombre hace de sí mismo:

• Frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas

– En la estabilidad de la pareja:
• Dudas, tensiones, reproches
DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCIÓN CLINICA

3. Trastornos del orgasmo:

1. Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F)
2. Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M)
3. Eyaculación precoz.
 LA ANORGASMIA

• Definición:
– “ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal y una
actividad sexual adecuada “ (tanto en hombre como en mujer).

• Frecuente en las mujeres (antes “frigidez” que incluía el DIS)

• Menos frecuente en los hombres (si la eyaculación precoz).

• Es necesario delimitar previamente el término orgasmo:

– los orgasmos no-coitales y coitales son psicológicamente similares.

• Se considera que padecen anorgasmia:

– aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos tan baja (pocos o ninguno) que
constituye una fuente de malestar e insatisfacción.
 LA ANORGASMIA.
Causas:

• Causas orgánicas (menos relevantes):

– enfermedades crónicas,
– trastornos neurológicos,
– déficits hormonales (menopausia),
– lesiones,
– infecciones,
– fármacos,
– sustancias (alcohol)

• Factores psicológicos ( especial relevancia):

– Inadecuada educación sexual,
– Puritanismo,
– Primeras experiencias traumáticas,
– Aspectos culturales,
– Miedo a perder el control,
– Estimulación inadecuada
• “no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con escasa habilidad”.
 LA EYACULACIÓN PRECOZ

• Es el trastorno más frecuente en el hombre (30%)

• Dificultad para una definición precisa. Muy influida por el juicio de la pareja:
– “Aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo
suficiente para que su pareja alcance el clímax en un un 50% de sus relaciones sexuales”
(Masters y Johnson).

• DSM-IV-TR da peso a las preferencias o deseos del sujeto

• Efectos:
– muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja

• Causas:
– Causas orgánicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis múltiple,..
– Causas psicológicas (más frecuentes): conducta aprendida
DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA

4. Trastorno por dolor

 DISPAREUNIA

• Dolor genital (H y M)
– Antes, durante o tras la relación sexual.
– Más frecuente en mujeres.

• En hombres:
– Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones
– Por espasmos en los músculos perineales
– Por DIU
– Experiencias anteriores traumáticas
– Miedo a la penetración.
 DISPAREUNIA
En mujeres:
• Más frecuente (1-2%)

• Asociada con frecuencia a vaginismo.

• Sensación de quemazón cortante en la parte interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen

• Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del “coito doloroso” en la mujer. La mayoría

alguna vez.

• Causas orgánicas:
– Deformaciones, infecciones, escasa lubricación, higiene íntima que provoque irritación,
diafragmas-preservativos.

• Causas psicológicas:
– Menos importantes
– Educación sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumáticas, insuficiencia
excitación.
 VAGINISMO
• Trastorno femenino por la aparición de espasmos en la musculatura del tercio externo de la
vagina que interfiere en el coito.

• Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal.

• Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo.

• Impide la realización del coito (2-4%)

• Causas:
– Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el coito
• Una vez “condicionado” puede persistir aunque haya desaparecido la causa

– Educación, violación, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc
 DISFUNCIONES SEXUALES

• EPIDEMIOLOGIA
• ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicológicas)
• PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
– (tabla 13: técnicas más frecuentemente utilizadas en el
tratamiento de las disfunciones sexuales)
 PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES

• CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL

– Trastornos de la inclinación sexual, en su comportamiento o en los

estímulos que necesita para la excitación

– ¿Qué es normal?.
• Problemas históricos y trans-culturales:

– Depende del grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona

• Si representa una agresión o peligro para
– La persona
– O la “otra persona”
 PARAFILIAS
CLASIFICACION DEL DSM-IV-TR. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo / sadismo /

fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia, necrofilia,..)

• Sintomatología esencial:
– Presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que suponen:
• Objetos no humanos
• Sufrimiento o humillación propia o del otro
• Niños o personas que no consienten

– Le tienen que causar molestias marcadas

– Con distintos grados de afectación: siempre / episódica; leve / moderada / grave

• Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías

sexualmente ligadas a la parafilia.

• El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente

perturbado por ellas.
 PARAFILIAS. DESCRIPICION CLINICA

1. Exhibicionismo.

2. Voyeurismo

3. Frotteurismo

4. Fetichismo y transvestismo fetichista

5. Paidofilia
– (Tabla 12.14: comparación entre la paidofilia heterosexual y homosexual):
– Fantasías y conductas que implican actividad sexual entre niño y adulto.
– El mayor al menos 16 años y al menos 5 años mayor que el niño

6. Sadismo y masoquismo

7. Otras parafilias y ofensas sexuales

 PARAFILIAS

EPIDEMIOLOGIA
• Se desconoce

ETIOLOGIA
• En general, se sabe poco

CAUSAS

• Causas biológicas:
– Presencia de niveles anormales de andrógenos;
– Una alteración del lóbulo temporal;
– Una alteración del lóbulo frontal

• Causas psicológicas
– Condicionamiento clásico, aprendizaje
– Carácter adictivo
– Trastornos del cortejo
– Imitación de modelos
– Déficit de habilidades

PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO

 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO

• Los menos frecuentes y los menos estudiados

• Incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad de género

• Han sido objeto de una gran atención en los medios

– Por la controversia sobre los tratamientos quirúrgicos de cambio de sexo.
 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV

• Trastornos de la identidad sexual en la niñez

– Malestar con el sexo anatómico y deseo de pertenecer al otro sexo

• Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos:

– Sentimiento de inadecuación con el propio sexo que va acompañado de
preocupación por deshacerse de los caracteres sexuales.

– Suele llevar unido cambios de ropa para adoptar papel del otro sexo:
• Transvestismo transexual

• Trastorno de la identidad sexual no especificado

• DSM-IV:
– Exige especificar la orientación sexual del individuo, pero conviene no herir
sensibilidades:
• Ej: cuerpo de mujer, se siente hombre y le gustan las mujeres. No es homosexual
 T. de identidad de género en la infancia:

• Niños bastante femeninos,

• Niñas bastante masculinas,

• Aversión por ropas del propio sexo,

• Se identifican con modelos de rol del sexo contrario,

• Pueden llegar a manifestar rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales:

– niño desagrado hacia pene, niña deseo de tenerlo

• La categorización determinada por juicios sociales. Más aceptada en niñas

• Poco común
 Transexualismo:

• No aparece en DSMIV

• Les lleva con frecuencia a buscar tratamientos hormonales o cirugía de cambio de

sexo

• La mayoría tiene atracción hacia miembros de su propio sexo

• Trastornos psiquiátricos concomitantes frecuentes

• Aspecto clave, su diferenciación de otras conductas sexuales, en especial

transvestismo:
– Hay diferentes tipos de transvestismo:
• uno es el transvestismo transexual, usa el atuendo del sexo opuesto como forma de expresar
su deseo de cambiar de apariencia